Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Невропатія лицьового нерва: анатомо-фізіологічні передумови, особливості патогенезу

Невропатія лицьового нерва (НЛП) посідає друге місце у структурі патології периферичної нервової системи у дорослих [1, 2]. У дітей невропатія лицьового нерва є найбільш частим захворюванням черепно-мозкових нервів, що виникає гостро [3] та посідає перше місце серед захворювань периферичної нервової системи [4]. Уперше захворювання описано в 1836 році Ch. Bell (за прізвищем ученого захворювання й отримало свою назву — параліч Белла).

Етіологічними причинами невропатії лицьового нерва можуть виступати отогенні, травматичні, компресійні фактори, аномалії розвитку внутрішнього вуха і пухлинні процеси в ділянці мосто-мозочкового кута, вірусні ураження колінчастого ганглія [5, 6]. Серед дітей найбільшу частину складають ті, у яких захворювання виникає на фоні переохолодження, загальної інфекції або ж із захворюванням невстановленої етіології у формі так званої ідіопатичної невропатії лицьового нерва. У дослідженнях останніх років показано, що в сироватці крові цих хворих виявляються підвищені титри антитіл до вірусів простого герпесу, Епштейна — Барр, грипу, аденовірусів, що свідчить про важливу роль вірусної інфекції в генезі даної форми невропатії лицьового нерва, а провокуючим фактором, як правило, є переохолодження [3]. Розвиток запалення та набряку спричинює компресію та ішемію нерва, чому сприяють анатомічні передумови, а саме вузькість кісткового каналу. Після виходу з мозку в ділянці мосто-мозочкового кута лицьовий нерв через внутрішній слуховий отвір вступає в фаллопіїв канал загальним стовбуром із проміжним нервом (нерв Врісберга, що несе смакові та секреторні волокна), де здійснює два повороти відповідно до ходу самого каналу. Спочатку стовбур лежить горизонтально, а далі під прямим кутом повертає назад, утворюючи зовнішнє коліно і вузол коліна. Після того як стовбур проходить над барабанною порожниною, він здійснює другий поворот вниз і проходить позаду порожнини середнього вуха. Тут від загального стовбура відокремлюються гілки проміжного нерва: великий кам''янистий нерв, стременний нерв та барабанна струна. Лицьовий нерв залишає порожнину каналу через шило-соскоподібний отвір. Після виходу з порожнини черепа нерв проходить через товщу привушної залози, де розділяється на 2–5 первинних гілок, які, у свою чергу, поділяються на вторинні, утворюючи привушне сплетення. Саме від рівня ураження лицьового нерва залежить спектр супутніх клінічних проявів захворювання.

Стосовно патогенезу невропатії лицьового нерва тривалий час існувало декілька теорій (судинна, запальна та ін.). Проте останнім часом дослідники зупинилися на єдиній схемі змін, що відбуваються: «ішемія — набряк — компресія» або ж «первинна ішемія — набряк — компресія — вторинна ішемія». Параліч Белла рядом авторів розглядається як варіант тунельного синдрому [7, 8]. Оскільки лицьовий нерв займає до 70 % поперечного зрізу вузького фаллопієвого каналу і стовбур його у вертикальній частині концентрично покривають міцні колагенові волокна, набряк призводить до «самоздавлення» нерва [1]. Підтвердженням теорії тунельного синдрому також є те, що пускові фактори (інфекція, переохолодження) діють на організм взагалі, а ураження лицьового нерва виникає на одній стороні, імовірно тій, де має місце анатомічна вузькість каналу [1]. Особливо сприятливі для компресії умови в нижньому відділі каналу, де на рівні шило-соскоподібного отвору найбільш потовщений та еластичний епіневрій [7, 9]. Наслідками тривалої й вираженої компресії нерва є демієлінізація та вторинна дегенерація нервових волокон [8]. Одну з провідних ролей у патогенезі відіграє порушення судинного тонусу з переважанням спазмів у системі зовнішньої сонної чи хребтової артерій, в основному артерій, що кровопостачають стовбур лицьового нерва, особливістю яких є те, що в певних умовах вони функціонують як артерії кінцевого типу [8, 9]. Слід враховувати й патохімічні зміни — активацію пероксидного окислення ліпідів і пригнічення антиоксидантних систем, підвищення проникності мембран для калію, розвиток мієліно- та аксонопатії лицьового нерва й порушення нервово-м''язової передачі внаслідок блокади вивільнення ацетилхоліну із закінчень рухових аксонів та порушення взаємодії ацетилхоліну з його рецепторами на постсинаптичній мембрані [7]. У дітей невропатія лицьового нерва розвивається на фоні інтенсивних процесів росту нервів та мієлінізації нервових волокон. Це зумовлює особливості перебігу та завершення хвороби: невропатія лицьового нерва в дітей проявляється функціональними порушеннями в системі«трійчастий — лицьовий нерв» до розвитку повного блоку проведення. У 10–20 % випадків у процес втягуються трійчастий і лицьовий нерви на здоровій стороні. У 60 % дітей із невропатією лицьового нерва виявляються ознаки білатерального порушення провідності по мієлінових волокнах зорового нерва, що дозволяє розглядати дану патологію як варіант краніальної демієлінізуючої поліневропатії з ураженням зорових нервів. Частіше порушення провідності зустрічається в дітей із рецидивуючим перебігом захворювання [10, 11].

