Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Дистрофическая миотония (ДМ) (сongenital myotonic dystrophy, myotonic dystrophy) является наследственным мультисистемным заболеванием, при котором мутация затрагивает развитие и функционирование различных органов и тканей: гладкой и скелетной мышечной ткани, сердца, органа зрения (глаза), головного мозга [2, 3, 7–9, 16–19]. Это наиболее распространенное заболевание из класса миотоний. Клиническая картина дистрофической миотонии складывается из 3 синдромов: миотонического, дистрофического и синдрома вегетативно-трофических нарушений. Ключевая особенность заболевания — сочетание миотонии, которая характеризуется отсроченным расслаблением после мышечного сокращения, и прогрессирующей мышечной слабости, дистрофии (атрофии). До 1994 года дистрофическая миотония считалась однородным заболеванием. Однако в последние годы после идентификации различных мутаций при сходной клинической симптоматике, напоминающей дистрофическую миотонию, было показано, что это гетерогенное заболевание, представленное тремя подтипами: дистрофическая миотония 1-го типа (мутация 19q13.3), дистрофическая миотония 2-го типа (мутация 3q21) и дистрофическая миотония 3-го типа (мутация 15q21-q24). Распространенность дистрофической миотонии 1-го типа в больших популяциях около 1 : 8000 [11], распространенность дистрофической миотонии 2-го и 3-го типов в настоящее время недостаточно изучена [2–5, 10]. В последние годы показана достаточно высокая распространенность заболевания в Восточной Сибири и Якутии: по данным Н.А. Шнайдер и соавт. (2005), Е.А. Козулиной и соавт. (2006), в Красноярском крае распространенность дистрофической миотонии 1-го типа составляет 14,17 на 100 000 населения; по данным А.Л. Сухомясовой и соавт. (2005), распространенность дистрофической миотонии 1-го типа в Якутии — 10,32 на 100 000 [1, 5].

Дистрофическая миотония 1-го типа встречается приблизительно в 98 % всех семей с дистрофической миотонией. В литературе этот тип ДМ называют также миотонической дистрофией 1-го типа, миотонией Штейнерта — Баттена — Куршманна (Steinert — Batten — Curschmann myotonic dystrophy), атрофической миотонией Россолимо. В отечественной литературе чаще употребляется термин «атрофическая миотония». Болезнь впервые описана в России Г.И. Россолимо в 1901 году; позднее, в 1909 году, независимо друг от друга, Штейнерт и Баттен дали подробное описание клинической картины заболевания. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью (100 % — у мужчин и 64 % — у женщин) [2, 5].

Считается, что мужчины страдают в 1,5–3 раза чаще женщин, однако в последнее десятилетие в результате внедрения современных методов генетического тестирования накоплены убедительные данные, свидетельствующие о том, что значимых половых различий в распространенности дистрофической миотонии 1-го типа нет (мужчины : женщины = 1 : 1). Выраженность клинической картины, возраст дебюта заболевания могут значительно различаться даже в пределах одной семьи. Чаще начальные проявления обнаруживаются в 14–30 лет (между вторым и четвертым десятилетием жизни), но описаны как неонатальные, так и поздние формы. Считается, что неонатальные формы передаются по материнской линии и имеют более тяжелое течение. При дистрофической миотонии 1-го типа мутация заключается в экспансии тринуклеотидного повтора цитозин-тимин-гуанидина (trinucleotide cytosine-thymine-guanidine — CTG) в протеинкиназном гене 19-й хромосомы (рис. 1) [9, 10].

