Международный неврологический журнал 1(23) 2009

Родовые травмы головы являются одной из основных причин инвалидизации и смертности в детском возрасте. Данный вид повреждений требует особого подхода к их ведению, который обычно в значительной мере отличается от принятого в нейротравматологии. Это обусловлено тем, что организм новорожденного по своим анатомо-физиологическим особенностям значительно отличается от организма детей старшего возраста и тем более взрослых. Кроме того, механизмы возникновения родовой травмы головы существенно отличаются от механизмов развития постнатальной черепно-мозговой травмы. Данное отличие состоит в том, что родовая травма является следствием воздействия на голову статической механической энергии в виде достаточно длительного сдавления головы, в то время как при постнатальной черепно-мозговой травме на голову воздействует преимущественно динамическая энергия. Кроме того, большое значение в патогенезе родовой травмы имеет ряд факторов, которые характерны исключительно для данного вида повреждений, а именно гипоксия плода при отслойке плаценты, аспирация околоплодных вод и т.д.

Несмотря на длительную историю попыток хирургического лечения родовой травмы головы, данный вид повреждений до последнего времени было принято рассматривать как малоперспективный с точки зрения его успешной терапии. Это было обусловлено отсутствием достаточно эффективных диагностических методов, что приводило к тому, что оперативные вмешательства при родовой травме головы выполнялись в стадии декомпенсации. Кроме того, в лечении родовой травмы головы применялись травматичные методики краниотомий, принятые во «взрослой» нейротравматологии. Прогресс в данном направлении наметился во второй половине XX столетия и был связан с появлением новых диагностических методов, в частности нейровизуализации, а также внедрением в нейрохирургическую практику малоинвазивных хирургических методик.

Как уже было отмечено, голова плода и новорожденного имеет ряд принципиальных анатомо-физиологических отличий от головы взрослого. К моменту родов голова является наибольшей по окружности частью тела новорожденного. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев голова осуществляет формирование родового канала и принимает на себя максимальную нагрузку. Способность головы новорожденного к деформации в ходе родов обусловлена наличием у нее двух свойств, абсолютно не характерных для головы взрослого, а именно упругости и эластичности. Эластичность черепа обусловлена наличием родничков, которые представляют собой межкостные промежутки, выполненные плотной мембраной, образованной сросшимися между собой твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Всего на голове новорожденного имеется четыре родничка: большой, малый и два боковых. Кроме того, эластичность черепа обусловлена строением его швов, которые также выполнены соединительнотканной мембраной. Данные образования обеспечивают взаимную подвижность костей черепа в ходе родового акта и уменьшение объема головы при прохождении через родовой канал. Образования, обеспечивающие упругость черепа новорожденного, препятствуют чрезмерной деформации головы в родах, предохраняя от травматизации внутричерепные образования. К данным образованиям относят большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки и расположенный перпендикулярно ему намет мозжечка. Большой серповидный отросток, фиксированный к теменным костям, ограничивает их значительное перемещение. Кроме того, треугольной формы чешуя затылочной кости, располагаясь между теменными костями, также ограничивает их подвижность. Намет мозжечка, в свою очередь, ограничивает избыточное смещение чешуи затылочной кости в полость черепа. Отростки твердой мозговой оболочки после растяжения способны к сокращению, обусловливая восстановление нормальных анатомических отношений между костями черепа после родов.

При сдавлении головы наблюдается перемещение ликвора из достаточно обширных ликворных пространств черепа в спинальные ликворные пространства. Широкое пахионово отверстие допускает дислокации мозга при сдавлении головы без функциональных нарушений.

Сдавление головы возникает при любых родах. Сдавление является физиологическим, если сила и длительность воздействия на голову не приводит к срыву механизмов адаптации черепа и его содержимого. При патологическом сдавлении наблюдается срыв механизмов адаптации с повреждением покровов, костей и содержимого черепа и развитием собственно родовой травмы. Принято выделять три группы факторов, которые предрасполагают к патологическому сдавлению головы в родах, а именно: состояние плода (недоношенность, переношенность, большие размеры головы), особенности родовых путей (узкий таз, ригидность родовых путей, деформации таза) и динамика родов (стремительные роды, акушерские пособия и т.д.).

