Газета «Новости медицины и фармации» 7(278) 2009

В течение тысячелетий человечество страдало от инфекционных заболеваний, которые уносили миллионы жизней. Наиболее уязвимой категорией являлись дети первых 5 лет жизни. В 1929 году английский микробиолог А. Флеминг открыл первый антибиотик — пенициллин. Это стало одним из самых выдающихся открытий XX века. Началась новая эра в биологии и медицине — эра антибиотиков. С 40-х годов лекарственные препараты, убивающие микроорганизмы или препятствующие их росту, получили широкое распространение в медицинской практике. Способность антибиотиков успешно бороться с инфекционными заболеваниями, ранее считавшимися смертельно опасными, была воспринята как панацея. Однако вскоре после начала использования антибиотиков медики столкнулись с некоторыми осложнениями, одним из которых является поражение кишечника — антибиотик-ассоциированная диарея.

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит, антибиотик-ассоциированный колит) — появление жидкого стула в период после начала антибактериальной терапии и вплоть до 4-недельного срока после отмены антибиотика (в тех случаях, когда исключены другие причины ее развития). По данным различных авторов, диареей страдают от 2 до 26 % пациентов, получавших антибиотикотерапию.

Частота развития антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) зависит от группы антибиотиков и дозы назначаемого препарата. Так, при назначении амоксициллина/клавуланата ААД развивается в 10–25 % случаев, цефиксима — в 15–20 % случаев. Несколько реже антибиотик-ассоциированная диарея развивается при назначении ампициллина или клиндамицина (5–10 % случаев). Терапия цефалоспоринами (кроме цефиксима) или макролидами (кроме эритромицина, спирамицина, кларитромицина) осложняется ААД в 2–5 % случаев. Очень редко антибиотик-ассоциированная диарея развивается при назначении фторхинолонов (1–2 %) и триметоприма/сульфаметоксазола (менее 1 % случаев) [5].

Основным патогенетическим механизмом развития антибиотик-ассоциированной диареи считается подавление симбионтной флоры желудочно-кишечного тракта. Симбионтная микрофлора представлена бифидобактериями, лактобациллами, энтерококками, кишечной палочкой и другими микроорганизмами.

Симбионтная флора уникальна. Она выполняет по меньшей мере 4 функции:
— морфокинетическую (трофическую) посредством питания эпителиоцитов и стимуляции моторики кишечника продуктами метаболизма микробов;
— защитную путем обеспечения колонизационной резистентности (микрофлора формирует биопленку и предотвращает адгезию чужеродных микробов, продуцирует лизоцим, органические и свободные желчные кислоты, холестерин, витамины и другие биологически активные вещества). Симбионтная флора конкурирует с патогенными микроорганизмами за рецепторы и пищевые субстраты в кишечнике;
— пищеварительную посредством участия в метаболизме клетчатки и неусвоенных нутриентов;
— важной и перспективной является иммуногенная функция. Доказано, что микрофлора способна к стимуляции синтеза иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток.

Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальной (симбионтной) микрофлоры кишечника. В результате размножаются сапрофитные микробы с высокой устойчивостью к лекарственным препаратам, приобретающие патогенные свойства. К ним относятся стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла.

Так, при приеме антибиотика внутрь помимо влияния на микроорганизмы происходит местное воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки. При парентеральном введении антибиотики воздействуют на микробиоценоз кишечника, выделяясь со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишок.

В зависимости от этиологического фактора ААД бывает двух форм: обусловленная C.difficile (10–20 % от всех случаев диареи) и идиопатическая, наблюдающаяся у остальных больных и чаще всего не связанная с конкретным инфекционным агентом.

Идиопатическая антибиотик-ассоциированная диарея

Определение «идиопатическая» подчеркивает, что в большинстве случаев не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие диареи. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella, которые удается выделить в 2–3 % случаев, стафиллококк, протей, энтерококк, а также дрожжевые грибы. Патогенетические механизмы развития идиопатической ААД остаются недостаточно изученными. Так, например, при назначении антибиотиков, имеющих в своем составе клавулановую кислоту, диарея может развиваться за счет стимуляции двигательной активности кишечника (то есть в таких случаях диарея носит характер гиперкинетической). Цефоперазон и цефиксим способствуют развитию гиперосмолярной диареи за счет неполного всасывания этих антибиотиков из просвета кишечника. Наиболее вероятным патогенетическим механизмом развития идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи представляется нарушение состава кишечной микрофлоры. Последствием нарушения состава кишечной микрофлоры является чрезмерная деконъюгация желчных кислот, которые поступают в просвет толстой кишки и стимулируют секрецию хлоридов и воды (развивается секреторная диарея).

