Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Вступ

Згідно зі статистичними даними, біль у спині, обумовлений дегенеративно-дистрофічними змінами різних відділів хребта, посідає одне з провідних місць у структурі захворювань із тимчасовою втратою працездатності, поступаючись тільки ішемічній хворобі серця [7]. Майже половина людей працездатного віку протягом життя переносять епізоди болю в спині, що не пов''язані з запальними, системними, онкологічними та метаболічними розладами. Ця проблема міждисциплінарного характеру і має велике соціально-економічне значення, оскільки призводить до значних фінансових втрат суспільства та пацієнтів, що пов''язані з частими загостреннями і тривалою тимчасовою втратою працездатності [8].

Дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта супроводжуються розмаїттям неврологічних проявів, що залежать від того, які нервові структури залучені в патологічний процес. Розрізняють рефлекторні та компресійні синдроми. Рефлекторні виникають у результаті подразнення рецепторів хребта, закінчень спинномозкового нерва з дією аферентної імпульсації на мотонейрони передніх рогів із подальшим підвищенням тонусу і зміною трофіки відповідних м''язів. У разі розвитку компресійних синдромів відбувається натягування, стиснення і деформація корінців (корінцеві синдроми), судин (корінцево-судинні синдроми), що призводить до розвитку відповідно радикулопатії або радикулоішемії. Патоморфологічно в стисненому корінці виникають набряк, венозний застій, а надалі й асептичне запалення.

Одним з основних клінічних проявів вертеброгенного ураження корінців поряд з випадінням їх чутливої та рухової функції є нестерпний стріляючий біль. Хворі з вертеброгенними радикулопатіями потребують комплексної, тривалої, безперервної терапії, яка має поєднувати найбільш ефективні й безпечні методи [2]. Незважаючи на значну кількість наукових досліджень, проведених у світі, проблема розробки оптимальних методів лікування вказаної патології залишається актуальною [5].

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є засобами першої лінії для лікування хворих з вертеброгенними радикулопатіями, оскільки дія останніх спрямована на гальмування синтезу медіаторів запалення та активацію структур антиноцицептивної системи. Незважаючи на відомі серйозні побічні ефекти нестероїдних протизапальних препаратів, вони залишаються золотим стандартом у лікуванні вертеброгенних радикулопатій, оскільки забезпечують найкращий клінічний ефект [4].

Актуальною лишається розробка такої комплексної терапії вертеброгенної радикулопатії, яка б включала застосування препаратів, що діють на різні патогенетичні ланки патологічного процесу: біль, набряк, запалення та вторинна ішемія уражених структур, іритативні м''язово-тонічні та міофасціальні прояви, які підтримують больовий синдром. Саме тому ми до комплексного лікування хворих із вертеброгенними радикулопатіями включили: нестероїдні протизапальні препарати, протинабрякові засоби, препарати, що покращують мікроциркуляцію, міорелаксанти.

Як нестероїдний протизапальний препарат ми призначали лікарський засіб з оптимальним співвідношенням знеболювального та протизапального ефектів та високим ступенем безпеки Ксефокам (лорноксикам). Подібно до інших НПЗП знеболювальна та протизапальна активність лорноксикаму пов''язана з його здатністю пригнічувати синтез простагландинів шляхом інгібування активності циклооксигенази (ЦОГ). Однак, на відміну від деяких НПЗП, лорноксикам не інгібує активність 5-ліпоксигенази і, отже, не пригнічує синтез лейкотрієнів, шунтуючи метаболізм арахідонової кислоти на 5-ліпоксигеназний шлях [15]. Цей факт є значним у зв''язку з тим, що арахідонова кислота і її ліпоксигеназні метаболіти можуть діяти як ретроградні медіатори, що стимулюють переробку больових імпульсів у спинному мозку [13].

У теперішній час значного поширення набула концепція того, що анальгетичний та протизапальний ефекти НПЗП визначаються інгібіцією циклооксигенази 2, а розвиток побічних реакцій — пригніченням ЦОГ-1 — ізоферментів, що регулюють синтез прозапальних і цитопротективних простагландинів (Є.Л. Насонов). Однак останнім часом точка зору про те, що ЦОГ-1 є «добрим», а ЦОГ-2 — «поганим» ферментом, переглядається. Отримані нові факти про роль ЦОГ-1 и ЦОГ-2 у нормі та при патології і про ЦОГ-незалежні механізми ефективності НПЗП. Все це разом дало можливість припустити, що в деяких випадках препарати зі збалансованою інгібуючою активністю щодо ЦОГ-1 і ЦОГ-2 можуть справляти більш виражену анальгетичну й протизапальну дію, ніж специфічні інгібітори ЦОГ-2 [14].

