Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (274) 2009 (тематический номер)

Безперечно, успіхи фармакології забезпечили більш довге та якісне життя людини, але й створили підставу для перегляду підходів до фармакотерапії основних форм внутрішньої патології з вікових позицій. У теперішній час навіть сформувалось нове спрямування — геріатрична фармакотерапія. Літній пацієнт, як правило, страждає від 4–5 хронічних захворювань (поліморбідність), які потребують постійного медикаментозного контролю, що призводить до поліпрагмазії [4, 6, 9]. Незнання лікарем особливостей фармакотерапії в похилому і старечому віці може спричиняти ятрогенні захворювання, що не тільки суттєво погіршують загальний стан хворого і зменшують його прихильність до призначеної терапії, а й можуть призвести до ургентних станів. Відомо, що в осіб віком понад 60 років частота викликаних ліками ускладнень зростає у 2 рази порівняно з 20-річними, а після 70 років — у 7 разів [4, 6]. Найбільша кількість смертельних випадків, пов’язаних із медикаментозним лікуванням, реєструється у віковій групі 80–90 років. На практиці лікар найчастіше зустрічається з чотирма видами особливих явищ при лікуванні хворих старшого віку: підсилення лікувального ефекту, його відсутність, послаблення ефекту та небажані реакції, включаючи алергію.

Е. Четлі посилається на багатоцентрове дослідження (M. Deuham, 1990), у якому була проаналізована кількість небажаних реакцій ліків у людей похилого і старечого віку. Виявилось, що найчастіше небажані реакції спостерігаються при лікуванні антигіпертензивними препаратами (13,1 %), протипаркінсонічними засобами (13 %), кортикостероїдами (12,3 %), психотропними препаратами (12 %), серцевими глікозидами (11,5 %), цукрознижувальними засобами (9,2 %) і діуретиками (8 %). Такий розподіл може бути пов’язаний з тим, що саме перераховані вище ліки літні люди застосовують частіше за все. Частота побічних дій медикаментів прогресивно зростає з віком — у віці 40–50 років вона складає 11,8 %, а після 80 років — 24 %. Загалом велика кількість побічних дій ліків у пізньому онтогенезі пов’язана і зі збільшенням використання медикаментів із віком. О.П. Вікторов вказує на те, що до 40 років ліки використовують 25 % населення, а у віковій групі 80 років і більше — 66,5 %. Понад третина всіх лікарських засобів споживається саме літніми людьми.

Одним з найпоширеніших захворювань у пізньому онтогенезі є артеріальна гіпертензія (АГ), яка на цьому віковому етапі тісно пов’язана з механізмами старіння. Розроблена В.В. Фролькісом адаптаційно-регуляторна теорія старіння базується на трьох основних положеннях, що були опубліковані ще в 1963 році і дотепер залишаються основоположними в геронтологічних і геріатричних дослідженнях: для вивчення механізмів старіння необхідно застосовувати системний підхід; з віком разом зі згасанням обміну і функцій мобілізуються важливі пристосувальні механізми; старіння — результат порушення саморегуляції на різних рівнях життєдіяльності організму.

