Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (277) 2009 (тематический номер)

В основе подавляющего большинства клинических проявлений цереброваскулярной патологии лежат атеросклеротические поражения сосудов головного мозга. Характерной тенденцией последнего времени стало существенное «омоложение» атеросклеротических процессов, выход их далеко за рамки пожилого и старческого возраста, нередкая манифестация тех или иных заболеваний атеросклеротического генеза даже в 30–40-летнем возрасте. Однако не меньшее патогенетическое значение в современных условиях имеет характерное для значительных категорий населения состояние хронического психоэмоционального стресса, что в сочетании с нарушениями питания и неправильным образом жизни, неблагоприятными экологическими факторами приводит уже в упомянутом возрасте к развитию нейрометаболических нарушений на уровне нейронов головного мозга, в частности к ослаблению биосинтеза белков, нарушению проницаемости клеточных мембран, сдвигам в функционировании нейромедиаторных систем и т.д. Таким образом, у значительной доли населения активного трудоспособного возраста возникают изменения, типичные для старения мозга. В течение определенного времени эти изменения не проявляются клинически, формируя латентную фазу своего развития, или «предболезнь». Тем не менее именно на этой стадии отмечаются такие характерные сдвиги в деятельности ЦНС, как когнитивные и интеллектуальные нарушения, преходящие умеренные головные боли, эмоциональные расстройства (особенно тревожные и тревожно-депрессивные) и т.д. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, описанные изменения могут, прогрессируя, манифестировать в форме конкретной патологии, и в частности цереброваскулярных заболеваний. Поэтому своевременная коррекция нейрометаболических и сосудистых нарушений на этапе «предболезни» с помощью соответствующей фармакотерапии является важнейшим фактором профилактики развития многочисленных заболеваний, приводящих к социальной дезадаптации и инвалидизации больных.

Таким образом, профилактика стресс- и возрастзависимой сосудистой патологии головного мозга является одной из ведущих задач современной медицины. Помимо неврологов видное место в решении данной задачи принадлежит врачам общей практики, в частности семейным врачам, учитывая тот факт, что терапевты сегодня диагностируют до 80 % всей выявляемой патологии.

Среди средств фармакотерапии и фармакопрофилактики отмеченной группы заболеваний основную роль играют ноотропные и вазотропные препараты.

Ноотропы сегодня являются единственной группой фармакологических средств с направленным нейрометаболическим действием. В его основе лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и нейропротекторный за счет реализации многостороннего (мембраностабилизирующего, антиоксидантного, нейропластического, антигипоксического, нейромедиаторного) нейротропного действия.

Ноотропы улучшают когнитивные функции, память, регулируют психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, тормозят развитие стресс- и возрастзависимых изменений в ЦНС. Кроме того, многие из них в той или иной степени влияют на процессы кровоснабжения головного мозга, т.е. обладают уникальным комплексным нейротропным действием.

В основе эффектов вазотропных препаратов лежит прямое влияние на сосудистую стенку. Ряд лекарственных средств данной группы обладает направленным действием в отношении сосудов головного мозга. Под влиянием вазотропов либо наблюдается просто вазодилатация, либо реализуется комплексное вазорегулирующее действие, устраняющее явления сосудистого спазма; нормализуется вязкость крови, кислородотранспортная функция эритроцитов, улучшается метаболизм в сосудистой стенке. В результате вазотропы, в свою очередь, обладают в определенной степени и ноотропным эффектом, улучшая обменные процессы в нейронах и оказывая фармакопрофилактическое действие.

Вместе с тем в практической медицине существует давняя и далеко не решенная проблема: какой препарат — вазотроп или ноотроп — целесообразнее назначить конкретному больному, особенно при достаточно выраженной полисимптоматичной клинической картине на ранних стадиях цереброваскулярной недостаточности или наличии сочетанной патологии?

«Классические» препараты ноотропов, несмотря на наличие более или менее выраженного вазотропного компонента действия, все же не обладают достаточным эффектом в отношении нормализации мозгового кровообращения, влияния на сосудистую стенку, реологические свойства крови и т.д. Поэтому необходимым условием успешной реализации нейропротекторного фармакопрофилактического эффекта является применение специфических вазотропных средств.

