Газета «Новости медицины и фармации» Неврология и психиатрия (277) 2009 (тематический номер)

Цереброваскулярные заболевания остаются ведущей причиной смертности и инвалидизации в современном мире. Одними из клинических проявлений этой патологии являются когнитивные расстройства и наиболее тяжелая их форма — сосудистая деменция (СД). В Европе деменция отмечается у 1 % лиц в возрасте 60–69 лет (4,9 млн человек), причем частота выявляемости этого состояния в популяции четко коррелирует с возрастом и растет с каждым годом [1, 2]. В связи с ростом доли пожилых людей в обществе проблема деменции приобретает все большую актуальность. В настоящее время считается, что деменция является одной из основных проблем текущего столетия — «болезнью века» или даже «эпидемией века». Деменция не только ухудшает качество жизни пациентов, но и требует больших экономических затрат вследствие необходимости постоянного медицинского наблюдения и ухода за больными с выраженными формами СД.

Существует много причин развития деменции. Наиболее частой является болезнь Альцгеймера (БА). Второе место по распространенности занимает сосудистая деменция. Последняя является результатом как острых, так и хронических прогрессирующих нарушений мозгового кровообращения. В связи с неуклонным ростом сосудистых заболеваний головного мозга во всем мире растет частота СД. В Украине эта проблема не менее острая, чем в других развитых странах. Распространенность СД в Украине составляет 53,9 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 9,78 на 100 тыс. населения [3]. С каждым годом количество больных с этой патологией прогрессивно увеличивается.

Наиболее частой причиной развития СД является перенесенный ишемический инсульт и хроническая ишемия головного мозга.

Можно выделить несколько основных патогенетических механизмов развития СД: патология крупных церебральных артерий (атеросклероз, кардиогенная тромбоэмболия) и патология мелких сосудов (церебральная микроангиопатия, как правило, вследствие артериальной гипертензии) [4–7]. В большинстве случаев к этому присоединяется нейродегенеративный процесс и в итоге — смешанная деменция.

Основным морфологическим отражением СД является лейкоареоз белого вещества полушарий мозга, наличие лакунарных инфарктов и генерализованной кортикальной и субкортикальной атрофии. Наиболее распространенным в клинической практике остается мультиинфаркт­ный подтип сосудистой деменции [8–10].

Диагностические критерии СД постоянно пересматриваются. В настоящее время большинство исследователей сходятся во мнении, что диагноз может быть установлен при наличии инфарктов в «стратегических» зонах диаметром более 1,5 см, двух или более субкортикальных инфарктов и поражения более 25 % перивентрикулярного белого вещества [2–4, 8].

Клинической особенностью СД является ее связь с эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), которые сопровождаются наличием очаговой неврологической симптоматики и дают быстрый ответ на медикаментозную терапию. У части больных возможно волнообразное течение заболевания, которое зависит от колебаний АД.

Лечение СД должно быть комплексным и включать три стратегии: симптоматическую, болезньмодифицирующую и превентивную. Последняя частично перекликается с принципами вторичной профилактики ОНМК, когда в первую очередь необходимо обеспечить коррекцию всех модифицируемых факторов риска. Обязательным компонентом терапии является оптимизация церебральной гемодинамики и реологических свойств крови. В крупных многоцентровых исследованиях (PROGRESS, LIFE) доказано влияние на когнитивную сферу антигипертензивных препаратов, ноотропов, нейропротекторов [1–3, 6, 10, 11].

Непосредственно повлиять на когнитивные функции помогает воздействие на ацетилхолин и глутаматергическую нейротрансмиссию. Именно препараты, которые воздействуют на эти механизмы, рекомендованы экспертами Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) для лечения основных нозологических форм деменции: болезни Альцгеймера, СД, деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона с деменцией.

Основой применения препаратов первого класса — ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ) является так называемая холинергическая гипотеза, согласно которой когнитивные, поведенческие и функциональные расстройства при БА, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и некоторых других формах деменции объясняются (по крайней мере частично) гибелью холинергических нейронов базального ядра Мейнерта и снижением активности холинергических систем в мозге. Холинергическая гипотеза подтверждается рядом патоморфологических, гистохимических, нейровизуализационных, а также экспериментальных данных. В настоящее время применяются три ИХЭ: ривастигмин, галантамин и донепезил.