Риск развития идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи зависит от дозы применяемого препарата, протекает с умеренным послаблением стула (без патологических примесей в кале) на фоне нормальной температуры и не сопровождается лейкоцитозом в крови. При эндоcкопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Осложнения для идиопатической ААД не характерны.

Более тяжелое течение у ААД, обусловленной C.difficile. Clostridium difficile — облигатно-анаэробная грам-положительная спорообразующая бактерия с природной резистентностью к большинству антибиотиков. C.difficile способна длительное время сохраняться в окружающей среде. Споры обладают устойчивостью к тепловой обработке. Микроорганизм впервые описан в 1935 г. американскими микробиологами Hall и O’Tool при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных. C.difficile трудно выделить куртуральным методом. Частота бессимптомного носительства Clostridium difficile у новорожденных достигает 50 %, среди взрослого населения — 3–15 %. Она существенно возрастает (до 15–40 %) при приеме антибиотиков. Роль антибиотиков в патогенезе диареи сводится к подавлению нормальной микрофлоры кишечника, в частности к резкому снижению количества нетоксигенных клостридий, и созданию условий для размножения Clostridium difficile.

Clostridium difficile продуцирует токсины, не инвазируя слизистую оболочку кишечника. Энтеротоксин А обладает просекреторным и провоспалительным действием, способен активировать провоспалительные клетки, высвобождая медиаторы воспаления и субстанцию Р. Токсин В проявляет свойства цитотоксина и оказывает повреждающее действие на колоноциты и мезенхимальные клетки. Провоспалительное и дезагрегирующее действие токсинов А и В приводит к значительному повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника.

Риск развития ААД, связанной с C.difficile, не зависит от дозы антибиотика. Клинические проявления могут развиваться на фоне приема антибиотика (чаще с 4-го по 9-й день). Возможно появление диареи спустя 6–10 недель после прекращения его приема. Начало ААД, связанной с C.difficile, характеризуется развитием обильной водянистой диареи с частотой стула до 15–30 раз в сутки (нередко с примесью крови, слизи, гноя). Характерны лихорадка до 38,5–40°С, умеренные или интенсивные боли в животе схваткообразного или постоянного характера. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Описаны случаи развития реактивного полиартрита с вовлечением крупных суставов.

Наиболее информативными являются колоноскопия и компьютерная томография органов брюшной полости. При колоноскопии в прямой и сигмовидной кишках выявляются катаральные изменения в виде полнокровия и отека слизистой оболочки, ее зернистости. При тяжелой форме — псевдомембранозном колите — имеют место псевдомембраны, состоящие из некротизированного эпителия, пропитанного фибрином. Компьютерная томография при псевдомембранозном колите выявляет утолщение стенки толстой кишки и наличие воспалительного выпота в брюшной полости.

Бактериологическое исследование фекалий малоспецифично вследствие широкой распространенности бессимптомного носительства данного микроорганизма. С начала 90-х годов XX века в большинстве лабораторий используется иммуноферментный анализ для выявления токсина А или токсинов А и В, что повышает информативность диагностики. Преимуществами метода являются простота и быстрота выполнения. Чувствительность составляет 63–89 %, специфичность — 95–100 %.

Главный принцип лечения антибиотик-ассоциированной диареи — отмена антибактериального препарата или снижение его дозы (при необходимости продолжения лечения). Назначают средства для коррекции дегидратации. Поскольку антибиотик-ассоциированную диарею, обусловленную микроорганизмом C.difficile, можно квалифицировать как инфекционную диарею, при установлении этого диагноза целесообразно изолировать пациента в целях профилактики заражения окружающих лиц. При отсутствии эффекта и при наличии тяжелого течения клостридиального колита необходимо назначение антибактериальных препаратов (ванкомицин или метронидазол), подавляющих рост популяции C.difficile.