В норме число повторов CTG варьирует от 5 до 37, а при дистрофической миотонии увеличивается от 38 до 2000 и более; наиболее тяжелое течение, ранний дебют и серьезный прогноз заболевания отмечается у индивидуумов с числом тринуклеотидных повторов 3000 и более [15, 16]. Мутация DMPK приводит к нарушению гомеостаза ионов Ca⁺⁺, процессов возбуждения и сокращения мышц, сердечной проводимости. В настоящее время показана вариабельность длины повтора CTG в различных соматических тканях, при этом клинические проявления нарушения функции органа (ткани) верифицируются при размере повтора более 55, однако по мере развития заболевания размер повтора CTG в соматических тканях может увеличиваться со скоростью около 50–80 повторов в год. Наименьшая величина и скорость нарастания величины повтора CTG — в крови, наибольшая — в миокарде, скелетной мускулатуре и почках. Размер повторов CTG в мышцах в 2–13 раз выше, чем в клетках крови. Эмбрионы в течение 1-го и 2-го триместров беременности имеют равномерное распределение повторов CTG в тканях и органах. Мозаицизм повреждения соматических тканей при дистрофической миотонии 1-го типа очевиден с третьего триместра беременности, он нарастает в течение всей жизни больного человека [2, 21].

В отличие от большинства других наследственных нервно-мышечных заболеваний (в частности, от других форм миотоний) клинические проявления дистрофической миотонии вариабельны и могут различаться от человека к человеку даже в пределах одной семьи. Больные женщины с дистрофической миотонией могут сталкиваться с большим числом разнообразных (необычных для миотонии) проблем, к которым можно отнести низкий уровень жизненной активности, пассивность, депрессию, облысение, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе нарушение глотания, дискинезию желчевыводящих путей, тонкого и толстого кишечника, атонические запоры и др.), сексуальные проблемы, что в ряде случаев приводит к возникновению недопонимания и даже к конфликтным ситуациям между пациенткой и лечащим врачом. Следует помнить, что пассивное поведение пациентки является в большей мере реальным проявлением данного заболевания, а не желанием человека [1, 3, 5].

Иногда у женщин молодого возраста дистрофическая миотония 1-го типа декомпенсируется (или впервые диагностируется) в период беременности и родов. При этом мышечная слабость выявляется как у матери, так и у ребенка. Осложнения могут возникать в течение беременности, во время родов и родовспоможения, включая анестезиологические проблемы, а также в неонатальном периоде у ребенка. В течение беременности многоводие (hydramnion) может быть первым признаком болезни и вести к преждевременному отхождению околоплодных вод и слабости родовой деятельности. Миотония может ухудшать исход осложнений родов (маточных кровотечений и др.). В анамнезе у женщин с дистрофической миотонией 1-го типа могут быть выявлены указания на рождение мертвого ребенка. Клинический диагноз может быть подтвержден прямым анализом ДНК в сыворотке и в биоптате хориона [5].

В первую очередь необходимо объяснить пациентке сущность ее заболевания, обговаривая при этом возможные варианты течения и меры профилактики. В большинстве своем больные и их родственники не готовы к этой информации, даже если знают о наличии наследственной патологии. Сведения о болезни нужно изложить четко и корректно, стараясь дезактуализировать проявления болезни. Пациентка должна быть активным помощником, а не пассивным получателем лечения.

На сегодняшний день эффективного, патогенетического лечения дистрофической миотонии не разработано. Поэтому большую роль играет профилактика: соблюдение рационального режима дня; ограничение (лучше исключение) провоцирующих факторов, а также физических перенапряжений; проведение щадящих реабилитационных мероприятий (занятие ЛФК, спортом необходимо, однако нагрузки не должны быть чрезмерными, необходима их индивидуальная дозированность, регулярность). Рекомендуется избегать пищевых продуктов, богатых солями калия (картофеля, изюма и др.), питание больной должно быть рациональным, богатым витаминами, клетчаткой. Не рекомендуется купаться в холодной воде, есть мороженое и пить холодные напитки. Важен рациональный выбор профессии (исключение работ, связанных с профессиональной вредностью, переохлаждением, значительными физическими нагрузками, необходимостью быстрой смены позы, работы с заданным ритмом (например, на конвейере). Важное место имеет планирование беременности и ведения родов [2].