Общепринятой классификации родовой травмы головы до настоящего времени не существует. Для формулировки диагноза используются классификационные принципы, принятые в нейротравматологии, с учетом особенностей, характерных для неонатальной черепно-мозговой травмы. Классификация включает в себя общую характеристику родовой травмы головы (степень тяжести, распространенность, происхождение механической энергии — сдавление в родовых путях или акушерская травма), виды структурных поражений головы и особенности функциональных расстройств.

Среди травматических поражений головного мозга у новорожденного различают:

— кровоизлияния в головной мозг, которые могут встречаться в виде гематом либо геморрагического пропитывания мозгового вещества;

— кровоизлияния под оболочки головного мозга, среди которых различают субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное кровоизлияния;

— внутрижелудочковые кровоизлияния;

— контузионные поражения вещества мозга.

Особенности клинической картины родовой травмы головы во многом определяются функциональной незрелостью мозговых структур, нервно-рефлекторных и поведенческих реакций новорожденных.

Важнейшим показателем тяжести внутричерепных повреждений является состояние сознания. Использовать у новорожденных градацию нарушений сознания, принятую у взрослых, не совсем корректно. Более приемлемой является оценка так называемых поведенческих состояний.

К патологическим поведенческим состояниям относят следующие:

— летаргия — новорожденный находится в состоянии сна, просыпается в ответ на интенсивные болевые раздражения;

— оглушенность характеризуется отсутствием периодов пробуждения с сохранением реакций на внешние раздражители в виде изменения выражения лица;

— ступор характеризуется минимальной реакцией новорожденного на внешние раздражения;

— кома у новорожденного — отсутствие реакций на интенсивные болевые раздражители.

Топическая диагностика поражений нервной системы у новорожденных затруднена вследствие функциональной незрелости ядер и проводящих путей головного мозга. Физиологический неврологический статус крайне вариабелен. Для здоровых новорожденных характерна вялая реакция на свет, анизокория, преходящее косоглазие, плавающие движения глазных яблок.

Важное диагностическое значение имеют нарушения сосания и глотания как признаки бульбарного и псевдобульбарного синдромов. Признаком спастического пареза часто является снижение тонуса и сухожильных рефлексов.

При оценке локального статуса следует обращать внимание на повреждения мягких тканей головы и состояние большого родничка. В норме мозг не выступает над костным краем родничка, а при пальпации определяется мозговая пульсация. У новорожденных описывается целый ряд клинических синдромов, характерных для родовой травмы головы.

Синдром повышенной возбудимости характеризуется нарушением сна и общим беспокойством новорожденного. Для судорожного синдрома характерно наличие судорог или различных судорожных эквивалентов (приступы апноэ). Менингеальный синдром характеризуется общей гиперестезией, болезненностью при перкуссии головы. Гидроцефальный синдром проявляется увеличением размера головы, выбуханием родничка, рвотой, беспокойством, усилением венозного рисунка.

Таким образом, клиническая диагностика органической патологии головного мозга у детей раннего возраста представляет значительные сложности. Это связано с тем, что в раннем детском возрасте центральная нервная система функционирует в основном на уровне ствола и диэнцефальных отделов мозга, работа гемисфер начинается по мере созревания и развития нервной системы в более позднем периоде. Клинические методы топической диагностики поражения мозга, позволяющие заподозрить органическую патологию у детей раннего возраста, неинформативны. В связи с этим большое значение в уточнении диагноза родовой травмы приобретают методы нейровизуализации.

В настоящее время ведущую роль в диагностике родовой травмы отводят ультрасонографии. Возможности данного метода диагностики у новорожденных значительно расширяются в связи с наличием большого родничка. Чрезродничковая ультрасонография эффективна в диагностике наиболее часто наблюдаемых видов внутричерепных поражений, а именно эпи- и субдуральных гематом. Однако при ультрасонографии невозможна оценка состояния костей черепа, а также конвекситальной поверхности головного мозга. Эффективным методом диагностики повреждений костей черепа остается рентгенография.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы позволяют получить наиболее исчерпывающую информацию о состоянии головного мозга.

