Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

На сучасному етапі спостерігається невпинне зростання захворювань органів травлення як серед дорослого, так і серед дитячого населення. Особливо зросла кількість випадків екзокринної недостатності підшлункової залози (ПЗ) [1]. У педіатрії частіше зустрічається вторинна, або відносна, недостатність ПЗ, яку раніше називали панкреатопатією, диспанкреатизмом. Вторинна панкреатична недостатність, як правило, супроводжує різні захворювання верхніх відділів травного тракту або виникає як тимчасовий розлад функціонування ПЗ внаслідок вживання великої кількості жирної, гострої, копченої, солодкої їжі, свіжих овочів та фруктів [2, 3].

За клінічні прояви екзокринної недостатності ПЗ слід приймати симптоми порушення діяльності ПЗ: зниження апетиту або його відсутність, нудоту, рецидивуюче блювання, понос, метеоризм, бурчання в животі, абдомінальний біль, стеаторею. Вони супроводжуються загальною слабкістю, зниженням фізичної активності, схудненням. При тяжких та довготривалих формах мальдигестії (порушення травлення) спостерігаються відставання у рості, полігіповітамінози, порушення мінерального, зокрема кальцієвого обміну, анемії, ­астеноневротичні реакції та краніоцефалгії з мігренеподібними нападами.

Діагностувати недостатність ПЗ тільки за допомогою клінічних методів практично неможливо, потрібно використовувати додаткові методи обстеження, серед яких не втратили свого значення й копрологічні дослідження. Це найбільш поширений та безтравматичний метод підтвердження зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Копроскопія — візуальне дослідження калу. У хворих із порушеннями функції ПЗ, що супроводжується розладами процесів розщеплення та всмоктування харчових речовин, кал містить велику кількість жиру, через що він блискучий, в’язкий, вимазуючий (прилипає до горщика). З’являються симптоми поліфекалії, тобто випорожнення стають більшими за масою та набувають типового сіруватого відтінку, мають смердючий, гнильний запах. Мікроскопічно визначають підвищений уміст нейтрального жиру в калі, і це є найбільш ранньою ознакою екзокринної недостатності ПЗ (стеаторея 1-го типу), жирних кислот, мил (стеаторея 2-го типу), жирних кислот і мил одночасно (стеаторея 3-го типу).

Патологічними ознаками в копрограмі є також: креаторея — наявність великої кількості м’язових волокон (++ чи +++), що в нормі майже не визначаються та з’являються в більш пізні терміни захворювання; амілорея — наявність зерен крохмалю, що свідчить про порушення розщеплення вуглеводів, зустрічається у хворих із панкреатичною недостатністю, доволі нечасто — у зв’язку з високою активністю амілази кишечника. Визначення жиру в калі оцінюється якісним методом за допомогою суданового барвника та найбільш інформативним кількісним методом. Останній дозволяє сумарно розраховувати загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням екзогенного жиру (харчового походження). У нормі з калом виділяється не більше 10 % від кількості спожитого з їжею жиру. При захворюваннях ПЗ його кількість значно зростає.

Не менш доказовим методом виявлення порушень панкреатичної здатності ПЗ є рентген-плівковий тест — орієнтовний метод визначення активності трипсину в калі. При нормальній протеолітичній активності кал, нанесений на рентгенівську плівку, призводить до появи на її поверхні плям — просвітлень. Відсутність на поверхні плівки просвітлень у низьких розведеннях (1 : 20 і менше) свідчить про екзокринну недостатність.

При недостатності ПЗ застосовують ферментні препарати, що мають відповідати таким стандартним міжнародним вимогам [3]:
1) стійкість до дії соляної кислоти та пепсину в шлунку;
2) найоптимальніший діапазон дії при рН 4–7;
3) уміст достатньої кількості активних ферментів, що забезпечують повний гідроліз харчових продуктів у порожнині дванадцятипалої кишки (ДПК);
4) ферменти повинні бути тваринного (найкраще свинячого) походження як менш алергізуючі;
5) рівномірність та швидкість перемішування з їжею;
6) миттєвий пасаж з їжею через воротар шлунка в дванадцятипалу кишку;
7) швидке вивільнення у просвіті ДПК;
8) безпечність та нетоксичність.

