Газета «Новости медицины и фармации» 5-6(272-273) 2009

Год назад Украинская ассоциация остеопороза, Украинская ассоциация менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы (президент — заслуженный деятель науки и техники Украины, д.м.н., профессор В.В. Поворознюк), а также Ивано-Франковский государственный медицинский университет (ректор — академик АМН Украины, профессор Е.М. Нейко) провели первую в Украине международную школу-семинар «Костно-мышечная система и возраст». Данное мероприятие получило много положительных откликов и от слушателей школы, и от лекторов, а организаторы выразили надежду, что подобные школы удастся проводить и в будущем. К счастью, планы удалось воплотить в жизнь. 18–22 февраля ревматологи, травматологи, неврологи и врачи других специальностей, занимающиеся проблемой остеопороза, имели возможность посетить II Международную школу-семинар, которая уже традиционно состоялась в г. Яремче. Генеральными спонсорами данного мероприятия выступили фармацевтические компании Bayer, Dr. Reddy''s, Richter Gedeon, Novartis, Servier, Polpharma. В этом году в работе школы-семинара приняли участие 90 человек, что почти в два раза больше, чем в прошлом. Лекторами были ведущие зарубежные и украинские ученые — профессор Я. Деквейкер (Бельгия), профессор В. Алякна (Литва), профессор Я. Бадурский (Польша), профессор Л.И. Беневоленская (Россия), профессор Э.В. Руденко (Беларусь), профессор Л. Ходинка (Венгрия), профессор А.Ш. Сейсенбаев (Казахстан), профессор В.В. Поворознюк (г. Киев, Украина), профессор О.П. Борткевич (г. Киев, Украина), профессор Н.В. Дедух (г. Харьков, Украина), профессор Л.П. Мартынюк (г. Тернополь, Украина).

На заседании по случаю открытия школы-семинара был показан видеофильм о работе I Международной школы-семинара, затем с приветственным словом выступили лекторы и организаторы школы. От имени ректората Ивано-Франковского государственного медицинского университета выступил проректор по научной работе, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1, д.м.н., профессор Н.Н. Середюк. Он поприветствовал участников мероприятия, пожелал плодотворной работы, выразил надежду, что нынешняя школа-семинар будет не менее насыщенной и интересной, чем в прошлом году. Профессор Н.Н. Середюк познакомил присутствующих с историей Ивано-Франковского государственного медицинского университета, рассказал о научной базе вуза.

Научную программу открыл организатор и ведущий лектор школы профессор В.В. Поворознюк. Он напомнил о том, что в настоящее время проходит Всемирная декада заболеваний костно-мышечной системы. Выбор заболеваний, которым должно уделяться пристальное внимание в рамках декады, проводился с учетом их медико-социального значения и связанных с ними экономических затрат общества. Такими заболеваниями являются остеопороз, остеоартроз, боль в спине, ревматоидный артрит, травматические повреждения костей и суставов. Профессор В.В. Поворознюк отметил, что, по данным мировой литературы, с каждым годом возрастает частота остеопороза и его осложнений. По предварительным оценкам, через 60 лет количество остеопоротических переломов бедренной кости увеличится с 1,6 до 6 млн. У 40 % женщин в течение жизни имеет место один или больше остеопоротических переломов. Это говорит о том, что проблема остеопороза не теряет своей актуальности и к ее решению необходимо привлекать как можно больше врачей разных специальностей, а также средний медицинский персонал и самих пациентов.

Профессор В.В. Поворознюк остановился на проблеме остеопороза у мужчин, к факторам риска которого помимо наследственности, возраста старше 65 лет, низкого индекса массы тела, курения, злоупотребления алкоголем, недостатка употребления кальция и витамина D, системного приема глококортикоидов относится гипогонадизм. Согласно современным представлениям, выделяют частичную андрогенную недостаточность у мужчин пожилого возраста, или поздний гипогонадизм, одним из проявлений которого является снижение минеральной плотности костной ткани. Остеопороз у мужчин встречается в 2 раза реже, чем у женщин. Для диагностики остеопороза у мужчин в возрасте старше 50 лет ВОЗ разрешено применять критерии диагностики этого заболевания, как у женщин, в то время как у мужчин младше 50 лет для диагностики можно использовать только критерий Z (показывает, на сколько сигмальных отклонений МПКТ у обследуемого больше или меньше по сравнению с этим показателем у пациента такого же возраста). Об остеопорозе можно говорить, если этот показатель меньше 2 сигмальных отклонений. Что касается лечения остеопороза у мужчин, активно используется заместительная гормональная терапия — тестостерон и др.