Профилактические мероприятия позволяют больной дольше оставаться сохранной, а значит, социально адаптированной. Любую беременность у женщины, страдающей дистрофической миотонией или забеременевшей от мужчины с этим заболеванием, следует рассматривать как беременность с высоким риском. Ведение беременности должен осуществлять опытный акушер-гинеколог, имеющий тесную связь с лечащим врачом неврологом, кардиологом и самой женщиной. Желательна дородовая консультация с неонатологом или педиатром с хорошим знанием неонатальных клинических проявлений нервно-мышечной патологии, что представляется особенно важным в случаях дистрофической миотонии.

Беседа с беременной, страдающей нервно-мышечным заболеванием, — сложная проблема, одна из наиболее трудных в практике врача. С одной стороны, мы счастливы видеть пациентку, которая собирается родить ребенка; мы знаем, что это очень положительно повлияет на ее жизнь; но с другой — мы очень беспокоимся о таких женщинах, младенцах, дополнительной работе, которая потребуется от каждого, включая непосредственно лечащего врача [2].

Следует предупредить больную дистрофической миотонией женщину, что в связи со слабостью скелетной мускулатуры, особенно мышц спины, живота, тазового пояса, бедер, во время вынашивания беременности могут беспокоить боли в нижней части спины, может развиться компрессия тазовых нервов, слабость в ногах [1, 2].

Во время беременности (особенно во второй половине) увеличивается нагрузка на сердечную мышцу (рис. 2). При дистрофической миотонии ввиду слабости сердечной деятельности страдает не только женщина, но и плод: отмечается снижение кровообращения на уровне плаценты, развивается гипоксия эмбриона, в результате чего он может погибнуть (самопроизвольный выкидыш, невынашивание беременности) или может быть поврежден. У беременной могут быть преждевременные роды и рождение недоношенного ребенка (или мертворожденного). В идеале тяжесть сердечной патологии у женщины с дистрофической миотонией должна быть всесторонне оценена до беременности (на этапе ее планирования). Важным является тесное сотрудничество беременной женщины, акушера-гинеколога, невролога, кардиолога [15–17, 19].

Слабость родовой деятельности зачастую требует акушерского пособия в родах (например, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и т.п.), что увеличивает риск осложнений как для матери, так и для ребенка. Слабость миометрия может быть причиной затруднения отделения плаценты, маточных кровотечений. В послеродовом периоде мышечная слабость у матери может затруднять уход за новорожденным [2].

Сахарный диабет не характерен для большинства нервно-мышечных заболеваний, кроме дистрофической миотонии. Беременность ухудшает течение сахарного диабета, особенно во второй половине беременности, а также может стать пусковым фактором для дебюта сахарного диабета (гестационный диабет). Повышенное содержание глюкозы в крови беременной приводит к увеличению массы плода (и в ряде случаев к гипертрофии внутренних органов плода) и повышению риска осложнений во время родов [5, 20].

При планировании ведения родов важно учитывать возможность того или иного метода обезболивания. У женщин с миотонией и миотоническими синдромами существует риск развития злокачественной гипертермии — потенциально летального осложнения общей анестезии (ингаляционных анестетиков, деполяризующих мышечных релаксантов). Анестезиолог должен быть проинформирован о наличии (или о предполагаемом наличии) нейромышечного заболевания у беременной, желательно в дородовом периоде, чтобы быть готовым к серьезным осложнениям как у женщины, так и у новорожденного. Даже без угрозы злокачественной гипертермии анестетики и миорелаксанты могут стать причиной серьезных проблем у женщины, страдающей дистрофической миотонией, например развития дыхательной недостаточности вследствие нарастания слабости дыхательной мускулатуры, а также нарушений сердечного ритма, нарушений сердечной проводимости при поражении сердечной мышцы [14, 15, 18–20].