Застосування електронейроміографічних методів обстеження у хворих із невропатією лицьового нерва

Недостатньо високою є ефективність лікування невропатії лицьового нерва: у 10–25 % випадків відзначається неповне відновлення функції мімічних м''язів і розвиваються ускладнення [10]. Особливістю перебігу є те, що при відносно легкому ступені ураження нерва у 18 % випадків залишається вираженим косметичний дефект, у 16–32 % випадків формується постневритична контрактура [12], що зумовлює необхідність поглибленого вивчення та застосування на практиці методів діагностики та контролю ефективності лікування. Саме тому протягом останнього десятиріччя з''явилася низка робіт, присвячених використанню комплексу електрофізіологічних методів дослідження з метою об''єктивного встановлення стану системи «лицьовий нерв — мімічні м''язи» та розробки прогностичних критеріїв відновлення її функціонування [10, 12–18]. Перш за все йдеться про стимуляційну електронейроміографію [19], а також реєстрацію мигального рефлексу [20, 21], внутрішньом''язову голкову електроміографію [22]. Із застосуванням цих методів спочатку було виділено прогностично несприятливі для відновлення фактори (тривалість блоку проведення по дузі «трійчастий нерв — лицьовий нерв» понад 36 днів за даними мигального рефлексу, поєднання блоку проведення по дузі «трійчастий нерв — лицьовий нерв» із відсутністю М-відповіді при прямій стимуляції лицьового нерва, зниження амплітуди М-відповіді при стимуляції на ураженій стороні більше ніж на 70 % порівняно зі здоровою, збільшення латентності іпсилатерального компонента R2 при стимуляції на здоровій стороні, порушення провідності по зоровому нерву і хвилеподібний тип відновлення латентності Р100 протягом 4–6 місяців) та ті, що визначають ризик розвитку рецидивуючої невропатії лицьового нерва (збільшення латентності компонента R1 та іпсилатерального компонента R2 при стимуляції на здоровій стороні, порушення провідності по зоровому шляху й коливання показників Р100 без повернення до нормальних величин, білатеральне збільшення латентності ІІІ піка й міжпікового інтервалу І–ІІІ) [10]. Проводилися дослідження, спрямовані на розробку ЕНМГ-критеріїв тяжкості ураження лицьового нерва відповідно до клінічних критеріїв 6-ступеневої шкали House — Brackmann, а також на визначення критеріїв сприятливого прогнозу щодо відновлення функції лицьового нерва та мімічних м''язів без розвитку ускладнень. Зокрема, складено алгоритм застосування ЕНМГ-діагностики на етапах лікування та вибору лікувальної тактики при цій патології [23]. Подальші напрацювання в цьому напрямку ведуться з метою ранньої діагностики формування постневритичних контрактур до виникнення клінічних проявів цього ускладнення [11].

Вивчення вегетативної дисфункції та біоелектричної активності головного мозку у хворих із невропатією лицьового нерва

Привертають увагу результати останніх досліджень стану вегетативної нервової системи [24], судин головного мозку. Причому показники вивчалися не стільки з точки зору їх участі в клінічних проявах, а з позиції можливості використання їх з прогностичною метою.

Зацікавленість вегетативною сферою цілком зрозуміла, якщо згадати про нерв Врісберга, що несе вегетативні (парасимпатичні) волокна, а також про тісний зв''язок із трійчастим, язиково-глотковим та блукаючим нервами. Так, проводилося вимірювання шкірної температури обличчя, дослідження аксон-рефлексу, виявлення феномена Хвостека. Отримані результати дають підстави думати, що вегетативна дисфункція є обов''язковим компонентом клінічної характеристики невропатії лицьового нерва [24].

Реоенцефалографія (РЕГ) показала наявність легкої міжпівкульної асиметрії кровонаповнення [25], проте не було встановлено чіткої залежності між даними РЕГ і перебігом захворювання.