Одним из наиболее неординарных, вызвавших огромный интерес у слушателей, был доклад профессора Я. Деквейкера «Художники раскрывают клиническую картину — палеопатология ревматических заболеваний». Как большой ценитель искусства и высококвалифицированный врач, профессор Я. Деквейкер представил «клинический разбор» персонажей знаменитых картин Боттичелли, Караваджо, Да Винчи и других художников прошлых веков. Например, у знаменитой красавицы Джоконды профессор обратил внимание на атероматозную бляшку у внутреннего угла левого глаза, а также на «отечность» правой кисти, что, вероятно, могло быть результатом локализованной в этой области липомы. Исходя из этого, Я. Деквейкер сделал вывод, что у Моны Лизы была гиперлипидемия. У персонажей других знаменитых картин при внимательном рассмотрении выявляются признаки ревматоидного артрита, системной красной волчанки, болезни Бехтерева, болезни Педжета, myasthenia gravis.

Заведующая отделом метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза Минздрава и соцразвития РФ НИИ ревматологии РАМН, президент Российской Ассоциации остеопороза профессор Л.И. Беневоленская рассказала о распространенности остеопороза в России. Она отметила, что с момента начала проведения государственной регистрации остеопороза в России (1999 год) общее число зарегистрированных случаев этого заболевания увеличилось втрое. Частота остеопороза в РФ составляет в среднем около 30 % у женщин и около 22–24 % у мужчин. Профессор Л.И. Беневоленская остановилась на вопросе наследуемости ревматических заболеваний, отметив, что для ревматизма этот показатель составляет 60–100 %, для ревматоидного артрита — 67 %, узелковой формы остеоартроза — 74–90 %. По данным исследований, имеет место фактор наследственности уровня минеральной плотности костной ткани, он достаточно высок — 68–84 % по данным близнецовых исследований и 37–56 % в семейных исследованиях. В настоящее время идентифицированы гены чувствительности к остеопорозу: ген рецептора витамина D, ген эстрогенового рецептора альфа, ген альфа-1 цепи коллагена 1-го типа. Согласно последним исследованиям в области генетики костеобразования, установлены белки wnt/ β-catenin сигнального пути, ответственного за пролиферацию и дифференциацию клеток костной ткани. Это открывает новые перспективы в диагностике и лечении патологии костно-мышечной системы.

О том, как решаются вопросы, касающиеся диагностики и лечения остеопороза в Республике Беларусь, рассказала руководитель Белорусского общественного объединения медицинских работников «Победим остеопороз вместе» профессор Э.В. Руденко. Для исключения или подтверждения наличия остеопороза обследование больного осуществляется в четыре этапа — скрининговый отбор пациентов для проведения денситометрии по результатам теста IOF; клиническая диагностика с проведением денситометрии, рентгенографии и лабораторных тестов; целенаправленное исследование характера ремоделирования кости и оценка вероятного риска переломов с целью определения показаний для назначения медикаментозной терапии; дифференциальная диагностика, исключение вторичного остеопороза. Согласно данным статистики, в Республике Беларусь остеопороз может быть выявлен у каждого 8-го мужчины старше 60 лет и у каждой 5-й женщины старше 55 лет.

Доклад президента Ассоциации ревматологов Центральной Азии и Казахстана профессора А.Ш. Сейсенбаева был посвящен рентгеноморфометрическому методу диагностики остеопороза позвоночника. Это единственный метод, позволяющий оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани. Была представлена серия рентгенограмм позвоночника пациентов с остеопорозом. Докладчик акцентировал внимание на диагностике остеопоротических переломов позвонков, отметив, что для таких случаев характерны медленно прогрессирующие деформации тел позвонков на протяжении длительного периода времени. Все случаи выявленных остеопоротических переломов требуют дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися сходными деформационными изменениями — остеомаляцией, деформирующим спондилезом, остеохондрозом, болезнью Шейермана — Мау, спондилитами, вторичными опухолями скелета, последствиями травм позвоночника. При остеопорозе, как правило, перелом тела позвонка сопровождается аналогичными, но менее выраженными изменениями соседних позвонков — деформациями. Измененные позвонки часто чередуются с малоизмененными или неизмененными (симптом «клавиш») или располагаются среди тел позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краев (симптом «выравнивания»). Таким образом, несмотря на значительный прогресс в диагностике остеопороза благодаря новым методам, рентгенологический метод оценки МПКТ не утратил своего значения.