Ще в 60-ті роки ХХ сторіччя В.В. Фролькіс підкреслював, що «…старіння — це внутрішньо суперечливий процес і тому не може розглядатися як проста інволюція, зворотний розвиток організму. При старінні поряд з деградацією, згасанням обміну і функцій спостерігаються важливі пристосувальні механізми…» Це положення підтверджене і розвинуте багатьма клінічними дослідженнями, що проводились в Інституті геронтології (О.В. Коркушко, А.В. Токар, М.Б. Маньковський). Концепція стрес-вік-синдрому базується на експериментальних даних про схожість проявів старіння і змін, що трапляються в молодому віці при стресі. При цьому спостерігаються як патологічні, так і адаптивні наслідки. Це дуже тісно стосується такої вікозалежної патології, як артеріальна гіпертензія. Так, АГ на пізніх етапах онтогенезу має й безумовне пристосувальне значення, на що вказують численні зв’язки між показниками системної й церебральної гемодинаміки (С.М. Кузнецова), частота прояву кардіоцеребрального синдрому при безконтрольному зниженні артеріального тиску (АТ). Тому навіть саме зниження АТ в літньої людини до цільових значень може призвести до низки ускладнень (запаморочення, хиткість ходи, погіршення когнітивних функцій). АГ в людей старшого віку має певні особливості порівняно з молодими людьми, що зумовлює, з одного боку, вікове зменшення ефективності антигіпертензивної терапії, а з другого — зростання кількості непередбачених реакцій у вигляді надмірного зниження АТ і побічних дій ліків. Багато дослідників вказують ще на одну особливість АГ у літніх людей — лабільність АТ. Найбільше це було притаманно хворим з ізольованою систолічною гіпертензією і атеросклеротичними ураженнями судин, зокрема мозкових. Лабільність АТ у старих людей суттєво погіршує якість їх життя, призводячи до постійного страху очікування підвищення чи різкого зниження АТ, не дозволяє регулярно приймати антигіпертензивні ліки, зменшує прихильність хворого до лікування й довіру до лікарів. За даними А.В. Недоступ і співавт. (2000), лабільна форма АГ в літніх пацієнтів зустрічається з частотою 7,2 %. Опис скарг хворих вказував на те, що вони значно гірше переносили надмірне зниження АТ, ніж його підвищення. При цьому перше асоціювалось з безперечними ознаками кардіоцеребрального синдрому (запаморочення, головний біль, слабкість, хиткість ходи, серцебиття, сонливість, апатія). У зв’язку з тим, що з віком зменшуються резерви ауторегуляції кровотоку в житєво важливих органах, і зокрема в головному мозку, навіть просте зниження артеріального тиску до цільового рівня може призвести до запаморочення, головного болю, зниження розумової й фізичної працездатності. На фоні погіршення мозкового кровопостачання може навіть маніфестувати погіршення когнітивних функцій.

Когнітивна дисфункція в літніх людей може бути викликана і деякими ліками. Можлива імітація побічними ефектами ліків поширених геріатричних синдромів [2, 3]. Так, при обстеженні E.B. Larson і співавт. 300 літніх пацієнтів, які були направлені в клініку з приводу деменції для виявлення причин когнітивних порушень, у ряді випадків було відмінене лікування препаратами, що не вважаються психотропними (антигіпертензивні, блокатори Н₂-рецепторів, амантадин, інсулін). Після цього когнітивна функція покращилась у 35 пацієнтів [3]. Реакція літньої людини на препарат може бути обумовлена як його надмірною (саме для цієї людини) гіпотензивною дією, так і фармакологічною активністю препарату. Бета-адреноблокатори, резерпін, клонідин і метилдопа можуть викликати депресію. Особливо виражений негативний вплив на настрій має пропранолол (анаприлін). Окрім депресії, перераховані препарати можуть посилювати загальну слабкість і викликати швидку втомлюваність, такі характерні для літніх людей. Запаморочення, що не піддається корекції бетагестином, можуть викликати лабеталол, празозин, метилдопа [2, 4, 6]. Наслідками порушень ходи при застосуванні цих препаратів часто бувають падіння і переломи. Резерпін і комбіновані препарати, що його містять, посилюють явища депресії, ортостатичної гіпотензії й екстрапірамідної недостатності. Остання також може бути викликана метилдопою.

У літературі описані випадки медикаментозного паркінсонізму, що зустрічається майже у 50 % геріатричних хворих. Причина його полягає у пригніченні дофамінергічної нейротрансмісії в ділянці стрічкоподібного тіла нейролептиками, що використовуються старими хворими як снодійні, седативні, протиблювотні і засоби проти запаморочення [2]. Явища паркінсонізму можуть провокуватися також допегітом, циннаризином і препаратами кальцію. Розвивається медикаментозний паркінсонізм, як правило, через 3 місяці після початку лікування і проявляється двобічним симетричним ураженням. Тремор при цьому непостійний, часто залежить від пози хворого. Лікування препаратами L-дофи неефективне. Стан стабілізується й поліпшується при корекції дози нейролептика чи його повній відміні. Нетримання сечі в літньої людини може спостерігатися при лікуванні діуретиками і альфа-1-адреноблокаторами. А ніфедипін і верапаміл, так само як діуретики, посилюють запори, що вимагає корекції дози проносних засобів.