При дослідженні біоелектричної активності мозку при невропатії лицьового нерва було встановлено, що в основному мали місце іритативні зміни, гіперсинхронні розряди a -хвиль, пароксизми b -активності частіше в лобних і потиличних відведеннях, у ряді випадків при гіпервентиляції виникали q -хвилі в центральних відведеннях, що свідчить про зацікавленість медіобазальних відділів мозку [25]. Наведені дані потребують поглибленого вивчення і клінічної інтерпретації.

Отже, подальші дослідження вегетативної дисфункції при невропатії лицьового нерва, змін електрогенезу головного мозку, стану судин головного мозку з використанням сучасних технологій (транскраніальна доплерографія), а також вивчення можливих кореляцій цих даних із перебігом захворювання може доповнити розуміння патогенетичних механізмів його розвитку.

Лікування невропатії лицьового нерва

Підхід до лікування невропатії лицьового нерва має бути диференційованим залежно від періоду захворювання: гострий, ранній відновний (10–30 днів від початку захворювання), пізній відновний (30 днів — 6 місяців), період стійких резидуальних змін (понад 6 місяців), а також від початку лікування.

У гострому періоді необхідно досягнути усунення набряку нерва й у такий спосіб його компресії в каналі. Із цією метою застосовують сечогінні препарати, нестероїдні протизапальні середники та кортикостероїди, а також препарати, що впливають на судинну ланку запалення (нікотинова кислота, но-шпа, еуфілін, галідор, кавінтон) та покращують мікроциркуляцію (актовегін). На ділянку виходу лицьового нерва можна призначати аплікацію димексиду, здатного проникати глибоко в тканини й справляти протинабрякову, протизапальну й судинорозширюючу дію [9]. У гострому періоді з немедикаментозних засобів найбільш ефективні УВЧ, ЛФК, голкорефлексотерапія, гіпербарична оксигенація [26, 27].

У ранньому відновному періоді продовжується терапія, спрямована на зменшення набряку, відновлення регіонарного кровотоку, а також на покращання провідності по нерву. Покращання регіонарного кровотоку досягається призначенням актовегіну, ефективність якого була підтверджена даними клінічних та електронейроміографічних досліджень, згідно з якими вона зростала при ранньому призначенні й проявлялася скороченням термінів повного відновлення до 7–10 днів, що зумовлено антигіпоксантною, антиоксидантною діями, нормалізацією ендотелійзалежних реакцій і зниженням периферичного судинного опору, збільшенням вироблення ендотелієм власних антикоагулянтів та антиагрегантів [28]. Із метою відновлення провідності по нерву використовують вітаміни групи В, антихолінестеразні препарати, масаж, ЛФК, рефлексотерапію. Є дані про ефективність включення до схеми лікування препарату альфа-ліпоєвої кислоти — берлітіону [2]. Стосовно антихолінестеразних препаратів єдиної точки зору немає, проте від застосування прозерину поступово відмовляються, оскільки цей препарат спричинює формування локальних гіпертонусів мімічних м''язів і, як наслідок, постпаралітичну контрактуру. За даними інших дослідників, прозерин, навпаки, сприяє усуненню нервово-м''язового блоку [29]. Результатом таких розбіжностей літературних даних стало подальше клінічне вивчення ефективності застосування при невропатії лицьового нерва нейромідину — представника групи антихолінестеразних препаратів. У ході дослідження було встановлено, що застосування нейромідину в комплексному лікуванні невропатії лицьового нерва прискорює відновлення рухових функцій удвічі, а в поєднанні з антиоксидантною терапією — у 2,5 раза. До того ж на відміну від прозерину нейромідин не призводить до розвитку контрактур [7]. Починаючи з кінця гострого періоду протягом усього відновного періоду доцільним є застосування моніторингової електростимуляції мімічного нейромоторного апарата, оскільки це зумовлює виражену позитивну динаміку денерваційно-ренерваційних процесів як за даними клініко-неврологічного обстеження, так і за ЕНМГ-даними і не супроводжується появою патологічних синкінезій [30].

У пізньому відновному періоді нерідко перебіг невропатії лицьового нерва ускладнюється розвитком постпаралітичної контрактури, частота виникнення якої становить 16–32 % випадків [11]. Тому важливим є пошук методики лікування, що, з одного боку, не викликає переродження тканин обличчя, з іншого — дає достатній лікувальний ефект при ускладненому перебігу невропатії лицьового нерва. Такою методикою є поєднане застосування низькоінтенсивного інфрачервоного випромінювання, що покращує мікроциркуляцію і стимулює репаративні процеси в тканинах, і локальної гіпотермії за типом кріомасажу, що має знеболюючий, протизапальний і вазотропний ефекти. При цьому для виявлення початкових ознак контрактури мімічних м''язів можна використовувати метод термографії обличчя [31].

