Газета «Новости медицины и фармации» 7(278) 2009

Вопросы, касающиеся возможных аллергических реакций, возникающих после проведения вакцинации, очень часто поднимаются как пациентами и/или их родителями, так и врачами. Вакцинация может сопровождаться развитием иммунологически опосредованных реакций немедленного и замедленного типов. Предполагаемая частота возникновения истинных аллергических реакций, или гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), на вакцинацию обычными вакцинами варьирует от 1 на 50 000 доз при введении вакцины АКДС до ~1 на 500 000–1 000 000 доз при использовании других вакцин.

В крупномасштабном исследовании, выполненном в Новой Зеландии, проводился сбор данных о применении 15 вакцин, зарегистрированных на рынке, за 5-летний период. В ходе исследования было выявлено, что на введение 450 000 доз различных вакцин возникает 1 реакция гиперчувствительности немедленного типа.

В зависимости от дизайна исследования и времени, прошедшего после проведения иммунизации, частота возникновения ГНТ варьирует от 0,65 до 1,53 случая на 1 000 000 введенных доз вакцин. При применении некоторых вакцин, особенно в тех случаях, когда аллергены, такие как желатин, являются компонентами вакцины (например, в вакцине против японского энцефалита), может отмечаться более высокая частота возникновения серьезных постиммунизационных аллергических реакций.

Несмотря на то что истинные реакции ГНТ при применении вакцин встречаются довольно редко, огромное число вводимых доз различных вакцин, в особенности наиболее широко используемых, приводит к тому, что данная проблема становится весьма значимой с клинической точки зрения.

В журнале Pediatrics представлен детальный алгоритм диагностики реакций ГНТ в ответ на проведение вакцинации и описаны подходы к проведению ревакцинации у пациентов с истинными аллергическими реакциями.

Так, при подозрении на развитие реакции ГНТ на вакцинацию необходим детальный сбор анамнеза: возраст пациента на момент возникновения реакции, специфические симптомы, временная связь появления симптомов с введением вакцины, другие воздействия возможными аллергенами, назначенное лечение и его эффективность, длительность симптомов, время до полного купирования симптоматики ГНТ и сведения о предыдущих вакцинациях.

Также следует уточнить наличие у пациента в анамнезе атопических заболеваний, включая пищевую или лекарственную аллергию, атопический дерматит, бронхиальную астму и аллергический ринит. На основании всех вышеперечисленных сведений врачу предстоит сделать заключение о том, действительно ли симптомы, возникшие у пациента, являются реакцией на введение вакцины, и если да, то является ли данная реакция IgE-опосредованной.

При проведении аллергологического тестирования обычно используется цельная вакцина, хотя для некоторых вакцин созданы специфические компоненты вакцины для проведения тестирования. Предпочтительнее, чтобы кожное тестирование выполнял специалист (врач-аллерголог), используя специфическую вакцину того же производителя, которая предположительно вызвала реакцию на предшествующее введение. Алгоритм аллергического тестирования включает 4 основных шага:

1. В случае наличия в анамнезе убедительных данных об анафилактической реакции на вакцинацию следует выполнить прик-тест с использованием вакцины или ее компонентов в разведении 1 : 10. Обязательным является постановка положительного (гистамин) и отрицательного контролей. Результаты тестирования анализируются через 15 минут, и ответ считается положительным при наличии волдыря, превышающего по меньшей мере на 3 мм отрицательный контроль, причем волдырь должен быть окружен гиперемией. В таком случае повторное тестирование не проводится. Волдырь без окружающей гиперемии расценивается как отрицательный результат, и в этом случае необходимо проведение тестирования со следующей дозой вакцины.

2. В случае отсутствия в анамнезе убедительных данных об анафилактической реакции на вакцинацию или при получении отрицательного результата при проведении прик-теста с вакциной в разведении 1 : 10 следует провести прик-тест с цельной вакциной. Оценка результатов теста проводится таким же образом, как описано выше (шаг 1), через 15 минут.

3. В случае если выполненные прик-тесты не были положительными, следует провести внутрикожный тест с использованием вакцины в разведении 1 : 100.

4. Если три предшествующих шага не выявили положительной реакции на вакцину или ее компоненты, следует использовать внутрикожный тест с вакциной в разведении 1 : 10, за исключением случаев, когда определено, что разведение 1 : 10 может вызвать местное раздражающее действие (например, при использовании вакцины против гриппа). Поскольку местные раздражающие реакции являются очень распространенными, внутрикожный тест должен выполняться редко и никогда не проводиться с использованием неразведенных вакцин.

Специфические рекомендации по проведению ревакцинации пациентам с реакциями гиперчувствительности немедленного типа

1. При отрицательных результатах кожного тестирования и отсутствии указаний в анамнезе на анафилаксию следует ввести только одну монокомпонентную вакцину и наблюдать за пациентом в течение 1 часа.

2. Предпочтение следует отдавать альтернативным вакцинам, которые не содержат предполагаемый аллерген.

3. В случае получения сомнительных результатов кожного тестирования, которое предположительно связано с реакцией на более чем 1 вакцину, последующие вакцинации следует проводить индивидуально, с введением монокомпонентных вакцин в разные дни, для снижения риска возникновения ГНТ и для определения того, какая конкретно вакцина вызвала реакцию.

4. При негативных результатах кожного тестирования и указаниях в анамнезе на анафилактические или другие серьезные реакции следует вводить 10 % от стандартной дозы вакцины и наблюдать пациента в течение 30–60 мин. При отсутствии реакции вводится оставшаяся часть вакцины, а наблюдение за пациентом проводится в течение 1 часа.

5. При положительных результатах кожного тестирования и абсолютной необходимости вакцинации ее следует проводить в постепенно возрастающих дозах: от 0,05 мл вакцины в разведении 1 : 10 до 0,2 мл неразведенной (цельной) вакцины. Каждая последующая доза вводится с интервалом от 15–30 минут до 1 часа. Данная процедура должна проводиться квалифицированным персоналом в специально оборудованной клинике или в отделении реанимации и интенсивной терапии. При возникновении нежелательных реакций следует прекратить введение вакцины и назначить соответствующую неотложную терапию.

6. Применение антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов перед вакцинацией с целью предупреждения развития аллергических реакций в клинических исследованиях не изучалось, и эффективность данного подхода не доказана.

Wood R.A., Berger M., Dreskin S.C. et al.
An algorithm for treatment of patients
with hypersensitivity reactions after
vaccines // Pediatrics. — 2008. —
122(3). — e771-e777.