На сегодня в ряде плацебо-контролируемых и открытых исследований доказана способность всех трех ИХЭ улучшать и стабилизировать когнитивные функции и общее состояние пациентов с деменцией (прежде всего на стадии легкой и умеренной деменции). В контролируемых исследованиях показана также эффективность ИХЭ у больных на стадии тяжелой деменции, при сосудистой и смешанной деменции, деменции с тельцами Леви.

В клинических испытаниях показано, что ИХЭ прежде всего улучшают внимание и регуляторные когнитивные процессы, связанные с функцией лобных долей, вторично при этом могут уменьшаться нарушения памяти, зрительно-пространственных и речевых функций. Помимо влияния на собственно когнитивные функции препараты улучшают повсе­дневную активность, позволяют более длительно поддерживать состояние бытовой независимости больных, снижают необходимость в постороннем уходе, задерживают появление психотических нарушений, агрессивности, возбуждения, уменьшают их выраженность, если они уже развились. Благодаря этому снижается потребность в применении нейролептиков, прием которых сопряжен с ухудшением долгосрочного прогноза больных деменцией [11–17].

Более того, в эксперименте показано, что ИХЭ способны замедлять трансформацию бета-амилоидного пептида в токсичную агрегированную форму, тормозить образование амилоида в мозге и защищать культуры клеток от токсического действия амилоида и свободных радикалов, ослаблять воспалительные процессы, имеющие важное значение при сосудистой и дегенеративной патологии, усиливать перфузию мозга, оказывая вазодилатирующий эффект на сосуды коры головного мозга и гиппокампа. По данным нескольких исследований, ИХЭ замедляют нарастание атрофии медиальных отделов височных долей.

Среди антихолинэстеразных препаратов центральное место занимает донепезил. В настоящее время проведено более 10 клинических исследований в соответствии с принципами доказательной медицины, демонстрирующих эффективность донепезила в лечении больных с деменцией.

Препарат Альмер (донепезил) — селективный и обратный ингибитор ацетилхолинэстеразы, которая является основным типом холинэстеразы в головном мозге. Ингибируя холин­эстеразу, донепезил блокирует распад ацетилхолина, который осуществляет передачу нервного возбуждения в центральной нервной системе.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности влияния препарата Альмер (донепезил) на когнитивные функции у больных с СД.

Материалы и методы

Под наблюдением находился 21 пациент (9 мужчин и 12 женщин в возрасте от 65 до 79 лет, средний возраст 72,6 ± 7,6 года), у которых была диагностирована СД. Давность заболевания составляла от 1 до 5 лет — у 12 больных, 5–10 лет — у 4 больных, более 10 лет — у 5 больных. В результате проведенных клинических и параклинических исследований установлено, что все больные (100 %) страдали церебральным атеросклерозом, из них 17 (81 %) — в сочетании с артериальной гипертензией. У 7 (33 %) пациентов в анамнезе отмечались ОНМК.

По данным клинико-психопатологического и психодиагностического исследования, у 13 (61,9 %) обследованных была диагностирована СД легкой степени («мягкая» деменция), у 8 (38,1 %) — умеренная степень СД. Диагноз сосудистой деменции подтверждался данными нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга). Для подтверждения СД у обследованных больных использовалась модифицированная ишемическая шкала Хачинского.

Помимо когнитивных нарушений в неврологическом статусе у обследованных пациентов выявлялись следующие клинические синдромы: цефалгический — 11 больных (52,4 %), вестибулярно-атактический — 8 больных (38,1 %), кохлеовестибулярный — 3 больных (14,3 %), подкорковый — 4 больных (19,0 %), сенсомоторная недостаточность — 7 больных (33,0 %), из них у 2 — легкий гемипарез; дизартрия — у 2 больных (9,5 %); псевдобульбарный синдром — у 3 (14,2 %).