В итоге вынужденное сочетание «классических» ноотропов с вазотропными средствами усиливает нежелательную у многих больных полипрагмазию и затрудняет реализацию стратегии и тактики лечения — как с точки зрения увеличения риска развития побочных эффектов и психологических проблем для пациента при необходимости одновременного приема большого числа различных таблеток, так и с позиций экономической доступности лечения, особенно при длительных хронических курсах.

Вместе с тем именно на этапе «предболезни» и при самых ранних клинических проявлениях своевременное, целенаправленное комплексное фармакопрофилактическое воздействие способно предотвратить или существенно затормозить дальнейшее развитие отмеченных нарушений и манифестацию их в виде конкретной патологии.

Следует отметить, что традиционная тактика врача в упомянутой ситуации при неопределенности диагноза основывается преимущественно на субъективных моментах — личных предпочтениях и/или аналогиях при выборе препарата той или иной группы (ноотропа или вазотропа), либо сводится к совместному назначению по крайней мере по одному препарату из каждой группы (по принципу «чтобы не ошибиться»). В итоге либо у значительной части пациентов не достигается необходимый клинический эффект, либо вынужденный сочетанный прием большого количества препаратов способствует нарушению пациентами дозового режима или даже отказу от лечения, либо возросший риск развития нежелательных побочных эффектов и/или проявлений межлекарственного взаимодействия заставляет впоследствии отменять назначенный курс терапии или существенно его корректировать.

Таким образом, проблема эффективного сочетания ноотропного и вазотропного препаратов в клинической практике, обоснования необходимости и целесообразности совместного либо раздельного их применения, по существу, остается нерешенной не только в сфере компетенции врача общей практики, но даже в условиях оказания специализированной неврологической помощи. Поиск ответа на три кардинальных вопроса, решаемых в связи с этим клиницистом при выборе средства фармакотерапии — что? когда? зачем? — по-прежнему остается актуальным.

В то же время существенно облегчить ответы на них может признание следующего положения: «Оптимальным вариантом решения рассматриваемой проблемы является применение лекарственного средства, обладающего комплексным, сбалансированным и равноэффективным ноотропным и вазотропным действием».

Несмотря на несомненную актуальность упомянутой проблемы, сегодня на отечественном фармацевтическом рынке круг лекарственных препаратов — возможных средств ее решения — весьма ограничен.

Одним из таких препаратов, характеризующихся своеобразными нейрометаболическими и особенно нейромедиаторными эффектами в сочетании с вазотропным действием, является винкамин (Оксибрал), который по своим клинико-фармакологическим параметрам может рассматриваться сегодня как препарат выбора в реализации стратегии фармакопрофилактики при начальных проявлениях цереброваскулярной патологии. Являясь натуральным соединением, винкамин обладает разносторонними и своеобразными фармакологическими эффектами в отношении ЦНС, определяющими клиническую ценность данного препарата и его популярность в мире [3, 7, 18].

К упомянутым эффектам относятся:
1) нейрометаболическое действие;
2) нейромедиаторное действие;
3) сосудистое действие;
4) интегральное нейропротекторное действие.

Нейрометаболическое действие Оксибрала. Оксибрал оказывает комплексное антигипоксическое действие, улучшая как респираторную функцию митохондрий, так и синтез макроэргических фосфатов, т.е. субстрата энергообеспечения нейронов [3], а также повышая устойчивость нейронов к гипоксии, связанной с ослаблением мозгового кровотока. Таким образом, Оксибрал эффективно воздействует на основные звенья повреждения мозга при стрессе и формирующейся цереброваскулярной недостаточности (нейрональная гипоксия, снижение устойчивости нейронов к недостатку кислорода) и тормозит или предотвращает их последующее прогрессирование, приводящее к дегенеративным изменениям в нейронах.