Местные анестетики могут применяться, но даже они в ряде случаев представляют риск развития серьезных осложнений. Рядом авторов рекомендуется применение эпидуральной анестезии для проведения операции кесарева сечения, но при попадании местных анестетиков в сосудистое русло риск сердечных осложнений у женщин, больных миотонией и с миотоническими синдромами, намного выше, чем в среднем в популяции. Кроме того, беременные, страдающие дистрофической миотонией, часто имеют значительное искривление оси позвоночника (сколиоз), что, в свою очередь, затрудняет или делает невозможным проведение эпидуральной анестезии [13].

Лучший способ предотвращения вышеописанных осложнений — планирование ведения беременности и родов с привлечением специалистов различного профиля (акушеров-гинекологов, неврологов, терапевтов или семейных врачей, кардиологов, анестезиологов). Ключ к успеху — знание возможных осложнений у беременной женщины, страдающей дистрофической миотонией, их профилактика и готовность к устранению [4, 5, 20].

Большинство пациенток знают (или догадываются) о потенциальном риске передачи заболевания потомству и рождения больного ребенка. Поскольку это заболевание имеет свой аутосомно-доминантный тип наследования, то необходимо рекомендовать супругам планирование беременности после консультации генетика [9–11]. Но в ряде случаев женщина/супруги/партнеры решают сохранить незапланированную беременность, несмотря на высокий риск рождения больного ребенка. Следует информировать пациентку, что в случае передачи конгенитальной формы заболевания (например, дистрофической миотонии с числом тринуклеотидных триплетов в тысячи) возможна внутриутробная гибель плода [12].

Конгенитальная дистрофическая миотония у новорожденного представляет собой более серьезное по тяжести и прогнозу заболевание, чем дистрофическая миотония у матери ребенка, и может привести к гибели новорожденного. Отец, страдающий дистрофической миотонией, как правило, передает потомству заболевание с более поздним началом (причина этого феномена не изучена). Рождение ребенка с конгенитальной формой дистрофической миотонии 1-го типа часто является большой неожиданностью для семьи: во-первых, неожиданное сообщение доктора (неонатолога) о рождении больного ребенка с наследственной патологией в семье, в которой родители считали себя здоровыми людьми, и разъяснение родственникам сути заболевания; во-вторых, неожиданность понимания того, что чаще всего больна и мать ребенка (рис. 3). Иногда диагноз устанавливается после смерти младенца или рождения мертвого новорожденного [5].

В таких случаях желательны генетическая консультация с проведением пренатальных методов диагностики (по возможности), консультация лечащего невролога, кардиолога и «разговор по душам» (например, с семейным врачом, участковым терапевтом). Женщина, имеющая риск рождения ребенка с дистрофической миотонией, должна быть уверена в своем партнере (супруге), так как бремя заботы о новорожденном может быть для нее одной непосильным вследствие нарастания мышечной слабости, включая скелетную и сердечную мускулатуру, в послеродовом периоде. Желательно, чтобы партнер (супруг) заблаговременно был проинформирован женщиной (супругой) о возможности рождения больного ребенка, чтобы он был готов позаботиться о матери и ребенке, что представляется чрезвычайно важным для сохранения семьи [2, 20].

При решении вопроса о рождении ребенка в семье с дистрофической миотонией 1-го типа, рассчитывается риск рождения больного ребенка с учетом статистических данных и семейного анамнеза. Степень генетического риска: до 5 % — низкая, 6–20 % — средняя, более 20 % — высокая. Врачу необходимо представить сведения о заболевании, перспективах для пробанда, ее детей, в том числе и будущих. Однако вопрос о целесообразности деторождения родители должны решать самостоятельно. Психологические проблемы медико-генетического консультирования можно определить как коммуникативный процесс, цель которого — передать сложную генетическую информацию родителям для принятия адекватного решения о дальнейшем деторождении.