Досить часто побічні дії ліків пов’язані із взаємодією різних препаратів, які літня людини приймає з приводу поєднаної патології [4, 6]. Одночасне приймання резерпіну та трициклічних антидепресантів з приводу депресії може значно послабити антигіпертензивний ефект резерпіну майже до зворотних реакцій у вигляді гіпертензії. А от поєднання резерпіну з транквілізаторами призводить до надмірної седації, посилення дії транквілізаторів, загальмованості хворого, когнітивних порушень. Якщо резерпін приймає хворий на епілепсію, можна очікувати зменшення ефективності протиепілептичних препаратів, появу депресії, сонливості. Поєднання резерпіну з серцевими глікозидами може підсилювати брадикардію. А клофелін взагалі збільшує токсичну дію глікозидів. Комбінація клофеліну з трициклічними антидепресантами призводить до посилення депресії, надмірної сонливості і послаблення гіпотензивного ефекту клофеліну. Також послаблення гіпотензивного ефекту клофеліну спостерігається в алкоголіків. Одночасне приймання клофеліну і верапамілу не дає очікуваного підсилення гіпотензивного ефекту, а, навпаки, послаблює гіпотензивний ефект клофеліну. У хворих похилого віку слід обережно підходити до одночасного застосування різних класів препаратів. Так, сумісне призначення бета-адреноблокаторів із дигідропіридинами може спричинити ортостатичну гіпотензію і прогресування серцевої недостатності. Такі ж наслідки можливі при поєднанні бета-адреноблокаторів із дизопірамідом. Одночасне приймання бета-блокаторів і похідних нітратів призводить до посилення ортостатичних коливань АТ, що може спричинити падіння хворого. Застосування хворим крапельних форм симпатоміметиків при нежитю може помітно послабити гіпотензивну дію бета-адреноблокаторів.

Приймання антигіпертензивних препаратів літніми хворими може суттєво погіршити перебіг гастроентерологічних захворювань [5, 7]. Призначення фуросеміду особам із хронічним панкреатитом може призвести до різкого загострення процесу з потребою невідкладного лікування. Альфа-адреноблокаторам притаманний вплив на тонку кишку з явищами паралітичного ілеусу. Резерпін і препарати, що його містять, призводять до загострення ерозивного гастриту, дуоденіту і виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки [5]. У людей похилого і старечого віку при тривалому прийманні він може викликати утворення ерозій слизової травного каналу навіть без попередньо існуючої патології шлунку. Явища гастроезофагеальної рефлюксної хвороби підсилюються при прийманні ніфедипіну та його похідних та нітратів [7]. У старих людей із зубними протезами і при недостатній гігієні ротової порожнини постійне приймання антагоністів кальцію може призвести до гіперплазії десен [5]. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) раміприл токсично впливає на печінку і є протипоказаним при хронічному гепатиті і міліарному цирозі [8]. А от каптоприл і лізиноприл можуть застосовуватись у хворих з ураженням печінки.

Люди похилого віку часто приймають нестероїдні протизапальні препарати з приводу остеоартриту, остеохондрозу, корінцевого синдрому. Слід пам’ятати, що одночасне приймання нестероїдних протизапальних препаратів з тіазидними діуретиками та фуросемідом призводить до послаблення діуретичної й антигіпертензивної дії останніх. Так само послаблюється й антигіпертензивний ефект бета-адреноблокаторів [1, 4].

Враховуючи широке застосування бета-адреноблокаторів у хворих старшого віку (поєднання АГ з ішемічною хворобою серця), лікар має знати про особливості їх медикаментозної взаємодії з іншими препаратами. Приймання бета-блокаторів у хворих із цукровим діабетом 2-го типу призводить до посилення гіпоглікемії і маскування гіпоглікемічних станів. А регулярне приймання тіазидних діуретиків разом із бета-адреноблокаторами сприяє збільшенню вмісту в крові солей сечової кислоти та тригліцеридів. При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки приймання Н2-блокаторів сприяє збільшенню концентрації бета-адреноблокаторів і відповідному підсиленню їх ефекту, зокрема негативного хронотропного [9].

На фоні зменшення АТ в перші місяці лікування спостерігається транзиторне зменшення гломерулярної фільтрації, що супроводжується незначним збільшенням рівня креатиніну. У подальшому функція нирок, як правило, покращується. Якщо на фоні терапії ІАПФ і блокаторами рецепторів до ангіотензину ІІ рівень креатиніну прогресивно збільшується, слід запідозрити стеноз ниркової артерії. Збільшення рівня сечової кислоти в крові спостерігається в багатьох хворих з АГ. Вважається, що це явище зумовлене гіпоперфузією нирок в осіб з тяжкою неконтрольованою АГ. До гіперурикемії може призводити приймання діуретиків (майже всіх груп). Тому хворим як з безсимптомною гіперурикемією, так і з подагрою слід уникати застосування діуретиків. А от препаратами вибору при подагрі є антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ.