Підбір і дозування ферментних препаратів, їх ефективність визначаються такими факторами [2]:

1. Склад препарату та активність його компонентів. Для оцінки якості та активності ферментного препарату використовують панкреатичну ліпазу як стандарт ферменту, оскільки їй відведена головна роль у процесі травлення. Усі препарати можна умовно поділити на дві групи: панкреатин у чистому вигляді та панкреатин у поєднанні з компонентами жовчі та геміцелюлози.

2. Форма випуску препарату — капсу-льована (у вигляді мікросфер чи мікротаблеток) та таблетована. На вибір можуть вплинути превалювання больового синдрому або синдрому мальдигестії. Доведено, що у випадку превалювання больового синдрому таблетована форма має певні переваги за рахунок руйнування холецистокінін-рилізинг-пептиду трипсином і зниження тиску у протоковій системі підшлункової залози, забезпечуючи її функціональний спокій [4]. 

Для забезпечення швидкого та гомогенного перемішування з харчовим хімусом створені високоактивні ферментні препарати у вигляді мікротаблеток і мікросфер. Препарати вкриті кишечнорозчинними (ентеросолюбільними) оболонками й поміщені в желатинові капсули. При потраплянні в шлунок желатинові капсули швидко розчиняються, мікротаблетки змішуються з їжею й поступово надходять до дванадцятипалої кишки. Мікротаблетки добре змішуються з харчовою кашкою, що інтенсифікує травлення в тонкій кишці за рахунок збільшення площі контакту. Але, на відміну від мінімікросферичних ферментів, технологія виробництва мікротаблеток Пангролу вигідно відрізняється відсутністю фталатів, що вкрай важливо (із міркувань безпеки) в дитячому віці та при вагітності [5, 6]. При рН дуоденального вмісту понад 5,5 оболонки розчиняються, при цьому практично відтворюються фізіологічні процеси травлення, коли панкреатичний сік виділяється порціями при періодичному надходженні їжі зі шлунку.

3. Інтрадуоденальний рівень рН та стан моторики дванадцятипалої та тонкої кишки, що забезпечують тривалий контакт ферментів із харчовим хімусом. При зниженні рН менше 4 у дванадцятипалій кишці відбувається необоротна інактивація ліпази, при рН менше 3,5 — трипсину, а якщо рН менше 5, спостерігається преципітація солей жовчних кислот, що призводить до порушення емульгування жирів, зменшення кількості жовчних та жирних кислот і зниження їх всмоктування. Основними причинами, що призводять до зниження рН у дванадцятипалій кишці, є надмірний ріст мікробної флори в тонкій кишці, підвищення секреції соляної кислоти або зниження секреції бікарбонатів. Прискорення моторики тонкої кишки супроводжується порушенням змішування ферментних препаратів із харчовою кашкою та знижує їх ефективність. Застосування засобів, що нормалізують моторику кишечника, дозволяє суттєво покращити результати лікування.

4. Доза та тривалість приймання препарату, що підбирають індивідуально для кожного хворого залежно від ступеня екзокринної недостатності ПЗ під контролем копрограми. Широта терапевтичного діапазону препаратів панкреатину дозволяє подібрати ефективну дозу для кожного хворого, але у будь-якому випадку вона не повинна перевищувати 15 000 за ліпазою на кілограм маси тіла паціента.

Усім цим вимогам відповідає високоактивний мікротаблетований кислото­стійкий ферментний препарат Пангрол 10000 та Пангрол 25000 — шлунковорозчинні капсули, які містять мікротаблетки, покриті кишечнорозчинною (ентеросолюбільною) оболонкою (виробництво німецької фармацевтичної компанії Berlin-Chemie). Капсули, що містять мікротаблетки, можна розкрити, а вміст розділити відповідно до маси кожного конкретного пацієнта. Це дозволяє застосовувати Пангрол у дітей із раннього віку — на першому році життя. Для цього мікротаблетки з ентеросолюбільної оболонки висипають на папір, вираховують необхідну кількість, і дають дитині випити, розчинивши у воді чи соку, на початку приймання їжі.