Найважчим у нейрореабілітації є період резидуальних змін, оскільки можливості відновлення функції нерва в цьому періоді практично вичерпані, тому рекомендовані оперативне усунення косметичного дефекту при повній відсутності ефекту відновного лікування або реабілітація за індивідуальною відновною програмою при частковому відновленні, що розрахована в середньому на 14 днів і включає препарати групи міорелаксантів (мідокалм, баклофен), карбамазепін, а також немедикаментозні методи лікування, зокрема тренування методом електроміографічного зворотного зв''язку, лазеромагнітну терапію, постізометричну релаксацію за методом Г.А. Іваничева. Слід відзначити, що в гострому періоді відновлення відбувається за рахунок покращання провідності імпульса по нерву, а в періоді резидуальних змін — за рахунок покращання кровопостачання мімічних м''язів, зниження збудливості м''язових рецепторів, що призводить до зменшення м''язових контрактур [26].

Що стосується фізіотерапевтичних методів, які є невід''ємною складовою відновного лікування невропатії лицьового нерва, то їх застосовують із 7–10-го дня захворювання: УВЧ у нетеплових і слаботеплових дозуваннях на завушну ділянку, електромагнітні коливання, магнітотерапію змінним і постійним магнітним полем, лазеротерапію, електростимуляцію, масаж. При ранніх клінічних ознаках формування контрактури стимулюючі види фізіотерапії відміняють, крім електрофорезу із міорелаксантами. На санаторно-курортному етапі рекомендують грязі та бальнеопроцедури із міцними хлоридно-натрієвими, йодобромними та радоновими водами [9]. Погляди на використання електростимуляції також не є однозначними, це стосується як термінів її застосування, так і можливого її впливу на розвиток контрактури. Проте дослідження останніх років все ж доводять, що застосування диференційованої електростимуляції в комплексному лікуванні НЛН є патогенетично обгрунтованим й ефективним методом відновлення рухових функцій на основі стимуляції регенерації та ремієлінізації нервових волокон лицьового нерва, відновлення провідності по нервових волокнах та електрозбудливості нейром''язового апарата, покращання тканинної трофіки та кровообігу [8]. Є також дані про застосування динамічної електронейростимуляції в лікуванні НЛН у дітей курсом від 5 до 8–10 днів, що дозволило скоротити середню тривалість лікування, причому чим раніше був розпочатий курс, тим раніше вдавалося досягти позитивної динаміки [4].

Рефлексотерапію можна застосовувати на різних етапах лікування і поєднувати з більшістю інших методів. Її суттєвою перевагою є можливість застосування в гострому періоді. Висока ефективність даного методу зумовлена позитивним впливом на розлади мікроциркуляції, ішемію, гіпоксію нерва, порушення тканинного метаболізму, а також міорелаксуючою, міотонізуючою, анальгезуючою, седативною, імуномодулюючою дією [9].

Протягом останніх кількох років з''явилися нові напрацювання щодо використання в лікуванні невропатії лицьового нерва препарату ботулотоксину з метою усунення контрактур на ураженій ділянці та гіпертонусу м''язів обличчя на здоровій стороні, оскільки останні посилюють асиметрію обличчя [32].

Використання вітчизняного препарату тіотриазолін

Тіотриазолін — високоефективний лікарський засіб із широким спектром впливу, що має антиоксидантну, мембраностабілізуючу, протиішемічну, антиаритмічну, імуномодулюючу, протизапальну, холатостимулюючу, противірусну і стимулюючу регенерацію клітин дії. Тіотриазолін широко застосовується при захворюваннях різних органів і систем органів, зокрема серцево-судинної системи, органів шлунково-кишкового тракту, є досвід його використання в офтальмології та гінекології. Це зумовлено наявністю у структурі тіотриазоліну тіогрупи, завдяки якій молекула виступає відновником у реакціях з активними формами кисню та іншими нестійкими сполуками — вона є «пасткою» для активних форм кисню. Ця структурна особливість молекули забезпечує виражений антиоксидантний вплив препарату: тіотриазолін блокує окислювальний стрес не лише на початкових етапах, але й у розгорнутій стадії, оскільки не лише відновлює активні форми кисню, а й пригнічує їх утворення в мітохондріях, перешкоджаючи в такий спосіб розвитку оборотного й необоротного ушкодження органел і клітинної мембрани.