Одну з головних проблем лікування літніх людей складає прихильність хворого до лікування. Відомо, що до 50 % хворих протягом одного року зупиняють приймання антигіпертензивних засобів. Серед причин відмови перше місце займають побічні дії ліків (54–91 %), тому перевагу слід віддавати безпечним лікам і максимально уникати медикаментозної взаємодії [4, 6, 9]. Антигіпертензивна терапія в пізньому онтогенезі як ніколи потребує індивідуалізованих підходів.

Для правильного планування терапії літньої людини лікар має бути обізнаний з віковими особливостями старечого організму, що можуть суттєво вплинути на фармакокінетику і фармакодинаміку ліків і зумовити небажані неочікувані ефекти добре відомих медикаментів [4, 9–13].

По-перше, з віком унаслідок атрофічних змін слизової оболонки травного тракту, збіднення її кровопостачання зменшується всмоктування ліків. Це важливо при бажаній швидкій реакції на препарат (під час неускладненого гіпертензивного кризу).

По-друге, з віком зменшується частка рідини в організмі і разом із цим збільшується частка жиру (до 35–45 %). Це обумовлює більшу концентрацію водорозчинних препаратів і подовжує напіввиведення ліпофільних препартів, спричиняючи їх схильність до кумуляції. З останнім можуть бути пов’язані небажані ефекти ліпофільних бета-адреноблокаторів (слабкість, загальмованість, навіть послаблення когнітивних функцій).

По-третє, з віком змінюються хімічні властивості білків крові, з’являється схильність до гіпопротеїнемії. Це обумовлює збільшення вільної активної фракції ліків і підсилення токсичного ефекту препаратів. Цей ефект підсилюється завдяки віковому зменшенню активності цитохрому Р-450, що пригнічує метаболізм ліків у печінці, збільшуючи їх біодоступність. Свій негативний внесок робить і вікова поліпрагмазія — флуконазол, макроліди, деякі антиаритмічні засоби, інгібуючи цитохром Р-450, можуть сприяти збільшенню активної фракції ліків в плазмі. З віком зменшується екскреторна функція нирок, що сприяє збільшенню періоду напіввиведення водорозчинних ліків. Слід відзначити, що при втраті значної частини м’язової маси нормальний рівень креатиніну сироватки у старих людей не може бути надійним критерієм нормальної екскреторної функції нирок. Обов’язково слід визначати швидкість клубочкової фільтрації за формулою Cockroft — Gault [4, 6].

З віком змінюється і нейрогуморальний фон, на якому реалізується дія ліків. Зменшення щільності симпатичних сплетінь у міокарді й відповідне зменшення концентрації медіаторов місцевої симпатичної нервової системи супроводжується віковим збільшенням чутливості до гуморальних впливів (зокрема, адреналіну), що обумовлює найвищу чутливість міокарда старих людей до стресорних факторів (розвиток порушень ритму, ішемічних ушкоджень навіть при незначному хвилюванні чи фізичному навантаженні). З віком зменшується кількість і чутливість бета-2-адренорецепторів, що зумовлюють вазодилатацію, а чутливість вазоконстрикторних альфа-1-адренорецепторів залишається збереженою. Це призводить до дисбалансу між вазоконстрикторною та вазодилататорною відповіддю судин у бік зростання судинного опору. Зростання пресорного потенціалу крові (тромбоксан В₂, ПГ F₂-альфа) з віком супроводжується зменшенням чутливості пресорних факторів до антигіпертензивної терапії. А от депресорний потенціал з віком дещо слабшає (простациклін та ПГ Е + А), що додатково сприяє зростанню загального периферичного опору судин [10, 13]. Порушення взаємовідносин «вазодилатація — вазоконстрикція» з віком призводить до перебудови кількісних рівнів ауторегуляції мозкового, ниркового, коронарного кровообігу, що відтворюється в негативних реакціях на антигіпертензивну терапію.

Акцент у лікуванні АГ повинен робитися не на контролі короткочасових коливань АТ, а на постійній корекції гемодинаміки для забезпечення зворотного розвитку ремоделювання судин, ГЛШ і відновлення ендотеліальної функції. Сильно- і швидкодіючі антигіпертензивні препарати в «агресивних» дозах забезпечують ефективний контроль гіпертензивних кризів. Але основним у лікуванні хворих з АГ, особливо в похилому і старечом віці, повинно бути м’яке лікування, що попереджає підйоми АТ, але не призводить до зменшення перфузії життєво важливих органів (головного мозку, серця, нирок). Антигіпертензивні препарати повинні коригувати діапазон коливань АТ (у межах ауторегуляцій кровообігу в життєво важливих органах), але не виключати можливість судинної, серцевої чи нервової реакції на ортостатичні, емоційні, навантажувальні запити.