У серії досліджень in vitro було показано, що Ксефокам є найбільш потужним інгібітором обох ізоферментів ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Крім того, препарат гальмує утворення інтерлейкіну-6 та синтез індуцибельного оксиду азоту, стимулює вироблення власних ендогенних морфінів, чим забезпечує швидкий знеболювальний ефект [11].

Ксефокам існує у вигляді різних лікарських форм: як таблетованої, так і у вигляді парентеральних форм для внутрішньом''язового, внутрішньовенного і внутрішньосуглобового введення. Парентеральне введення Ксефокаму забезпечує швидкий, сильний і тривалий ефект. Таблетований препарат Ксефокам рапід призначений для швидкого та ефективного лікування гострого болю, зручний у застосуванні. Початок знеболювальної дії скорочується з 30–40 до 10–15 хвилин, що досягається завдяки унікальному складу й конструкції нової таблетки Ксефокам рапід. Лорноксикам у таблетці Ксефокам рапід знаходиться у мікрогранулах, що вкриті буферною речовиною. Покриття гранул, вступаючи в реакцію зі шлунковим соком, створює слаболужне середовище, у якому лорноксикам швидко розчиняється і всмоктується у кров [10].

З метою ефективного зняття набряку з уражених корінців застосовували L-лізину есцинат. Використання в комплексному лікуванні препаратів, що покращують мікроциркуляцію (трентал, вазоніт ретард), сприяло адекватному відновленню кровопостачання в ішемізованих структурах. Міорелаксант мідокалм використовували з метою зняття тонічного напруження паравертебральних м''язів, які в спазмованому стані були додатковим джерелом болю.

Метою дослідження було вивчити ефективність та доцільність використання комплексної терапії у хворих із вертеброгенними радикулопатіями.

Матеріали та методи

У дослідження включили 60 хворих із вертеброгенними радикулопатіями віком від 26 до 78 років (у середньому 47,8 ± 3,9 року), які знаходилися на лікуванні в неврологічному відділенні Центрального госпіталю Міністерства внутрішніх справ України. Всі хворі були розподілені на дві групи, порівнянні за віковим, статевим складом та тяжкістю захворювання, — основну та контрольну.

Всім хворим до початку лікування проводили клініко-неврологічне обстеження, загальні лабораторні, інструментальні (спондилографія, магнітно-резонансна томографія) дослідження. З метою об''єктивізації больового синдрому та контролю за ефективністю терапії щодо його усунення до та після лікування використовували: оцінку вираженості болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), шкалою вербальних оцінок (ШВО). Для виявлення динаміки в неврологічному статусі на фоні терапії повторно здійснювали клініко-неврологічне обстеження всіх пацієнтів.

У хворих обох клінічних груп переважно виявляли вертеброгенні (дискогенні) радикулопатії з ураженням шийного та попереково-крижового відділів хребта. Неврологічними проявами дискогенної радикулопатії з ураженням вищезазначених відділів хребта були чутливі (виражений больовий синдром, парестезія, анестезія), рухові (парези окремих м''язових груп) розлади, зміни сухожильних рефлексів (спочатку підвищення, а потім зниження), а також вегетативні порушення. Одночасно виявляли різного ступеня прояву вертеброгенні синдроми: м''язово-тонічні, вегетосудинні та нейродистрофічні.

Пацієнтам основної групи (n = 30) призначали Ксефокам внутрішньовенно в дозі 8 мг вранці та Ксефокам рапід у дозі 8 мг у таблетках увечері. Хворі контрольної групи (n = 30) отримували диклофенак натрію 2,5% 3 мл внутрішньом''язово протягом 5–7 днів уранці, на ніч — диклофенак у формі ректальних свічок протягом 5–7 днів.