Так, суб- и эпидуральные гематомы на томографических срезах визуализируются в виде патологического объемного жидкостного процесса в межоболочечных пространствах (в норме оболочки вплотную прилежат друг к другу и межоболочечные пространства не определяются). Достаточно четко можно определить наличие крови как субстрата описанного объемного процесса. Наличие гемоглобина в гематоме приводит к повышению МР-сигнала, поэтому гематомы всех видов будут характеризоваться повышенным в Т1-взвешенном режиме сигналом, что обусловлено наличием крови либо ее элементов в жидкости. В случаях когда кровь, заполняющая межоболочечную полость, находится в жидкой гомогенной фазе, равномерное повышение МР-сигнала наблюдается от гематомы и в Т2-взвешенном режиме. Когда кровь, заполняющая гематому, организуется в сгусток, при проведении Т2-взвешенного режима сигнал от сгустка крови будет снижен, что отражает строение сгустка, кровь в жидкой фазе вокруг сгустка будет характеризоваться равномерным повышением МР-сигнала. Дифференцировать твердую и мягкую оболочки мозга при проведении томографического исследования, в особенности в раннем детском возрасте, в большинстве случаев не представляется возможным. Однако форма и положение межоболочечного жидкостного объемного процесса позволяют дифференцировать эпи- и субдуральное положение полости. Так, эпидуральные процессы выглядят более отграниченными, в основном в зоне стыка швов костей, более локальными и утолщенными по сравнению с субдуральными процессами, встречаются как в конвекситальных, так и в базальных отделах мозга. В литературе их форму часто описывают как «линзу». Субдуральные процессы, наоборот, более распространены по длине, иногда с распространением на большую часть либо всю гемисферу. Встречаются в большинстве случаев в конвекситальных отделах мозга, хотя их распространение из конвекситальных на базальные отделы мозга наблюдается довольно часто. Наблюдается также распространение субдуральных гематом и в область межполушарной щели. Наличие полостных меж­оболочечных процессов, расположенных над синусами, пересекающих их, позволяет четко определить описанную гематому как эпидуральную. Исключение составляет характер томографического сигнала от крови у детей раннего возраста при наличии субдуральных хронических гематом. Особенности метаболизма продуктов распада крови в субдуральных полостях в раннем детском возрасте таковы, что сигнал от крови при хроническом процессе в Т1-взвешенном режиме может быть снижен в отличие от субдуральных кровоизлияний в более старшем возрасте, когда кровь дает четко выраженное повышение Т1-взвешенного сигнала в любом периоде кровоизлияния.

Внутримозговые кровоизлияния бывают в виде гематом либо геморрагического пропитывания мозга. Характер гематомы определяется механизмом поражения сосудов в случаях их надрыва, разрыва, что чаще имеет место при поражении крупных и средних сосудов, наблюдается кровотечение, формирующее гематому. Когда имеется поражение преимущественно мелких сосудов, связанное с их сдавлением, сотрясением, нарушением режима гемодинамики, формируется кровоизлияние по типу диапедезного с диффузным геморрагическим пропитыванием вещества пораженной зоны мозга. В случаях гематомы при проведении томографического исследования она будет характеризоваться по Т1-взвешенным программам в первые часы незначительным снижением МР-сигнала, в последующем периоде — стойким повышением МР-сигнала, что говорит о наличии крови. По Т2-взвешенным программам в жидком состоянии кровь гематомы будет характеризоваться повышением МР-сигнала, в случае ретракции крови и формирования сгустка последний будет отражать снижение МР-сигнала, кровь в жидкой фазе вокруг сгустка будет характеризоваться повышением МР-сигнала. Это позволяет оценить функциональное состояние гематомы. При геморрагическом пропитывании вещества мозга по Т1-взвешенным программам пораженный участок мозга будет характеризоваться повышением МР-сигнала, что позволяет дифференцировать геморрагическое пропитывание от контузионного и ишемического поражения мозга. Поэтому Т1-взвешенные последовательности для диагностики геморрагического пропитывания мозга являются определяющими.