Власні дослідження

Нам удалося виділити певні вікові особливості в дії антигіпертензивних препаратів на підставі обстеження й лікування 200 хворих з АГ у віці 40–90 років. Середньодобові ефективні дози застосованих препаратів надані в табл. 1.

Як видно з табл. 1, ефективні дози ІАПФ з віком не зменшувались, а, навпаки, дещо збільшувались. При цьому ефективність цих препаратів як монотерапії зменшувалась із віком, особливо після 60 років (табл. 2). Це стосувалось однаково препаратів різної тривалості дії (від 6 до 24 годин). До того ж ми не відзначили розбіжностей у середніх дозах лізиноприлу (який не потребує додаткового метаболізму в печінці для створення активного метаболіту) й еналаприлу, дія якого багато в чому залежить від функціонального стану печінкових клітин (трансформація в еналаприлат).

Такі особливості можна пояснити як змінами у виведенні еналаприлу та еналаприлату нирками, кишечником, так і поступовим віковим зменшенням ролі ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в підтримці високого рівня АТ. Експериментальні та клінічні дослідження продемонстрували поступове зменшення активності реніну з віком (В.В. Фролькіс, 1988; О.В. Коркушко, 1993; А.В. Токар, 1989). Разом із тим концентрація альдостерону знижується значно менше, що призводить на пізніх етапах онтогенезу до збільшення розриву між реніном і альдостероном і, відповідно, збільшення питомого гіпертензіогенного внеску останнього. Це сприяє досить високій антигіпертензивній ефективності діуретиків у людей старшого віку, що знайшло відображення у європейських рекомендаціях з лікування АГ. Ми призначали тіазидоподібний діуретик індапамід усім хворим у стандартній дозі — 2,5 мг. При цьому ефективність його як монотерапії дещо зменшувалась, але не так помітно, як у ІАПФ (табл. 2). У зв’язку з цим доречно звернути увагу на ефективність комбінації еналаприлу з ГХТЗ.

Як видно з табл. 2, його ефективність у старечому віці залишається досить високою (75 %) і значно перевищує таку при ізольованому застосуванні ІАПФ. Отже, комбінація ІАПФ і діуретиків є доцільною для забезпечення задовільного антигіпертензивного ефекту у хворих з АГ старшого віку. Невеликі дози гідрохлортіазиду запобігають виникненню побічних дій останнього і в той же час взаємно коригують електролітні зміни і підсилюють вазодилатуючий ефект ІАПФ.

Ще один препарат, що продемонстрував досить високу антигіпертензивну ефективність у старшому віці, — блокатор кальцієвих каналів амлодипін. В обстежених хворих він не викликав надмірної активації симпатичної ланки вегетативної нервової системи. Особливе місце в низці антигіпертензивних засобів займав блокатор ангіотензинових рецепторів 1-го типу ірбесартан. У хворих середнього й похилого віку він продемонстрував найвищу ефективність (відповідно 93 та 87 %), що помітно перевищувала таку у всіх досліджених ІАПФ. Це пояснюється можливою активацією в літніх людей альтернативних шляхів утворення ангіотензину ІІ (хімазним шляхом безпосередньо в тканинах).

У групі, яка приймала лізиноприл і еналаприл, ми відзначили досить цікаве явище — у частини хворих навіть за відсутності помітного зниження АТ (САТ понад 10 мм рт.ст. і ДАТ понад 5 мм рт.ст.) спостерігалось покращення загального стану, зникнення головного болю, запаморочення, зменшення метеочутливості. При ретельному аналізі гемодинаміки виявилось, що в цих хворих дещо зменшився загальний периферичний судинний опір, але при цьому надмірно збільшився серцевий викид (переважно за рахунок прискорення ЧСС), що сприяло підтриманню високого артеріального тиску, але з іншою (гіперкінетичною) гемодинамічною структурою. В обстежених хворих також покращився стан реології крові за рахунок зменшення явищ хронічного ДВЗ-синдрому, зменшилась концентрація внутрішньоклітинного натрію і збільшився натрійурез. Найбільше таких людей було в групі пацієнтів, які приймали лізиноприл (від 17 % у середньому віці до 23 % у похилому і 22 % в старечому). Еналаприл призводив до такого стану значно рідше і тільки в похилому (5 %) і старечому віці (8 %). Ми схиляємось до думки, що така різниця в кількісних показниках між лізиноприлом і еналаприлом пояснюється необхідністю додаткового метаболізму останнього.