В лечении ААД наиболее распространено назначение пробиотиков. Согласно требованиям FAO/WHO (организация пищевого и сельскохозяйственного контроля ВОЗ, 2001), микроорганизмы, входящие в состав пробиотика, должны быть способными к выживанию при пассаже через желудок и кишечник, к адгезии на эпителии кишечника, не обладать патогенными свойствами, сохранять жизнеспособность в лекарственных формах, быстро размножаться в желудочно-кишечном тракте. Однако не все пробиотические препараты обладают достаточным антагонизмом по отношению к патогенным микроорганизмам. Клинико-экспериментальные исследования показали, что под действием желудочного сока и желчи пробиотики теряют до 90 % своей активности до момента попадания в кишечник. Не менее важным моментом является конкурентная борьба с собственной микрофлорой толстого кишечника, которая не всегда в пользу пробиотического препарата. Некоторые препараты, особенно содержащие E.coli, способны заимствовать агрессивные свойства от других патогенных микроорганизмов своего или близкого вида.

Новым или хорошо забытым старым направлением в терапии ААД является применение бактериофагов. Бактериофаги — бактериальные вирусы, вызывающие разрушение (лизис) бактерий и других микроорганизмов. Бактериофаг прикрепляется своим отростком к бактериальной клетке и, выделяя фермент, растворяет клеточную стенку; затем содержимое его головки через каналец отростка переходит внутрь клетки, где под влиянием нуклеиновой кислоты фага останавливается синтез бактериальных ДНК и РНК и начинается синтез нуклеиновой кислоты, а затем и фага. Однако существуют некоторые ограничения применения этих препаратов при ААД. Первое — специфичность по отношению к определенному возбудителю, а как известно, при идиопатической диарее в большинстве случаев возбудители не выявляются. Второе — дороговизна препарата, что определяет невозможность его широкого применения.

Недостаточная эффективность пробиотиков, дороговизна и специфичность действия бактериофагов подтолкнули ученых к разработке принципиально новых препаратов. Такими, к примеру, являются биоэнтеросептики — живые микроорганизмы, не встречающиеся в составе облигатной микрофлоры человека, но способные к элиминации оппортунистической инфекции. Препарат Энтерожермина относится к группе биоэнтеросептиков. Энтерожермина содержит Bacillus clausii — непатогенную спорообразующую бактерию. В одной питьевой ампуле препарата содержится 2 млрд спор Bacillus clausii. При приеме препарата внутрь в течение 2 часов споры остаются невредимыми даже при рН 2–7. В кишечнике споры превращаются в вегетативные формы, которые могут развиваться в присутствии желчи и в условиях сниженного количества кислорода. Особенностью Энтерожермины является транзиторное персистирование (в кишечнике присутствуют не более месяца) и неспособность бактерии к передаче генетического материала патогенным бактериям. Bacillus clausii, превращаясь в вегетативные формы, адгезируется к локусам энтероцитов и выполняет следующие функции: продуцирует каталазу и дипиколиновую кислоту, которые ингибируют рост условно-патогенной и патогенной флоры, не влияя на нормальную флору кишечника; предотвращает адгезию микроорганизмов благодаря блокаде общих локусов; улучшает пищеварение за счет активации процессов метаболизма и продукции липазы, амилазы и других ферментов; способствует синтезу интерферона, IgA в пейеровых бляшках.

Нами было проведено исследование спектра микрофлоры кишечника у детей с антибиотик-ассоциированной диареей с последующим определением эффективности препарата Энтерожермина для лечения данного заболевания.

Цель исследования — улучшение качества лечения антибиотик-ассоциированной диареи у детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе инфекционно-боксированного отделения Харьковской областной детской клинической больницы. Обследование проходило в 2 этапа. Первый этап включал оценку общего состояния ребенка, температуры тела, аппетита, частоты стула у 50 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет с антибиотик-ассоциированной диареей. Средний возраст пациентов 10,9 ± 3,4 месяца. Диагноз антибиотик-ассоциированной диареи устанавливался при появлении жидкого стула (более 4 раз в сутки) на фоне антибактериальной терапии. Проводились исследование копрограммы, кала на дисбактериоз, анализ кала на токсины А и ВC.difficile иммуноферментным методом. Второй этап включал назначение препарата Энтерожермина 30 детям раннего возраста с ААД (основная группа); 20 детей входили в группу сравнения и получали другие пробиотические препараты. Общее состояние ребенка, характер, частота и цвет испражнений оценивались ежедневно на фоне применения препарата. Результаты копрограммы и анализа кала на дисбактериоз были проанализированы спустя 2 недели от начала терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследованные дети получали антибактериальную терапию: цефалоспоринами — 35 (70 %) пациентов, защищенными пенициллинами — 2 (4 %) детей, макролидами — 13 (26 %) обследованных. 28 (56 %) детей изначально получали антибактериальную терапию парентерально препаратами группы цефалоспоринов, 2 (4 %) пациентов — защищенными пенициллинами, 13 (26 %) — макролидами. Проявления ААД у детей были отмечены на 2,4 ± 0,9 сутки применения антибактериальной терапии. Первыми клиническими проявлениями антибиотик-ассоциированной диареи у 42 (84 %) обследованных было учащение стула до 4–6 раз в сутки, у 8 (16 %) детей частота испражнений достигала 7–10 раз в сутки. У 32 (64 %) детей одновременно с учащенным стулом отмечалась двух-, трехкратная рвота. Ухудшение аппетита наблюдалось у 37 (74 %) детей, 3 (6 %) отказывались от еды. Температура тела у 36 (72 %) детей не повышалась, у 12 (24 %) пациентов наблюдался субфебрилитет. У 2 (4 %) обследованных температура тела повышалась до фебрильных цифр. Самочувствие у 36 (72 %) детей не страдало. 14 (28 %) пациентов были вялыми, сонливыми, периодически капризными.