При кровоизлиянии в желудочки кровь может определяться также в жидкой фазе либо в сгустках. В случаях формирования сгустков кровь может тампонировать желудочек и вызывать нарушение оттока ликвора из вышележащих отделов желудочковой системы мозга с формированием гидроцефалии либо может вызывать сдавление окружающих желудочек структур головного мозга, что наиболее актуально для тампонады 4-го желудочка, когда сдавливаются структуры ствола мозга, что может приводить к витальным стволовым нарушениям вследствие сдавления. Основными в диагностике внутрижелудочкового кровоизлияния являются T1-взвешенные последовательности. За счет выраженного повышения Т1-сигнала от крови, при резком снижении его от ликвора, топика, размер гематом внутри желудочков определяются достаточно четко. Оценка состояния желудочковой системы, нарушения ликвородинамики также лучше определяются по Т1-взвешенным последовательностям ввиду высокой контрастности ликвора в желудочках и вещества мозга.

Возможность четкого топического определения наблюдаемых зон поражения мозга, объема поражения и степени реакции на него мозга и его ликворопроводящих систем, дифференцировка характера патоморфологического процесса позволяют выбрать оптимальный подход к лечению нейрохирургической патологии мозга, наблюдать и эффективно корригировать течение процесса.

Демонстрацией вышеизложенного является серия томограмм, полученных при МРТ-исследовании у детей с родовой травмой головы (рис. 1–6).

Недостатком данных методов является необходимость седации обследуемого новорожденного, а также извлечения его из кувеза и транспортировки. В связи с этим данные методики должны применяться у новорожденных строго по показаниям.

К инвазивным диагностическим методам, применяемым у новорожденных, относятся люмбальная и вентрикулярная пункции, а также пункция субдурального пространства.

Люмбальная пункция сохранила свое значение лишь в диагностике субарахноидальных кровоизлияний и нейроинфекции. При выполнении пункции следует учитывать, что спинной мозг новорожденных заканчивается ниже, чем у взрослых, поэтому пункция должна выполняться на уровне L3 и ниже. Противопоказаниями к выполнению манипуляции является подозрение на наличие объемных образований в височной или затылочной области и угроза дислокации.

Вентрикулярная пункция выполняется для диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний. Пункции субдуральных пространств через роднички или швы в настоящее время выполняют преимущественно с лечебной целью для эвакуации субдуральных гематом и гидром.

Лечение новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой и уход за ними, безусловно, имеют ряд существенных особенностей. Первоочередной задачей является обеспечение максимально щадящего режима, а при тяжелом состоянии — нахождение ребенка в кувезе в условиях специализированного отделения. При наличии приступов нарушения дыхания, вторичной асфиксии, судорог следует избегать перемещения ребенка. Туалет кожи, пеленание и кормление следует производить в кроватке.

Новорожденного в первые дни следует кормить ложкой или пипеткой для избегания излишних энергозатрат. При отсутствии глотательного рефлекса целесообразно наладить зондовое питание. Новорожденный должен получать 100–150 мл жидкости в сутки с учетом введенных растворов.

Травмы скальпа являются наиболее частыми признаками родовой травмы головы. Наличие локальных травматических повреждений скальпа требует проведения углубленной диагностики для исключения сопутствующих внутричерепных поражений. Оптимальной методикой в этом отношении является чрезродничковая ультрасонография.

Ссадины обычно требуют обработки раствором бриллиантовой зелени. Раны скальпа, которые могут быть следствием акушерских манипуляций, требуют первичной хирургической обработки с обязательным назначением антибиотиков. При первичной хирургической обработке ран в областях головы, свободных от волос, предпочтительно использовать шовный материал белого цвета для наложения швов на апоневроз, поскольку темные нити длительное время могут быть видны через кожу.

Родовой отек представляет собой отек мягких тканей и локализован на предлежащей в родах части головы. Обычно проходит самостоятельно. В редких случаях может некротизироваться. В этой ситуации показано применение антибиотиков.