При проведении беседы с беременной врач должен учитывать, что генетическая ситуация в семье является лишь одним из факторов, определяющих поведение ее членов, в том числе репродуктивное. Значительное влияние на итог медико-генетического консультирования оказывают личностные особенности супругов и отношения в семье. Нюансы психологического климата могут остаться для врача до конца не выясненными. Нередко супруги принимают неадекватное решение вопреки советам специалиста. Этот феномен объясняется тем, что во главу решения генетической проблемы супруги ставят ситуацию в семье.

Считается, что эффективность генетического консультирования зависит от трех основных факторов — точности расчета генетического риска, адекватности совета врача-генетика и правильности понимания информации родителями. Следует подчеркнуть, что адекватность восприятия информации зависит не только от доступности формы ее изложения, но и от психологического статуса родителей. Как показали исследования, понимание специфической генетической информации у больных значительно различается.

Таким образом, профессиональная задача врача-генетика и практикующего врача (невролога, кардиолога, терапевта, гинеколога и др.) заключается в точной диагностике заболевания, правильном расчете риска для следующего ребенка в данном браке, а также в передаче родителям сложной генетической информации на уровне и в объеме, достаточном для ее понимания и принятия адекватного решения.

Решение вопроса о риске рождения больного ребенка в семье, имеющей родителя (ей) с дистрофической миотонией 1-го типа (ДМ1):

1. Если больны родители пробанда, то учитывают следующее:

— фактически все индивидуумы с ДМ1 наследуют расширенную CTG-аллель от родителя, который также имеет аллель в диапазоне мутации, то есть > 35 тринуклеотидных повторов CTG;

— новые мутации, то есть расширение нормального аллеля > 35 повторов CTG, не достаточно изучены;

— некоторые индивидуумы с наличием мутировавшего аллеля имеют клинические проявления ДМ1, в то время как другие — нет; родитель может оказаться генетически здоровым и иметь фенотип умеренной ДМ1, или родитель не имеет никаких клинических признаков ДМ1, но имеет мутацию в аллеле в виде небольшого расширения повторов CTG; возможность рождения больного ребенка в такой ситуации недостаточно изучена;

— если оба родителя имеют асимптомные случаи ДМ1, необходимо предложить углубленное генетическое и молекулярное обследование обоим родителям, а также другим членам семьи; в этом случае генетическая рекомендация будет уместна для выявления пресимптоматических форм заболевания.

2. Риск заболевания у сибсов (братьев, сестер пробанда):

— риск заболевания у родственников пробанда зависит от генетического статуса родителей;

— если один родитель имеет расширенный аллель DMPK, риск заболевания у каждого сибса составляет 50 %.

3. Риск заболевания у пробанда:

— индивидуальный риск наследования мутантного аллеля (> 35 повторов CTG) составляет 50 % при наличии мутантного аллеля у родителей;

— мутантный аллель может расширяться в длине во время гаметогенеза, что закончится передачей аллеля с большим числом повторов CTG, более ранним дебютом и более тяжелым течением заболевания по сравнению с родителями, имеющими мутантный аллель.

4. Другие члены семьи пробанда. Риск заболевания у других членов семьи зависит от статуса родителя пробанда. Если найден больной родитель, то необходимо его углубленное обследование, а также всех членов семьи (всех родственников).

Решение вопроса в случае рождения ребенка с мутантным аллелем (то есть > 35 тринуклеотидных повторов CTG) de novo. Когда родители пробанда здоровы и не имеют расширения CTG повторов в аллеле DMPK, возможны немедицинские объяснения, включая «дополнительное отцовство» или технические ошибки при генетическом анализе ДНК родителей.

Планирование семьи. Оптимальное время для определения генетического риска и обсуждения возможности рождения здорового ребенка — перед беременностью. Также перед предполагаемой (запланированной) беременностью необходимо определить генетический статус и опасность асимптомных форм у всех членов семьи.