Нейромедиаторные механизмы действия Оксибрала связаны со стимуляцией адренергических и холинергических процессов в ЦНС [3, 16], т.е. именно тех нейромедиаторных систем, деятельность которых в наибольшей степени ослабляется при стрессе [1, 9, 23] и играет ведущую роль в развитии психоэмоциональных и когнитивных нарушений.

Наконец, Оксибрал обладает комплексным вазотропным эффектом, не уступающим классическим препаратам данной группы. Более точным для характеристики этой стороны его действия является термин «вазорегулятор». Под влиянием Оксибрала отмечается повышение общего и регионарного мозгового кровотока и снижение общей сосудистой резистентности за счет его прямого действия на гладкую мускулатуру сосудов (блокада кальцийзависимых ионных каналов), улучшение капиллярной микроциркуляции за счет снижения прекапиллярной резистентности, улучшение реологических свойств крови [14, 17]. При этом действие Оксибрала не сопровождается феноменом «обкрадывания», т.е. перераспределением крови в сосудистом русле и вторичной ишемией мозга. Таким образом, Оксибрал действует практически на все звенья патологической реакции, развивающейся в мозге в результате ишемии.

Эффективность как в терапевтическом, так и в профилактическом плане, благоприятные характеристики безопасности, ограниченный потенциал межлекарственного взаимодействия, наконец, натуральное происхождение препарата — все это является весьма ценной комплексной характеристикой данного лекарственного препарата именно как средства фармакопрофилактики.

Важнейшим практическим условием осуществления фармакопрофилактики является возможность длительного приема препарата. Для Оксибрала, помимо вышеперечисленных достоинств, это условие обеспечивается также наличием специальной лекарственной формы — капсул пролонгированного действия с медленным высвобождением активного ингредиента, что дает возможность поддержания его стабильных концентраций в плазме длительное время, позволяет принимать препарат 2 раза в сутки и в итоге способствует достижению комплайенса, что особенно важно при фармакопрофилактике.

Нетрудно заметить, что традиционные препараты, применяемые в ангионеврологии (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, седативные средства), по своим механизмам действия отнюдь не являются средствами адаптогенного типа действия. Кроме того, многие из этих средств являются весьма проблемными в плане безопасности и развития нежелательных побочных реакций, что в условиях полипрагмазии существенно повышает риск. Все это заставляет обратить серьезное внимание на поиск адекватных средств среди представителей других фармакологических групп. В этом плане все большее внимание в последнее время привлекают магнийсодержащие препараты.

Магний является одним из важнейших химических элементов в организме человека. Он играет ведущую роль в энергетическом, пластическом и электролитном обмене, выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул. Кроме того, магний принимает участие в обмене фосфора, синтезе АТФ, регуляции гликолиза, построении костной ткани и др. [10]. Он служит обязательным кофактором для более чем 300 ферментов, регулирующих в норме различные функции организма [13].

Важнейшая роль магния связана с его центральным действием. Магний служит естественным антистрессовым фактором, тормозя развитие процессов возбуждения в центральной нервной системе и снижая чувствительность организма к внешним воздействиям. Механизмы данных эффектов определяются способностью магния стабилизировать нейронные мембраны и нормализовать их фосфолипидный состав и проницаемость для различных ионов [15]. Возникающее при дефиците магния повышение мембранной проницаемости приводит к вне- и внутриклеточному дисбалансу ионов К⁺, Nа⁺ и Са²⁺, нарушению деполяризации клеточных мембран и соответственно передачи нервного импульса, что как раз и приводит к сдвигам в процессах межцентральной регуляции [11, 22].

Важно подчеркнуть, что аналогичный механизм лежит в основе патологического воздействия хронического стресса, при котором мембранная дестабилизация служит ведущим фактором развития стрессзависимой патологии [6]. Часто употребляемая формулировка «истощение центральных регуляторных процессов при стрессе», кроме всего прочего, имеет в своей основе и развитие дефицита магния.

Скрытый дефицит магния может проявляться в форме общей астении, дистимии, психоэмоциональной лабильности, головокружения, вегетативно-невротических расстройств и т.д., а при прогрессировании отмеченных симптомов — уже в виде той или иной формы патологии.