В возникновении подапоневротических и поднадкостничных гематом большое значение имеют особенности строения скальпа новорожденных. Так, надкостница черепа плотно сращена с костями только в области швов. Вне швов у новорожденных имеется поднадкостничное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, богатой сосудами, осуществляющими трофику костей. В связи с этим поднадкостничные гематомы (кефалогематомы) ограничиваются периметром одной кости. Данный вид гематом обычно спонтанно не рассасывается и требует удаления в течение первых 10 дней жизни. Удаление осуществляется в условиях местной анестезии при помощи двух игл Дюфо (вторая игла служит для того, чтобы в полости гематомы не создавалось отрицательное давление), вводимых в основание гематомы. После опорожнения гематомы на голову накладывается давящая повязка. В редких случаях процедуру удаления кефалогематомы необходимо производить повторно. Неудаленные кефалогематомы могут приводить к лизису подлежащей кости с формированием костного дефекта.

Подапоневротические гематомы не ограничиваются периметром одной кости и могут быть достаточно распространенными. В ряде случаев при наличии массивных подапоневротических гематом возможно развитие кровопотери, требующее соответствующей коррекции. Источником кровотечения в данном случае являются вены, идущие от надкостницы в подкожную клетчатку головы. Подапоневротические гематомы обычно требуют удаления, поскольку высока опасность их инфицирования, особенно при наличии повреждений скальпа. Удаляются гематомы через небольшой разрез. При этом жидкая часть гематомы вытекает самостоятельно, сгустки удаляются кюреткой. Рана не ушивается. В полости гематомы оставляют резиновый выпускник.

Повреждения костей черепа чаще являются следствием акушерских пособий. Иногда они могут происходить при значительных деформациях таза матери. У новорожденных могут наблюдаться линейные и вдавленные переломы. Последние обычно не сопровождаются разрушением кости с образованием осколков. Для обозначения данного вида переломов используется термин ping-pong ball fractures (переломы по типу теннисного мяча). Это обусловлено высокой эластичностью костей черепа новорожденных с практически полным отсутствием диплоэ. Вдавленные переломы в ряде случаев имеют тенденцию к спонтанной репозиции. Хирургическое лечение показано при обширных переломах со значительным вдавлением, наличии неврологических симптомов и отсутствии тенденции к спонтанной репозиции. Операция состоит в восстановлении естественной конфигурации кости при помощи элеватора, введенного под кость через фрезевое отверстие.

Внутричерепные кровоизлияния являются наиболее опасной разновидностью родовой травмы головы и сопровождаются наибольшей смертностью новорожденных.

Эпидуральные гематомы представляют собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки, диплоэ (которое у новорожденных имеется только в области теменных костей), а также сосуды эпидуральной клетчатки. Эти гематомы чаще являются следствием акушерских манипуляций. Сопровождаются прогрессирующим угнетением сознания, появлением судорог, гемипареза. Диагноз уточняется при нейровизуализации. При компьютерной томографии гематома имеет вид двояковыпуклой линзы. Лечение гематомы обычно хирургическое. Гематома удаляется путем краниотомии с подшиванием твердой мозговой оболочки к апоневрозу. При удалении гематомы важен контроль объема кровопотери с адекватным восполнением ОЦК. Следует обратить особое внимание на то, что внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут сопровождаться значительной кровопотерей.

При наличии переломов черепа возможно кровотечение не только эпидурально, но и под надкостницу. В таких случаях формируются поднадкостнично-эпидуральные скопления. В случае стабильного состояния новорожденного ограничиваются пункционным удалением поднадкостничного компонента скопления. При ухудшении состояния эпидуральный компонент гематомы удаляется путем краниотомии.