Эмпирический риск конгенитальной дистрофической миотонии 1-го типа. Данные относительно вероятности, что мать со специфическим размером повтора CTG будет иметь ребенка со специфическим размером CTG или клиническим фенотипом ДМ1, могут быть полезны для определения риска и планирования беременности. Доступные литературные данные имеют широкий доверительный интервал, что представляет определенные трудности в оценке риска. Redman и соавт. (1993) считают, что у женщин с повтором CTG длиной ≥ 100 существует риск рождения ребенка, унаследовавшего неправильный аллель длинной ≥ 730 повторов CTG и, таким образом, конгенитальную форму ДМ1, которая составляет 62 %. Cobo и соавт. (1995) считают, что у женщин с повтором CTG длиной < 300 риск рождения ребенка, унаследовавшего неправильный аллель конгенитальной формы ДМ1, составляет 10 %, а для женщин с размером повторов CTG > 300 риск рождения ребенка с конгенитальной формой заболевания составляет 59 %.

Роль диагностики стертых форм дистрофической миотонии 1-го типа в семье для оценки степени риска рождения больного ребенка. Женщины с умеренным фенотипом ДМ1 часто не осознают наличие у себя нервно-мышечного заболевания, которое, как правило, активно диагностируется только при выявлении в семье пациента с более тяжелым течением заболевания. Это часто происходит, когда мать с асимптомным течением ДМ1, имеющая размер тринуклеотидного повтора CTG < 100, рождает младенца с врожденной (конгенитальной) дистрофической миотонией с длиной повтора CTG в тысячи.

Диагноз конгенитальной дистрофической миотонии сложен в тех случаях, когда мать ребенка не знает о наличии у нее настоящего заболевания [6–8, 13, 17, 18]. Помогает тщательный сбор и анализ семейного и индивидуального анамнеза: многоводие, задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипокинезия плода, ассоциация общей мышечной гипотонии с неонатальными дыхательными нарушениями. Высокий риск рождения ребенка с дистрофической миотонией 1-го типа при пренатальном выявлении 600 повторов триплета CTG и многоводия у матери плода [5, 21]. Акушерские проблемы, как правило, коррелируют с возрастом дебюта заболевания у матери и возрастом беременной [20]. O. Geifman-Holtzman и K. Fay (1998) считают, что молекулярный и генетический линкадный анализ экспансии CTG в амниоцитах (рис. 4) является перспективной методикой пренатальной диагностики конгенитальной дистрофической миотонии, однако авторы подчеркивают, что амниоциты не могут точно отражать экспансию CTG в крови и тканях эмбриона, поэтому необходимо осторожно трактовать результаты генетического исследования.

Заключение

Подводя итог, следует отметить, что выраженность и соотношение трех основных синдромов дистрофической миотонии (миотонического, дистрофического и вегетовисцерального) могут быть различными не только в пределах одной семьи, но и у одной больной женщины на различных этапах заболевания. Нужно учитывать также возможность манифестации заболевания с висцеральной (кардиологической) патологии в сочетании с относительно невыраженными нервно-мышечными проявлениями, что требует консолидации усилий специалистов различного профиля (неврологов, кардиологов, терапевтов, анестезиологов, педиатров и др.) и мультидисциплинарного подхода к ведению беременных, больных дистрофической миотонией 1-го типа [2, 3, 13, 15].

Каждая семья, исходя из собственных морально-этических норм, выбирает тот путь, который ей кажется наиболее приемлемым: отказаться от дальнейшего деторождения, сохранив брак; расторгнуть брак и иметь детей в следующем браке; иметь ребенка от другого партнера, но в этом же браке; прибегнуть к искусственному оплодотворению; провести пренатальную диагностику заболевания при следующей беременности в том случае, когда диагностика возможна, и прервать неперспективную беременность; усыновить (удочерить) ребенка; применить методы генетического клонирования соматических клеток для исключения высокого генетического риска в случае болезни партнера.