Все больные получали препарат Альмер в течение трех месяцев. Препарат назначался в дозе 5 мг 1 раз в день. Прием в начальной дозе продолжался на протяжении четырех недель до достижения раннего терапевтического эффекта. После этого доза была увеличена до 10 мг в сутки, что является максимальной рекомендованной терапевтической дозой.

Основными методами обследования больных для оценки эффективности были клинико-неврологический и психодиагностический: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), шкала деменции Матиса (MDRS — Mattis Dementia Rating Scale).

Состояние пациентов оценивалось до начала лечения и на 3-м месяце терапии клинически с применением вышеуказанных шкал. Для оценки эффективности и безопасности терапии фиксировались все нежелательные явления, от приема первой дозы препарата и до окончания периода наблюдения.

В исследование не включались больные с грубыми двигательными и сенсорными нарушениями, что могло бы затруднить проведение нейропсихологического тестирования, а также пациенты с тяжелыми или нестабильно протекающими соматическими заболеваниями.

В клинической картине заболевания у обследованных нами больных определялось сочетание неврологического дефицита, когнитивных нарушений, а также депрессивных расстройств. Мы оценивали неврологический статус у обследованных пациентов до и после лечения. Пациенты жаловались на головные боли, головокружение, неустойчивость при ходьбе, снижение памяти и внимания, плаксивость, раздражительность, нарушение ночного сна.

К концу проведенного исследования большинство больных (76,2 %) отмечали уменьшение интенсивности и частоты головных болей, головокружения, шума, тяжести в голове, раздражительности, улучшение ночного сна. Постепенно изменялась двигательная активность пациентов. Объективно они становились более собранными, контактными, уменьшилась эмоциональная лабильность. Через три месяца после проводимой терапии наиболее заметная динамика прослеживалась в когнитивной сфере, о чем свидетельствовали суммарные баллы ММSE и MDRS.

При оценке когнитивных функций по MDRS у 85,7 % обследуемых пациентов уменьшилась выраженность лобно-подкорковой дисфункции: повысились внимание, инициация, беглость речи, концептуализация; улучшились конструктивный праксис, кратковременная и долговременная память.

В результате лечения препаратом Альмер у 61,9 % больных уменьшились проявления фиксации на соматических симптомах, выраженность тревоги, бессонницы, депрессии (различия статистически достоверны, р < 0,01), несколько улучшалась социальная адаптация. Больные и их родственники отмечали повышение у пациентов общей активности, уменьшение явлений аспонтанности, инактивности, расширение круга интересов: стремление более активно участвовать в жизни семьи, больший интерес к окружающим, просмотру телепередач, общению с родственниками и знакомыми. Поведение больных по окончании исследования становилось в целом более упорядоченным и целеустремленным.

Динамическое изучение продуктивности мнестических функций пациентов свидетельствовало о том, что в результате лечения препаратом Альмер у 52,4 % больных улучшились параметры непосредственной вербальной памяти (различия статистически достоверны, р < 0,05), у 38,1 % — несколько повысилась прочность запоминания, однако различия не достигали степени значимых. В результате терапии уменьшились такие мнестические дисфункции, как контаминации и конфабуляции. Общий показатель когнитивной продуктивности у больных с «мягкой» деменцией повысился на 1–4 балла: у 2 пациентов — на 4 балла, у 4 — на 3, у 3 — на 2, у 2 — на 1 балл. Причем это повышение происходило в основном за счет улучшения счетных операций и функций произвольного внимания. При динамическом исследовании пациентов с умеренной СД выявлено, что у 1 из них показатель когнитивного дефицита не изменился, у 4 — уменьшился на 1 балл и у 3 — на 2 балла.

Большинство обследованных нами больных хорошо переносили прием препарата, в 2 случаях отмечалось несистемное головокружение и тошнота.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило клиническую эффективность препарата Альмер у пациентов с СД. Полученные результаты свидетельствуют, что терапия Альмером способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений у больных с СД. Учитывая безопасность и хорошую переносимость, Альмер может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике у пациентов с СД.