В настоящее время доказана роль недостаточности магния в развитии самых разнообразных форм психосоматической патологии, в частности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), нейроциркуляторной дистонии (НЦД), а также в развитии церебральных сосудистых кризов и сопряженных с ними психогенных синдромов — психастении, депрессии, тревоги, фобий, когнитивных нарушений [8, 12, 13, 21, 22].

В развитии упомянутой патологии, в частности цереброваскулярной, дефицит магния играет двойную роль:
1) нарушение процессов межцент­ральной регуляции;
2) нарушение функционально-метаболических процессов непосредственно в сосудистой стенке.

Эффективность применения различных препаратов магния при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и церебральных сосудистых кризах, нейроциркуляторной дистонии является убедительно доказанным фактом [4, 8, 15, 18, 21]. Вместе с тем, учитывая тенденцию современной фармакологии к созданию комбинированных лекарственных средств с оптимально подобранными взаимодополняющими ингредиентами как реальной альтернативы полипрагмазии в клинической практике, особенно в рамках стратегии фармакопрофилактики, особое внимание было обращено на сочетание магния с витамином В₆.

Витамин В₆ (пиридоксин) играет важнейшую роль в основных процессах метаболизма — обмене аминокислот, синтезе нейромедиаторов и многих ферментов, обладает нейро-, кардио- и гепатотропным, а также гемопоэтическим действием. Пиридоксин способствует повышению всасывания магния в кишечнике, улучшает его транспорт в клетки и процессы внутриклеточного накопления, потенцирует фармакологические эффекты магния. В свою очередь, магний способствует активации витамина В₆ в печени. Таким образом, сочетание магния и витамина В₆ оптимально дополняет их физиологические эффекты в организме и снижает риск развития дефицита магния. Все вышесказанное и послужило основой для разработки и клинического применения комбинированных пероральных лекарственных средств, содержащих в своем составе магний и витамин В₆.

Препараты, содержащие комбинацию магния (в форме лактата) и витамина В₆, оказались весьма эффективным средством фармакотерапии различных форм кардиологической и неврологической патологии. У больных ИБС, НЦД и гипертонической болезнью их применение способствовало нормализации непосредственной симптоматики со стороны общей и центральной гемодинамики. Особенно выражено влияние магния в сочетании с пиридоксином на церебрастенический, тревожный и депрессивный симп­томокомплекс [5], выявляющийся у подавляющего большинства больных с начальными нарушениями мозгового кровообращения.

В итоге на сегодняшний день имеются достаточно убедительные данные в пользу целесообразности применения упомянутых комплексных средств в рамках комплексной медикаментозной профилактики стрессиндуцированных нарушений мозгового кровообращения, особенно на фоне той или иной формы сопутствующей кардиологической патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, НЦД).

Одним из средств реализации упомянутой стратегии служит препарат Магвит В₆.

Магвит В₆ представляет собой лекарственную форму магний- и витаминсодержащих препаратов — кишечнорастворимые таблетки, в состав которых входит 470 мг магния лактата дигидрата (эквивалентного 48 мг Mg²⁺) и 5 мг пиридоксина (витамина В₆).

Его основными преимуществами является наличие кишечнорастворимой лекарственной формы, обеспечивающей транспорт и выделение активных ингредиентов непосредственно в тонком кишечнике, что полностью соответствует физиологии всасывания магния и пиридоксина и обеспечивает высокую степень биодоступности препарата.

Таким образом, сегодня стратегия комплексной фармакопрофилактики стрессиндуцированных нарушений мозгового кровообращения не только представляется одной из наиболее перспективных и потенциально эффективных направлений лекарственного воздействия в нев­рологической и общемедицинской практике, но и позволяет опираться на серьезные средства своей реализации в виде препаратов ноотропного, вазотропного и адаптогенного типа действия (Оксибрал, Магвит В₆), что дает возможность обеспечить непосредственное влияние на механизмы повреждения ЦНС при стрессе и предотвратить манифестацию клинических форм цереброваскулярной патологии.

OXRL/10/UA/30.03.2009/2144
Печатается при поддержке
компании «ГлаксоСмитКляйн»