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Источником кровотечения обычно являются мостовые вены. В родах также возможен отрыв арахноидальных ворсин с истечением ликвора в субдуральное пространство. В подобных случаях формируются субдуральные гидромы, или так называемые субдуральные скопления, содержащие кровь и ликвор в различных пропорциях. При нейровизуализации субдуральная гематома имеет серповидную форму. Клинически субдуральные гематомы проявляются угнетением сознания, судорогами, двигательными выпадениями. Консервативно лечатся только гематомы небольшого объема, протекающие бессимптомно. При ухудшении состояния новорожденного показано хирургическое лечение. В настоящее время предложено три методики эвакуации субдуральных гематом: пункционный метод, краниотомия и поэтапный метод удаления. Выбор метода осуществляется индивидуально в зависимости от характера гематомы и состояния новорожденного. Пункционный метод эффективен при наличии жидкой гематомы. Если кровь, полученная при диагностической пункции, не свертывается, то необходимо дать крови возможность свободно (без аспирации) истекать из субдурального пространства. Для улучшения эвакуации субдуральное пространство целесообразно промывать изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно не следует удалять более 10–15 мл крови. Критерием эффективности пункции является улучшение состояния новорожденного, компенсация неврологического дефицита, снижение напряжения большого родничка.

Краниотомия показана, если гематома преимущественно представлена сгустками.

Поэтапное пункционное удаление субдуральных гематом показано в случаях тяжелого состояния новорожденного. На начальном этапе удаляют не более 30–40 мл крови. После стабилизации состояния производится повторная пункция с удалением остатков гематомы.

В настоящее время пункционное удаление дополняется созданием анастомоза между субдуральным и подапоневротическим пространством.

Субарахноидальные кровоизлияния обычно являются следствием гипоксических и метаболических нарушений. Возможен диапедезный механизм развития кровоизлияния. Клинически субарахноидальные кровоизлияния могут проявляться беспокойством, тремором, повышением сухожильных рефлексов при небольшом объеме излившейся крови. При массивных кровоизлияниях возможны судороги, менингеальный и гидроцефальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика. В лечении субарахноидальных кровоизлияний особое значение имеют повторные люмбальные пункции, выполняемые до санации ликвора.

Внутримозговые кровоизлияния у новорожденных наблюдаются редко и, как правило, локализованы в белом веществе полушарий. При небольших кровоизлияниях клинические проявления обычно минимальны. Данные кровоизлияния чаще всего ведутся консервативно. При обширных кровоизлияниях возможны угнетение сознания, стволовая симптоматика. Большие по размеру внутримозговые кровоизлияния следует удалять путем выполнения лоскутной краниотомии.

Внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются у новорожденных сравнительно часто. Это обусловлено наличием под эпендимой желудочков так называемого герминального матрикса. Данная желатинообразная субстанция богато васкуляризована. Кроме того, герминальный матрикс обладает выраженной фибринолитической активностью, что затрудняет спонтанную остановку кровотечения в данной области. Небольшие по объему внутрижелудочковые кровоизлияния обычно сопровождаются минимальными неврологическими симптомами. При обширных внутрижелудочковых кровоизлияниях возможно резкое ухудшение состояния с угнетением сознания, судорогами, децеребрационной ригидностью. Терапия внутрижелудочковых кровоизлияний обычно консервативная. Хирургическое лечение, заключающееся в имплантации системы длительного дренирования, выполняется при развитии так называемой постгеморрагической гидроцефалии.

Консервативная терапия родовой черепно-мозговой травмы предусматривает компенсацию витальных нарушений (ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции), противоотечную (ограничение введения растворов, диакарб, эуфиллин, лазикс, кортикостероиды), гемостатическую (g-аминокапроновая кислота, дицинон), противосудорожную (сибазон, фенобарбитал) и метаболическую терапию (трентал, курантил, пирацетам). При наличии повреждений скальпа показана антибактериальная терапия.

Несмотря на достаточное развитие диагностических и хирургических методов в лечении родовой черепно-мозговой травмы, узкие специалисты в данной области часто привлекаются для оказания помощи в фазе грубой декомпенсации, что, безусловно, снижает выживаемость. В связи с этим большое значение имеет оказание качественной помощи данной категории больных в условиях родильных домов, неонатологических центров, а также на амбулаторном и догоспитальном этапах. Кроме того, большое значение имеет своевременная транспортировка больных в стационар, где им может быть оказана специализированная нейрохирургическая помощь.

Впервые опубликовано в журнале
«Медицина неотложных состояний», 2008, № 5(18).
Печатается с разрешения редакции.