Дозу Пангролу, як і будь-якого іншого ферментного препарату, доцільно розраховувати за ліпазою і починати з 1000 ОД ліпази на кг маси на добу. При відсутності ефекту дозу препарату поступово збільшують під контролем копрограми, доводячи до 4000–5000 ОД на кг маси на добу, при тяжкій екзокринній недостатності ПЗ доза не повинна перевищувати 15 000 ОД на кг маси на добу. Добову дозу препарату рівномірно розподіляють на кількість приймань їжі за день. Вживання ферментів припиняють при зникненні клінічних та копрологічних симптомів мальдигестії та мальабсорбції (порушення всмоктування), дотримуючись умови поступового зниження дози препарату кожні три дні.

Дітям першого року життя рекомендують починати застосовувати Пангрол із розрахунку на кожні 120 мл грудного молока чи молочної суміші в дозі 1/3–1/4 капсули (2500–3333 ОД ліпази) Пангролу 10000, що приблизно відповідає 400–800 МО ліпази на 1 г жирів їжі [2]. При необхідності дозу збільшують згідно з клінічними симптомами та об’єктивними показниками (маса тіла, зріст, наявність жиру та позитивної реакції на трипсин у калі).

Не рекомендується приймати Пангрол із лужними напоями, не можна розтирати міні-таблетки до однорідної консистенції порошку, необхідно слідкувати, щоб препарат не залишався в ротовій порожнині. Розтирання або розжовування Пангролу, а також додавання його в їжу при рН понад 5,5 призводить до інактивації препарату.

Пангрол — ферментативний препарат, що містить високоякісний стандартизований панкреатин, отриманий із підшлункової залози свиней. Високоактивна моновидова комбінація ферментів у препараті за своєю активністю практично ідентична ферментам, що синтезує ПЗ людини. Він містить панкреатичні ферменти: ліпазу, альфа-амілазу, трипсин, хімотрипсин, що сприяє розщепленню білків до амінокислот, жирів — до гліцерину та жирних кислот і крохмалю — до декстринів та моносахаридів, що сприяє нормалізації процесів травлення. Особливістю Пангролу є те, що трипсин, який міститься в препараті, у верхньому відділі тонкого кишечника інгібує стимульовану секрецію ПЗ, чим обумовлює знеболюючий ефект панкреатину.

Перевагами Пангролу є:
— рівномірний розподіл міні-таблеток у їжі;
— швидке й рівномірне змішування з харчовим хімусом, що забезпечується розчиненням желатинової оболонки у шлунку з вивільненням міні-таблеток;
— одночасне потрапляння з харчовою кашкою в дванадцятипалу кишку;
— висока кислотостійкість мікро-таблеток у шлунку;
— швидке вивільнення ферментів у дванадцятипалій кишці при рН > 5. Упродовж 30 хв після потрапляння у дванадцятипалу кишку вивільняється 100 % ферментів.

Ефективність застосування Пангролу при вторинній екзокринній недостатності ПЗ можна проілюструвати витягами з історій хвороб дітей, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної комунальної лікарні.

Витяг з історії хвороби № 12340. Дівчинка Ю., 16 років, надійшла до дитячої клінічної лікарні м. Тернополя зі скаргами на виражені переймоподібні болі в правому та лівому підребер’ї, в епігастрії оперізуючого характеру, нудоту, блювання, часті рідкі блискучі випорожнення, загальну слабкість, субфебрильну температуру тіла до 37,2 °С.