Ряд докладов был посвящен лечению и профилактике остеопороза. Рассматривался вопрос применения бисфосфонатов, стронция ранелата, много внимания уделялось базисной терапии остеопороза — препаратам кальция в сочетании с витамином D. Отдельной темой для обсуждения был постменопаузальный остеопороз. Актуальность данной проблемы подчеркивается тем, что треть жизни женщины приходится на период постменопаузы. На сегодняшний день из 26,7 млн украинских женщин 8,5 млн составляют женщины в пери- и постменопаузальном периоде. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46 % женщин на Земле будут старше 45 лет, то есть в группе риска развития постменопаузального остеопороза.

Д.м.н. Н.В. Григорьева представила основные направления в профилактике и лечении этого заболевания у женщин в постменопаузальном периоде — применение заместительной гормональной терапии, фитоэстрогенов, селективных модуляторов эстрогенных рецепторов и др. Н.В. Григорьева отметила, что вопросы, касающиеся безопасности назначения заместительной гормональной терапии длительными курсами, сегодня снова широко обсуждаются после результатов, полученных в исследовании WHI (Women''s Health Initiative), которое выявило увеличение частоты случаев рака молочной железы и сердечно-сосудистых событий, хотя и доказало несомненную пользу ЗГТ в профилактике переломов шейки бедренной кости. В связи с этим были пересмотрены основные принципы ЗГТ и определены четкие показания для ее назначения. Рекомендуется применение препаратов, содержащих натуральные эстрогены в минимально эффективной дозе, обязательное применение прогестинов при интактном эндометрии. Терапию необходимо назначать короткими курсами и как можно раньше при определении показаний. Важен и дифференцированный подход к выбору ЗГТ с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Основными показаниями для назначения заместительной гормональной терапии являются первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского — Кюстнера), искусственная менопауза, ранняя или преждевременная менопауза, эстрогендефицитные состояния в репродуктивном периоде. При решении вопроса о назначении ЗГТ врач должен учитывать следующие факторы: наличие строгих показаний для данного вида терапии; препарат и его доза должны быть подобраны индивидуально; в старшей возрастной группе желательно применение низких доз препаратов с ежегодной оценкой их эффективности. Необходимо помнить, что нет препарата, который в одинаковой степени был бы эффективен и безопасен у всех пациенток, в связи с чем необходимо проводить динамическую оценку показателя польза/риск ЗГТ. Другим классом препаратов для лечения постменопаузального остеопороза являются селективные модуляторы эстрогенной рецепции (SERM). Они не увеличивают риск развития рака эндометрия и снижают риск развития рака молочной железы. Большие надежды в лечении постменопаузального остеопороза возлагались на группу селективных регуляторов эстрогенной активности (STEAR). Исследования тиболона установили его положительное влияние на минеральную плотность костной ткани и снижение риска вертебральных и невертебральных переломов. Однако в крупномасштабных исследованиях (OPAL, LIFT, LIBERATE) было показано увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии и ОНМК. Поэтому в настоящее время отдается приоритет назначению фитоэстрогенов, которые не обладают вышеперечисленными побочными эффектами. Большое значение среди фитоэстрогенов уделяют изофлавоноидам. В заключение Н.В. Григорьева отметила, что, несмотря на назначение патогенетической терапии при остеопорозе, важным является достаточное поступление в организм кальция и витамина D, без чего монотерапия сильными антирезорбентами не будет давать должного положительного эффекта.