При анализе цвета, консистенции кала и патологических примесей в стуле можно отметить, что только у 18 (36 %) детей стул был желтым, у остальных 32 (64 %) пациентов испражнения были с прожилками зелени. Что касается консистенции, то у 39 (78 %) обследованных стул имел вид жидкой кашицы, у 11 (22 %) детей испражнения были обводнены. Слизь в кале обнаружена у 46 (92 %) пациентов. Крови в кале не было ни у одного обследованного. При анализе копрограммы выявлен нейтральный жир у каждого второго (50 %) пациента. Йодофильная флора обнаруживалась у 32 (64 %) детей, мыла — у 5 (10 %) обследованных, непереваренная клетчатка — у 30 (60 %) пациентов. У 2 детей в копрограмме определялись мышечные волокна, а у 18 (30 %) — крахмал.

В анализе кала на дисбактериоз обращало на себя внимание снижение общего количества кишечных палочек у 38 (78 %) детей. У 8 (16 %) пациентов кишечная палочка не обнаруживалась, а у 22 (44 %) обследованных она была резко снижена (менее 1 × 10⁶ при нормативных показателях 2 × 10⁸). У 6 (12 %) детей имела место гемолизирующая кишечная палочка. Патогенная флора не выявлена ни у одного пациента. У 10 (20 %) детей было повышено количество лактозонегативных энтеробактерий (в среднем до 52,6 % при норме до 5 %). У большинства обследованных выявлена условно-патогенная флора: Enterobacter cloacae — у 3 (6 %) детей, K.рneumonia — у 14 (28 %) пациентов, Ent.aerogenes — у 8 (16 %) обследованных, Staphylococcus aureus — у 6 (12 %) детей, у 1 (2 %) ребенка обнаруживалась P.aerogenosa и у 1 (2 %) ребенка — Сitrobacter. Полученные нами данные соответствуют литературным данным о характере пейзажа микрофлоры кишечника при ААД. Бифидобактерии были снижены в среднем на 23 ± 12,3 %. Методом иммуноферментного анализа у 5 (10 %) детей выявлены токсины А и В C.difficile.

Всем детям с антибиотик-ассоциированной диареей были назначены пробиотические препараты. Основной группе назначен препарат Энтерожермина в дозе 1 питьевая ампула (2 млрд спор Bacillus clausii) 1 раз в сутки детям до одного года и пациентам 1–3 лет — 1 питьевая ампула 2 раза в день. Препарат Энтерожермина все пациенты получали в течение 2 недель. 20 детям группы сравнения применялись другие пробиотические препараты также в течение 2 недель в возрастных дозировках.