Як акцептор електронів тіотриазолін бере участь у ключових метаболічних реакціях: інтенсифікує гліколітичні шляхи продукції АТФ, при цьому компенсаторно пригнічується окислення жирних кислот; активує лактатдегідрогеназну реакцію, внаслідок якої лактат трансформується в необхідний для гліколізу піруват, а рівень лактату, що викликає явища набряку й ацидозу, знижується; нормалізує активність ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа, що бере участь у трансформації глюкози в АТФ; активує малат-аспартатний «човниковий» механізм, за допомогою якого до мітохондрій доставляються коферменти для утворення АТФ у дихальному ланцюгу [33].

Тіотриазолін був синтезований у 1986 році на кафедрі фармацевтичної хімії Запорізького державного медичного університету під керівництвом професора І.А. Мазура спільно зі співробітниками кафедр медико-біологічного профілю, а також кафедр та підрозділів Національного фармацевтичного університету, Державного наукового центру лікарських засобів, Львівського державного медичного університету ім. Д. Галицького, а з 1994 року, після завершення клінічного вивчення, препарат почали використовувати в медичній практиці [34]. Спочатку передбачалося, що препарат використовуватиметься як кардіопротектор та гепатопротектор, тому саме в галузі кардіології він має найбільший досвід успішного застосування. Згодом ним зацікавилися і спеціалісти інших медичних галузей.

У неврологічну практику тіотриазолін увійшов у 90-х роках XX ст., коли активно велися пошуки високоефективних церебропротекторів. Саме потужні антиоксидантний та протиішемічний ефекти зумовили введення тіотриазоліну до схеми комплексного лікування при цереброваскулярних захворюваннях [35] та черепно-мозкових травмах [36, 37], оскільки в обох випадках провідну роль у патогенезі відіграє ішемічне порушення метаболізму мозкової тканини, що призводить до активації вільнорадикальних процесів і загибелі нейронів. Висока ефективність застосування ін''єкційної форми тіотриазоліну при черепно-мозкових травмах зумовлена тим, що він нормалізує обмінні процеси в тканині головного мозку, попереджує розвиток ускладнень, прискорює репаративні процеси — усе це дозволило досягти більш повного й у коротші терміни відновлення неврологічних функцій. Підтверджена доцільність застосування тіотриазоліну при лікуванні діабетичної поліневропатії [38]. Клінічно та патогенетично обгрунтоване використання тіотриазоліну в комплексному лікуванні епілепсії в дітей та підлітків [39, 40]. Окрім того, є літературні дані про ефективність застосування як тіотриазоліну, так і комбінованого препарату тіоцетаму (тіотриазолін + пірацетам) при вегетосудинних дистоніях у дітей, оскільки тіотриазолін має нормалізуючий вплив на функціональний стан вегетативної нервової системи; при цьому відзначається зниження тонусу парасимпатичної нервової системи й підвищення тонусу симпатичного відділу [41, 42]. Завдяки позитивному впливу на ішемізовану тканину сітківки, що досягається завдяки попередженню появи ішемічного периваскулярного набряку та збереженню прохідності судин мікроциркуляторного русла, призначення тіотриазоліну при тромбозі ретинальних вен зумовило підвищення енергетичного статусу нейронів сітківки в ділянках ішемії, корекцію змін функціонування циклу Кребса в умовах тканинної гіпоксії. За здатністю знижувати рівень молочної кислоти й підвищувати вміст піровиноградної та яблучної кислот тіотриазолін перевершує пірацетам у 2–3 рази, переводячи некомпенсований метаболічний ацидоз у компенсований, а зниження лактат-ацидозу, у свою чергу, зменшує набряк тканин [43].

На сьогодні немає публікацій про застосування тіотриазоліну при невропатії лицьового нерва. Проте з огляду на патогенез захворювання, мембранно-клітинну теорію розвитку церебральної патології [44] можна припустити, що завдяки вираженому мембраностабілізуючому ефекту на основі антиоксидантного та протиішемічного впливу застосування тіотриазоліну в комплексній терапії даної патології в гострому періоді дозволить підвищити ефективність лікування та скоротити його строки.

Незважаючи на певні досягнення, доцільність продовження досліджень у даному напрямку, особливо в дітей, залишається актуальним завданням сучасної неврології. Потребують уточнення прогностичні критерії: визначення терміну відновлення залежно від вихідних ЕНМГ-показників, оцінка стану вегетативної нервової системи та біоелектричної активності головного мозку, а також зіставлення їх із тяжкістю ураження лицьового нерва за клінічними даними, що може бути основою покращання ефективності лікування та його контролю, а також прогнозу відновлення функції на ранніх етапах лікування.