Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Заболеваемость и смертность от сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) в России остаются одними из самых высоких в мире. Ежегодно в России регистрируется около 450 тыс. инсультов, среди которых преобладают инсульты ишемического характера (80 %). В течение первого месяца умирают до 15–30 % больных, перенесших ишемический инсульт, и до 40–70 % больных, перенесших геморрагический инсульт. У 80 % выживших после инсульта больных остается та или иная степень ограничений в повседневной жизни. Это могут быть не только двигательные, чувствительные и речевые нарушения, но и когнитивные нарушения различной степени выраженности. Когнитивные нарушения (часто прогрессирующего характера) наблюдаются и у подавляющего большинства больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (дисциркуляторными энцефалопатиями).

У больных с умеренными когнитивными нарушениями могут наблюдаться:

— умеренное снижение способности концентрации внимания;

— ухудшение симультанного восприятия;

— ухудшение памяти на текущие события, на имена новых знакомых и географические названия;

— рассеянность, частый поиск забытых вещей;

— повышенная утомляемость при умственной работе;

— снижение настроения и тревожность в связи с осознанием собственной неполноценности.

Умеренные когнитивные нарушения не приводят к утрате трудоспособности, к значительному снижению обычной бытовой и социальной активности.

Выраженная степень когнитивных нарушений — деменция характеризуется нарушениями памяти и интеллекта, приводящими к различной степени социальной дезадаптации. По эпидемиологическим данным, у 4–6 % больных, перенесших инсульт, впоследствии в течение года развивается деменция.

Наиболее частой причиной нарушения когнитивных функций, особенно у больных пожилого возраста, являются хронические сосудистые заболевания головного мозга (ХСЗГМ), более известные в нашей стране под термином «дисциркуляторная энцефалопатия». Дисциркуляторная энцефалопатия гетерогенна по своей этиологии. Выделяют следующие основные варианты дисциркуляторной энцефалопатии:

— гипертоническая энцефалопатия (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия и гипертоническая мультиинфарктная энцефалопатия);

— атеросклеротическая энцефалопатия;

— хроническая сосудистая вертебро-базилярная недостаточность;

— смешанные формы.

Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии прогрессируют постепенно или ступенеобразно, достигая на конечном этапе (в среднем через 10–15 лет) степени деменции. Несмотря на прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений, возможны периоды стабилизации и даже улучшения. Когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии связывают с преимущественным поражением перивентрикулярного вещества лобных долей, где проходят так называемые когнитивные пути (фронтоталамические, фронтолимбические). Наиболее часто когнитивные нарушения встречаются при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и гипертонической мультиинфарктной энцефалопатии. При гипертонической мультиинфарктной энцефалопатии развитие когнитивных нарушений связано с месторасположением инфаркта в функционально значимых зонах мозга. Чаще всего когнитивные нарушения возникают при локализации лакунарных инфарктов в переднемедиальных отделах таламуса и в области фронтоталамических путей.

Кроме когнитивных нарушений для больных с ХСЗГМ и больных в восстановительный и резидуальный постинсультные периоды характерны эмоционально-волевые нарушения (депрессия, астения, тревожность), головные боли и головокружения, нарушения походки (связанные у больных, перенесших инсульт, с парезом ноги или атаксией; у больных с ХСЗГМ — с лобной диспраксией ходьбы).

К особенностям медикаментозной терапии больных с ХСЗГМ и последствиями инсульта относятся:

— необходимость назначения наряду с этиопатогенетической терапией большего количества препаратов синдромологического действия;

— большой процент у больных с ХСЗГМ осложнений и побочных явлений, возникающих на фоне лечения и вызывающих у больных недоверие к «химическим» препаратам.

В известной степени этого можно избежать при применении препаратов растительного происхождения, приготовленных на основе гинкго билобы, обладающих полимодальным эффектом и практически не вызывающих осложнений. К таким препаратам относятся Билобил и Билобил форте, одна капсула которого содержит 80 мг экстракта гинкго билобы.