Одночасно з цим додатково проводили терапію з використанням L-лізину есцинату 0,1% 5–10 мл у 100 мл фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно краплинно протягом 5–7 днів або з внутрішньовенним введенням еуфіліну 2,4% 5–10 мл у 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно краплинно. Із першого дня вводили мідокалм по 1 мл внутрішньом''язово вранці та призначали 75–150 мг в обід і ввечері в таблетках протягом 7–10 днів, та після завершення введення L-лізину есцинату додавали вранці трентал у дозі 5 мл внутрішньовенно краплинно в 100 мл фізіологічного розчину хлориду натрію протягом 5–7 днів та ввечері таблетки вазоніт ретард у дозі 600 мг, при цьому після завершення застосування тренталу приймання вазоніту ретард продовжували в дозі 600 мг двічі на добу протягом місяця.

Лікування пацієнтів основної та контрольної груп проводили на фоні застосування стандартної терапії, що включала вітаміни групи В, хондропротектори, антихолінестеразні засоби, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, масаж.

У дослідження ми не включали хворих із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, значним порушенням функції печінки та нирок. Пацієнтам обох клінічних груп, у яких в анамнезі був хронічний гастродуоденіт, додатково призначали омепразол по 20 мг двічі на добу перед їжею.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз отриманих на фоні терапії клінічних даних у хворих основної групи засвідчив значне або помірне відновлення функцій уражених корінців у 61,8 % пацієнтів, незначне відновлення — у 29,8 %, відсутність ефекту — у 8,4 %. Серед пацієнтів контрольної групи повне регресування клінічних проявів дискогенної радикулопатії спостерігали в 45,8 %, незначне відновлення — у 39,7 %, відсутність ефекту — у 14,5 % (рис. 1).

Як видно з рис. 2, повністю регресував біль у 17 хворих основної групи та у 15 пацієнтів контрольної групи; зменшення вираженості больового синдрому на 6,5 бала за даними ВАШ і на 4,3 бала за ШВО виявлено у 10 хворих основної групи та на 4,8 бала за даними ВАШ і 2,8 бала за ШВО — в 11 хворих контрольної групи, зменшення вираженості болю на 2,5 бала за даними ВАШ та на 1 бал за ШВО (відсутність ефекту від лікування) спостерігали у 3 хворих основної та 4 пацієнтів контрольної групи.

У численних клінічних дослідженнях відмічені протизапальні та антиноцицептивні властивості лорноксикаму [1, 3, 4, 6, 9, 13]. Результати наших досліджень продемонстрували, що Ксефокам у лікуванні хворих із вертеброгенною радикулопатією має ефективнішу знеболювальну дію порівняно з широко вживаним у клінічній практиці диклофенаком. Препарат добре переноситься хворими, не спричиняє суттєвих побічних ефектів, що дозволяє рекомендувати його для широкого застосування в комплексній терапії хворих із вертеброгенною радикулопатією.

Динаміка інших неврологічних проявів вертеброгенної радикулопатії на фоні проведеного лікування наведена в табл. 1.

Як видно з наведених у табл. 1 даних, позитивна динаміка на фоні лікування полягала у швидкому зменшенні ступеня обмеження обсягу рухів у хребті та вираженості м''язово-тонічних проявів; відновленні чутливих та рухових функцій уражених корінців. При цьому виявлені на фоні проведеної терапії позитивні зміни в неврологічному статусі були більш вираженими серед хворих основної клінічної групи порівняно з контрольною.

Висновки

Проведене дослідження показало достатньо високу ефективність комплексного підходу з використанням нестероїдного протизапального препарату з потужним знеболювальним ефектом (Ксефокаму) у поєднанні з протинабряковими, судинними препаратами, що покращують мікроциркуляцію, та міорелаксантами на фоні стандартної терапії (вітаміни групи В, хондропротектори, антихолінестеразні засоби, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, масаж) у лікуванні хворих із вертеброгенною радикулопатією. Саме таке вдале поєднання препаратів, що діють на різні ланки патологічного процесу, у лікуванні пацієнтів основної клінічної групи сприяло швидкій та суттєвішій порівняно з контрольною групою позитивній динаміці неврологічних проявів: зменшенню вираженості больового синдрому, м''язово-тонічного напруження, ступеня обмеження обсягу рухів у хребті, регресуванню чутливих порушень, а відтак підвищенню якості життя хворих.

Власні клінічні спостереження, а також дані літератури [4, 5, 9] дозволяють стверджувати, що для ефективного лікування хворих з вертеброгенними радикулопатіями пріоритетним напрямком є застосування безпечної та тривалої комплексної терапії.