Можно отметить удобство применения, отсутствие неприятного вкуса и побочных эффектов на фоне лечения препаратом Энтерожермина, что особенно важно для детей раннего возраста. У 24 (80 %) пациентов, получавших Энтерожермину, частота стула стала реже 4 раз в сутки на 2-й день лечения. В среднем стул нормализовался на 2,3 ± 0,98 сутки от начала получения препарата, что было достоверно раньше, чем в группе сравнения (р < 0,05). В группе детей, получавших другие пробиотические препараты, частота испражнений становилась нормальной на 4,2 ± 0,96 сутки от начала лечения. Следует отметить, что у пациентов основной группы на фоне лечения улучшалась консистенция кала — испражнения приобретали вид кашицы ко второму дню лечения, в среднем на 1,1 ± 0,5 сутки. У детей группы сравнения стул приобретал вид кашицы на 2,8 ± 1,5 сутки — достоверно позже, чем у пациентов, получавших Энтерожермину (р < 0,05). Полученные результаты, вероятно, обусловлены хорошим противовоспалительным действием дипиколиновой кислоты Bacillus clausii, выделение которой начинается через 2 часа после применения препарата Энтерожермина. Рвота обычно прекращалась на первые сутки у детей основной группы (в среднем спустя 0,74 ± 0,32 суток), у детей группы сравнения рвота прекращалась несколько позже — спустя 0,98 ± 0,45 суток от начала лечения, что недостоверно по сравнению с показателями группы пациентов, получавших Энтерожермину (р > 0,05). У детей основной группы нормализация стула линейно коррелировала с улучшением аппетита (r = +0,826), что свидетельствует в пользу ранней нормализации пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Достоверных коррелятивных связей с улучшением самочувствия пациентов и применением препарата Энтерожермина выявлено не было (r = +0,013). Данные результаты свидетельствуют о большем влиянии на состояние ребенка интоксикационного синдрома, синдрома дыхательной недостаточности, присущих клинике основного заболевания, чем дисфункции желудочно-кишечного тракта на фоне антибиотик-ассоциированной диареи.

Достоверных различий в изменении цвета кала у детей группы сравнения и основной группы выявлено не было (r = +0,013). Слизь в испражнениях у пациентов основной группы сохранялась достоверно дольше, чем происходила нормализация стула (r = +0,457), что объясняется физиологически более длительными процессами репарации слизистой кишечника у ребенка с ААД, чем процессы улучшения перистальтики. Наряду с этим можно отметить достоверно более раннее исчезновение слизи в кале у детей, получавших Энтерожермину, по сравнению с пациентами, у которых в схему терапии входили другие пробиотические препараты (р < 0,05).

Спустя 14 дней от начала лечения нами была проанализирована копрограмма. Так, у детей основной группы можно отметить достоверное улучшение переваривающей функции желудочно-кишечного тракта по сравнению с пациентами, получавшими другие пробиотики (р < 0,05). Нейтральный жир был обнаружен у 17 % пациентов основной группы и у 30 % пациентов группы сравнения (р < 0,05), непереваренная клетчатка — у 6 % детей, получавших Энтерожермину, и у 25 % пациентов группы сравнения (р < 0,05). У 3 % обследованных основной группы выявлена йодофильная флора, в группе сравнения — у 15 % детей (р < 0,05). Полученные нами результаты можно расценивать как достоверное улучшение пищеварения, обусловленное влиянием вегетативных форм Bacillus clausii Энтерожермины на активацию процессов метаболизма и продукцию липазы, амилазы и других ферментов.

В обеих группах спустя 2 недели от начала терапии нами был исследован кал на дисбактериоз. В основной группе снижение общего количества кишечных палочек наблюдалось у 16 % пациентов, что достоверно ниже по сравнению с изначальными показателями (78 %) (р < 0,05). В группе сравнения снижение общего количества кишечных палочек наблюдалось у 30 % пациентов. Количество бифидобактерий достоверно повышалось как в основной группе (84 ± 11,2 %; р < 0,05), так и в группе сравнения (88 ± 9,8 %; р < 0,05). Однако в основной группе достоверно реже высевалась условно-патогенная флора. Спустя 2 недели от начала терапии K.рneumonia определялась у 6 % детей, Enterobacter cloacae — у 6 % детей группы сравнения и ни у одного ребенка в группе пациентов, получавших Энтерожермину. У 2 (6 %) детей основной группы выявлены единичные колонии Staphylococcus aureus, что расценено нами как подсевание микрофлоры из окружающей среды.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

1. Антибиотик-ассоциированная диарея является одним из наиболее частых осложнений антибактериальной терапии у детей раннего возраста, клиническим проявлением которой можно считать учащение стула более 4 раз в сутки.

2. Результаты проведенного исследования биоэнтеросептика Энтерожермина свидетельствуют о его высокой эффективности в комплексном лечении детей с антибиотик-ассоциированной диареей.

3. Энтерожермина отличается удобством применения и отсутствием неприятного вкуса, хорошей переносимостью и безопасностью, что особенно важно для детей раннего возраста.

4. Препарат Энтерожермина способствует ингибированию роста условно-патогенной флоры, достоверно улучшает пищеварение у детей раннего возраста с антибиотик-ассоциированной диареей.

5. Применение биоэнтеросептика Энтерожермина может быть рекомендовано в комплексной терапии пациентов раннего возраста с антибиотик-ассоциированной диареей.