Обсуждение роли препаратов кальция и витамина D в профилактике постменопаузального остеопороза продолжилось на заседании круглого стола. Председатель профессор В.В. Поворознюк напомнил о важности поступления кальция в организм, особенно в периоды формирования и повышенной потери костной массы, а также отметил, что у жителей Украины средний уровень потребления кальция составляет 400 мг/сутки, а 47 % женщин в постменопаузальном периоде употребляют менее 400 мг кальция в сутки, то есть у них имеет место отрицательный кальциевый баланс. Профессор В.В. Поворознюк сообщил, что недавно завершилось международное мультицентровое исследование эффективности препарата Кальцемин Адванс в профилактике постменопаузального остеопороза, проводившееся на базе Института геронтологии АМН Украины (научный руководитель исследования профессор В.В. Поворознюк) и Центра профилактики остеопороза Института ревматологии РАМН (научный руководитель профессор Л.И. Беневоленская). В исследовании принимали участие женщины в возрасте 46–65 лет (длительность постменопаузы более 2 лет), которые методом простой рандомизации были распределены на две группы, сопоставимые по возрасту и показателям МПКТ поясничного отдела позвоночника и/или шейки бедренной кости (от –1,5 до –2,5SD по критерию Т). Пациентки основной группы получали Кальцемин Адванс по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении года, пациентки контрольной группы не получали препараты, оказывающие влияние на метаболизм костной ткани. Оценивалась динамика МПКТ, выраженности вертебрального болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника по ВАШ, качества жизни пациентов (с помощью опросника EQ-5D, шкалы состояния здоровья, физической активности, ограничения подвижности), показателей маркеров костного ремоделирования. С помощью рентгеноморфометрического анализа оценивали, влияет ли Кальцемин Адванс на предупреждение новых деформаций тел позвонков. В результате исследования установлено положительное влияние препарата Кальцемин Адванс на МПКТ: достоверное увеличение по сравнению с контрольной группой МПКТ поясничного отдела позвоночника, бедренной кости через 6 и 12 месяцев приема препарата, стабилизация процессов потери костной ткани в других исследуемых участках. Отмечалось достоверное уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника через 6 и 12 месяцев в группе пациенток, принимавших Кальцемин Адванс. Также в этой группе установлено достоверное улучшение качества жизни, состояния здоровья, повышение физической активности, по сравнению с контрольной группой. Подтверждена безопасность и хорошая переносимость препарата.

О результатах, полученных российской группой исследователей, рассказала к.м.н. О.А. Никитинская. В группе женщин, принимавших Кальцемин Адванс, отмечалась стабилизация МПКТ во всех оцениваемых зонах скелета, в то время как в группе контроля отмечалось достоверное снижение МПКТ, особенно выраженное в поясничном отделе позвоночника и бедренной кости. Интенсивность болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника у пациенток основной группы достоверно уменьшилась через 3 и 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем и показателями контрольной группы. Динамика биохимических маркеров метаболизма костной ткани в обеих группах существенно не отличалась: наблюдалось клинически незначимое снижение уровня остеокальцина, достоверное снижение активности костной щелочной фосфатазы и достоверное повышение концентрации С-телопептида коллагена I типа (маркера костной резорбции) в крови, при этом в основной группе снижение активности костной щелочной фосфатазы через 12 мес. было достоверно менее выраженным по сравнению с показателями в контрольной группе. Уровень С-телопептида в сыворотке крови через 12 мес. у пациенток, получавших Кальцемин Адванс, был достоверно выше по сравнению с соответствующим показателем у пациенток контрольной группы, что свидетельствовало об антирезорбтивном действии препарата. Было выявлено, что длительное применение препарата (на протяжении года) не вызывает гиперкальциемии и повышения экскреции кальция с мочой. Таким образом, Кальцемин Адванс может рекомендоваться для профилактики постменопаузального остеопороза.

Подводя итоги заседания круглого стола, профессор В.В. Поворознюк еще раз акцентировал внимание на том, что препараты кальция и витамина D должны быть обязательным компонентом любой схемы лечения остеопороза (уровень доказательности А), так как такая комбинация достоверно снижает риск возникновения остеопоротических переломов; а согласно международным рекомендациям суточная доза кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, пациентов, принимающих глюкокортикоиды, и людей в возрасте старше 65 лет должна составлять 1000–1500 мг/сутки. Профессор отметил, что, к сожалению, некоторые врачи с осторожностью относятся к рекомендациям применения препаратов кальция и витамина D с целью профилактики и лечения остеопороза, опасаясь развития мочекаменной болезни, однако, по данным многочисленных зарубежных исследований, при потреблении кальция в суточной дозе более 1000 мг снижается риск развития мочекаменной болезни как у молодых женщин, так и у женщин в постменопаузальном периоде и у мужчин до 60 лет, в то время как потребление кальция менее 700 мг/сутки является фактором риска развития этой патологии.