Основные действующие вещества препаратов Билобил и Билобил форте — это флавоноидные гликозиды, терпеновые вещества (гинкголиды А, В, С, билобалид) и проантоцианиды, которые оказывают положительное воздействие на процессы свободнорадикального окисления, тканевой метаболизм и микроциркуляцию. В экспериментальных условиях было показано, что гинкго билоба воздействует на нейромедиаторные процессы в ЦНС путем усиления высвобождения нейромедиаторов из пресинаптических нервных терминалей, ингибирования обратного захвата биогенных аминов и усиления чувствительности постсинаптических мускариновых рецепторов к ацетилхолину. В нашей стране первое крупное исследование эффективности препарата гинкго билобы было проведено в 1998 г. Н.Н. Яхно и соавт. у больных с ранними формами хронических нарушений мозгового кровотока. Было показано положительное влияние проводимой терапии на память, концентрацию и устойчивость внимания, ассоциативные процессы, психомоторные функции. Эффект терапии был достаточно стойким, о чем свидетельствовало катамнестическое наблюдение за частью пациентов (Н.Н. Яхно и соавт., 2005). Позднее было установлено, что Билобил не только улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой, но и препятствует агрегации эритроцитов, тормозит фактор активации тромбоцитов, стимулирует выработку эндотелийзависимого расслабляющего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, тем самым регулируя кровонаполнение сосудов. Проводилось большое количество исследований, посвященных изучению эффективности препаратов гинкго билобы при различных заболеваниях, сопровождающихся когнитивными нарушениями (В.В. Захаров, Н.Н. Ях-но, 2004; J. Birks et al., 2007; J.A. Mix et al., 2002). В подавляющем большинстве этих исследований был выявлен положительный эффект гинкго билобы в отношении когнитивных функций. Учитывая то, что деменция со временем прогрессирует, стабилизация состояния на фоне применения гинкго билобы может свидетельствовать о его бесспорной эффективности (J. Brandt, 2004). Наибольший эффект гинкго билобы отмечается при нетяжелых неврологических расстройствах, что указывает на целесообразность наиболее раннего назначения этого препарата при дисциркуляторной энцефалопатии (P. Solomon, 2002). Исследования, проведенные В.А. Парфеновым и Ю.А. Старчиной (2005), М.М. Одинаком и А.Ю. Емелиным (2006), показали, что у больных с СЗГМ применение препаратов, содержащих гинкго билобу, улучшает когнитивные функции, уменьшает выраженность головных болей, головокружений и эмоциональных расстройств.

Обобщая результаты многих клинических исследований, можно утверждать, что Билобил обладает следующими эффектами:

— положительно влияет на метаболические процессы в ЦНС, улучшая состояние когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы;

— улучшает мозговое кровообращение путем повышения эластических свойств сосудистой стенки;

— снижает агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, предотвращая тем самым развитие и прогрессирование ишемии мозга;

— улучшает состояние микроциркуляторного русла.

Билобил показан:

— больным, перенесшим ишемический инсульт, с целью улучшения состояния когнитивных функций, эмоционально-волевой сферы, уменьшения выраженности головных болей, головокружений, атактического синдрома и т.д.;

— больным с ХСЗГМ с целью замедления прогрессирования заболевания, улучшения когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы, улучшения функции ходьбы;

— больным с СЗГМ и сопутствующими нарушениями периферического кровообращения (атеросклеротическое поражение сосудов сердца, ног и почечных артерий), диабетической ангио-ретинопатией и т.д.

Препараты стандартизированного экстракта гинкго билобы принимают по 80 мг 2–3 раза в сутки, обычно во время или после еды, запивая водой. Пациентам с трудностями засыпания не следует принимать препараты гинко билобы непосредственно перед сном, вечерний прием должен быть не позднее 18–19 часов. Курс лечения — от 4 до 12 недель, в ряде случаев требуется более длительное лечение. В течение года рекомендуется проводить 2–3 курса. Билобил переносится хорошо, побочные эффекты встречаются редко (1–2 % случаев) и обычно представлены неопасными диспептическими явлениями, головной болью, нервозностью, нарушениями сна, кожными аллергическими реакциями.