З анамнезу хвороби відомо, що дитина хворіє упродовж 10 років, коли вперше з’явилися вищезазначені скарги після вживання великої кількості жирної та смаженої їжі, обстежувалася та лікувалася за місцем проживання в центральній районній лікарні (ЦРЛ). Був виставлений діагноз: реактивний панкреатит. Хронічний гастродуоденіт зі збереженою кислотоутворюючою функцією шлунка, період загострення. Хронічний холецистохолангіт серед-ньої тяжкості, період загострення. Упродовж шести років пацієнтка самостійно лікувалася при погіршенні самопочуття (но-шпа, ферменти, відвар льону чи вівса), дієти не дотримувалася. Три роки тому, після перенесеного стресу, самопочуття в дівчинки погіршилося: з’явився біль оперізуючого характеру в лівому підребер’ї, нудота, блювання, розлади випорожнення у вигляді поносу. При обстеженні в ЦРЛ амілаза сечі становила 2500 г/(год × л), амілаза крові — 154 г/(год × л), після чого дитина була направлена на стаціонарне лікування в Тернопільську обласну дитячу клінічну лікарню. У результаті проведеного обстеження (загальноприйняті клінічні обстеження, біохімічний аналіз крові: білок, цукор, білірубін, амілаза, лужна фосфатаза, АлАТ, АсАТ), біохімічний аналіз сечі: амілаза, копрограма, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, езофагофіброгастродуоденоскопія, консультація хірурга) у хворої діагностовано хронічний панкреатит середньої тяжкості, період загострення, хронічний гастрит ІІ ступеня зі збереженою кислотоутворюючою функцією, дуоденіт І ступеня, фаза загострення. Дискінезія жовчовивідних шляхів за змішаним типом. Дівчинка була виписана зі стаціонару в задовільному загальному стані після зникнення клінічних симптомів та нормалізації показників при застосуванні додаткових методів обстеження. Упродовж трьох років пацієнтка тричі лікувалася стаціонарно з приводу загострення хронічного панкреатиту. Останнє погіршення самопочуття було за 2 дні до надходження до клініки, спровоковане дане загострення вживанням копченої та гострої їжі.

З анамнезу життя відомо, що дитина від першої вагітності, яка перебігала фізіологічно, народилася з масою 3650 г, на грудному вигодовуванні до 6 місяців, нечасто хворіла на респіраторні захворювання, у батька дівчинки та сестри хронічний гастродуоденіт, дискінезія жовчовивідних шляхів.

Об’єктивні дані при надходженні: маса тіла — 48 кг, зріст — 168 см, загальний стан дитини середньої тяжкості за рахунок больового та інтоксикаційного синдромів. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору, тіні під очима, періоральна сірість, язик густо обкладений сіро-білим нальотом, дихання через ніс вільне, у легенях везикулярне, частота дихання 20 за хвилину, тони серця злегка ослаблені, систолічний шум над усіма точками, частота серцевих скорочень 88 за хвилину, живіт м’який, при пальпації болючий у правому та лівому підребер’ї, в епігастрії, у точках Мейо — Робсона, Кача, Дежардена, чутливий по ходу кишечника, печінка виступала з-під реберної дуги на 0,5–1 см, еластична, поверхня гладка, край гострий, симптом Ортнера позитивний більше зліва, селезінка не пальпується, випорожнення часті, рідкі, блискучі, сечовипускання не порушене.

Допоміжні обстеження. Загальний аналіз крові: еритроцити — 3,71 × 10¹²/л, гемоглобін — 112 г/л, колірний показник — 0,9, лейкоцити — 6,7 × 10⁹/л, е. — 2 %, п. — 2 %, с. — 57 %, л. — 39 %, м. — 4 %, ШОЕ — 5 мм/год.

Загальний аналіз сечі: світло-жовта, прозора, реакція кисла, щільність — 1027, епітелій поодинокий, лейкоцити — 2–3 у полі, білок та цукор не виявлені, оксалати кальцію та аморфні фосфати — незначна кількість.

Біохімічний аналіз крові: білок загальний — 74,12 г/л, білірубін загальний — 13,9 мкмоль/л, АлАТ — 0,73 ммоль/(л × год), АсАТ — 0,46 ммоль/(л × год), глюкоза — 4,6 ммоль/л, лужна фосфатаза — 91 ммоль/(л × год), сечовина — 5,12 ммоль/л, калій — 4,92 ммоль/л, натрій — 126 ммоль/л, кальцій іонізований — 1,24 ммоль/л.

На восьмий день перебування в стаціонарі α-амілаза крові — 55 (г × л)/год, на 12-й день — 32 (г × л)/год.

Кал на яйця глистів, цисти лямблій, зскрібок на ентеробіоз: яйця глистів не виявлені.