Огромный интерес у участников школы вызвали доклады профессора Л. Ходинки, посвященные инновационной антицитокиновой терапии артритов и инновационным стратегиям в лечении боли в спине, профессора Я. Деквейкера на тему лечения хронических артритов у лиц пожилого возраста, профессора Я. Бадурского о роли нарушения метаболизма костной ткани в патогенезе и лечении остеоартроза и применении диагностики FRAX, д.м.н. Е.П. Шармазановой на тему лучевой диагностики заболеваний позвоночника, главного внештатного ревматолога МЗ Украины профессора О.П. Борткевича по вопросам своевременной диагностики и лечения хронического суставного синдрома. За период работы школы-семинара слушателям было представлено около 40 докладов, и большая часть из них сопровождалась оживленной дискуссией, что свидетельствует о повышенном интересе к обсуждаемым темам и их актуальности.

По окончании школы-семинара каждый участник получил сертификат и имел возможность поделиться своими впечатлениями о состоявшемся мероприятии, высказать пожелания по поводу проведения таких школ-семинаров в будущем.И лекторы, и слушатели были единогласны во мнении, что мероприятие удалось, и поблагодарили организатора II Школы-семинара профессора В.В.   Поворознюка за столь интересную научную программу, за возможность не только услышать лекции ведущих мировых ученых в области ревматологии и проблемы остеопороза, но и иметь возможность пообщаться с ними во время дискуссий, получить практические советы.

От имени оргкомитета профессор В.В. Поворознюк поблагодарил лекторов за интересные доклады, всех участников школы-семинара за активное участие в дискуссиях, выразил благодарность за помощь в проведении данного мероприятия сотрудникам Ивано-Франковского государственного медицинского университета и лично профессору Е.М. Нейко и профессору Н.Н. Середюку, а также В.П. Михайлюку — директору пансионата «Первоцвіт», на базе которого уже второй год подряд проводится зимняя школа-семинар. Отдельные слова благодарности прозвучали в адрес сотрудников Отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины Н.И. Дзерович, Е.А. Креслова, А.В. Макогончука, В.В. Поворознюка, М.И. Пионтковского за оказание помощи в решении организационных вопросов и технического обеспечения работы школы-семинара, а также в адрес к.м.н., доцента кафедры терапевтической стоматологии Ивано-Франковского национального медицинского университета Т.Д. Павлюк и ассистента кафедры детской стоматологии И.В. Задорожной. Особую благодарность оргкомитет и участники мероприятия выразили Н.В. Григорьевой, Л.П. Мартынюк, Н.И. Балацкой, которые на высоком уровне обеспечивали перевод лекций профессора Я. Деквейкера, профессора Л. Ходинки и профессора Я. Бадурского с английского на русский и украинский языки.

Инновацией данной школы-семинара явилось то, что выступить с докладами представилась возможность и молодым ученым. Победители II Международной конференции молодых ученых «Заболевания костно-мышечной системы и возраст», посвященной памяти профессора Е.П. Подрушняка, которая состоялась 19 декабря 2008 года в г. Киеве, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Луганского государственного медицинского университета О.И. Нишкумай, аспирант ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины» Ю.В. Белявская, м.н.с. о тдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ « Институт геронтологии АМН Украины» Н.И. Дзерович, студент Ужгородского университета В.В. Вайда, выпускница Запорожского государственного медицинского университета М. Иващенко и выпускница Гомельского государственного медицинского университета (Республика Беларусь) О. Василькова представили данные собственных научных исследований, объяснили их практическую значимость и получили советы и рекомендации ученых с мировым именем.

Как и в прошлом году, насыщенная научная программа школы-семинара чередовалась с возможностью посетить знаменитый горнолыжный курорт Буковель, полюбоваться красотами Прикарпатья.

Организаторы планируют проведение III Школы-семинара в феврале 2010 года снова в г. Яремче и приглашают всех желающих принять участие в ее работе.

Подготовила Наталия КУПРИНЕНКО