У частини хворих антигіпертензивна терапія взагалі виявилась неефективною. АТ у цих хворих не змінювався, загальний клінічний стан залишався незадовільним. У середньому віці найбільше таких людей було в групах каптоприлу (23 %) і небівололу (20 %). Інші препарати не покращували стан хворих у 7 % (ірбесартан) та 15 % (амлодипін і індапамід). У похилому і особливо старечому віці картина змінювалась. Кількість хворих, у яких ефекти препаратів були повністю відсутніми, збільшилась в усіх досліджених групах (майже в 1,5–2 рази порівняно з хворими середнього віку).

Разом із незадовільним гіпотензивним ефектом у хворих похилого та старечого віку ми відзначили в ряді випадків надмірне зниження АТ при застосуванні середньотерапевтичних доз препаратів. У групі похилого віку надмірне зниження АТ, що супроводжувалось головним болем, хиткістю ходи, запамороченням, що ми розцінювали як прояви кардіоцеребрального синдрому, спостерігалось у 3,5 % хворих, які приймали лізиноприл, і 2 %, які приймали еналаприл + ГХТЗ та амлодипін. У старечому віці кількість таких людей помітно збільшилась. У цій віковій групі лізиноприл викликав надмірне зниження АТ у 5,6 % хворих, каптоприл — у 3 %, еналаприл — у 2 %. У групах амлодипіну й Енап HL кількість хворих із загостренням явищ кардіоцеребрального синдрому подвоїлась (до 4 %). Небіволол в 1 хворого призвів до помітного зменшення АТ шляхом надмірного зменшення хвилинного об’єму крові завдяки брадикардії (уповільнення ЧСС на 15 %). Гетерогенність старечої популяції (як клінічна, так і гемодинамічна) також сприяє віковим змінам ефективності антигіпертензивних препаратів.

Частота прояву побічної дії препаратів також виявилась вікозалежною. Найчастішим ускладненням при прийманні ІАПФ (лізиноприл, каптоприл, еналаприл, еналаприл + ГХТЗ) був сухий кашель, що не піддавався корекції муколітиками. Стосовно цього побічного ефекту ми відзначили, що найчастіше кашель виникає у хворих на хронічний бронхіт. При цьому поява кашлю розцінювалась хворими як загострення легеневого захворювання, з приводу чого вони приймали звичайний курс лікування антибіотиками та муколітиками. Як видно з табл. 3, частота кашлю у хворих старечого віку у 2–4 рази більша, ніж у хворих середнього віку. Це можна пояснити більшою чутливістю до брадикініну на фоні існуючих протягом довгих років хронічних запальних захворювань бронхів. Приймання еналаприлу + ГХТЗ при досить великій антигіпертензивній ефективності в старому віці значно рідше супроводжувалося сухим кашлем. Це ще раз підтверджує перевагу комбінованої антигіпертензивної терапії в літніх хворих.

Побічні дії амлодипіну зводились до набряків гомілок і петехіальних крововиливів на шкірі кінцівок і мали тенденцію до збільшення з віком. Відміна препарату сприяла зменшенню набряків і усуненню крововиливів протягом тижня. Небіволол досить добре переносився хворими середнього і похилого віку, а в старечому віці у 12 % викликав загальну слабкість, зниження енергійності і навіть задишку при звичайному для хворого фізичному навантаженні.

Отже, ми відзначили зменшення з віком ефективності антигіпертензивної монотерапії основними класами антигіпертензивних препаратів. При цьому середні дози препаратів у літніх людей були такі ж самі і навіть більші, ніж у людей середнього віку. З віком зростає і кількість осіб, у яких на фоні антигіпертензивної терапії відбувається надмірне зниження артеріального тиску з клінічними проявами кардіоцеребрального синдрому. Частота прояву побічних дій антигіпертензивних препаратів також виявилась вікозалежною — у похилому і старечому віці небажані ефекти проявлялися значно частіше. Особливо це стосувалося кашлю на фоні приймання ІАПФ і набряків гомілок — на фоні антагоністів кальцію. Все це вимагає більш ретельного моніторингу небажаних ефектів антигіпертензивних препаратів у пізньому онтогенезі.