Копрограма: кал неоформлений, рідкий, коричневий, м’язові волокна — 1–2–3, рослинна клітковина, що перетравлюється та не перетравлюється, — багато, нейтральний жир — багато, жирні кислоти й мила — помірна кількість, слиз — багато, епітелій — 2–3–4, лейкоцити — 1–2–4, еритроцити — поодинокі, гриби роду Candida — помірна кількість, бактерії — багато в полі зору.

На восьмий день перебування в стаціонарі в копрограмі: кал неоформлений, м’який, коричневий, м’язові волокна — поодинокі, перетравлена рослинна клітковина — поодинока, неперетравлена — помірна кількість, жирні кислоти та нейтральний жир не виявлені, мила — поодинокі, слиз — помірна кількість, епітелій — 1–2, лейкоцити — 0–1–2, еритроцити — поодинокі, гриби — багато, бактерії — багато в полі зору.

Біохімічний аналіз сечі: амілаза сечі в 1-й день — 1505,9 (г × л)/год; 2-й день — 154,8 (г × л)/год; 3-й день — 427 (г × л)/год; 6-й день — 299,5 (г × л)/год; 8-й день — 401,3 (г × л)/год; 10-й день — 283 (г × л)/год, у 12-й день і надалі рівень амілази не перевищував допустимих значень (не більше 156,3 (г × л)/год).

УЗД внутрішніх органів у 1-й день перебування в стаціонарі: печінка — права часточка 132 мм, структура середньозерниста, однорідна, ехогенність звичайна, гомогенна, жовчний міхур овальної форми, 68 × 12 мм, стінка 1,6 мм, ущільнена, лабільна перетинка в середній третині, підшлункова залоза помірно збільшена: 15,5 × 15 × 20 мм, ехогенність підвищена, структура однорідна середньозерниста.

УЗД підшлункової залози на 8-й день перебування в стаціонарі: підшлункова залоза не збільшена, 15 × 14 × 15 мм, ехогенність звичайна, структура однорідна середньозерниста.

ЕКГ: частота серцевих скорочень 90 за хвилину, синусова тахікардія. Порушення внутрішньошлуночкової провідності.

Езофагофіброгастродуоденоскопія: антральний гастрит ІІ ступеня, дуоденіт І ступеня.

Консультація хірурга: даних за гостру хірургічну патологію не виявлено.

Клінічний діагноз: хронічний панкреатит середньої тяжкості, рецидивую-чий перебіг, період загострення. Дискінезія жовчовивідних шляхів за змішаним типом. Хронічний антральний гастрит ІІ ступеня зі збереженою кислотоутворюючою функцією шлунка, дуоденіт І ступеня, фаза загострення.

Проведено лікування: перший день — голод, наступні 2 дні — рисова каша на воді, сухе печиво, картопляне пюре на воді, лужне пиття, надалі — дієта № 5П, інфузійна терапія (фізіологічний розчин із контрикалом, фізіологічний розчин із тіотриазоліном, 5% розчин глюкози з вітаміном С), із шостого дня лікування — Пангрол 10000 по 1/2 капсули 5 разів на день три дні, надалі — по 1 капсулі 5 разів на день 2 тижні, після чого дозу поступово знижували кожні три дні, маалокс, фамотидин, авістам.

Дитина з покращенням у задовільному стані після зникнення клінічних симптомів та нормалізації показників додаткових методів обстеження виписана зі стаціонару.

Витяг з історії хвороби № 9277. Дівчинка В., віком 3 роки 2 місяці, надійшла до дитячої клінічної лікарні м. Тернополя зі скаргами на переймоподібні болі в животі, блювання жовчю і кров’ю, часті випорожнення з домішками крові, слизу та гною, загальне нездужання.

З анамнезу хвороби відомо, що пацієнтка хворіє упродовж 4 місяців, коли з’явилися болі по всьому животу та блювання. Лікувалася стаціонарно в діагностичному відділенні дитячої обласної клінічної лікарні, через день після виписки зі стаціонару в дитини знову з’явилися інтенсивні болі в животі, приєдналися розлади випорожнень, отримала курс цераксону, після чого стан покращився. Перед останнім надходженням до стаціонару знову був епізод інтенсивного болю по всьому животу та розладів випорожнень із приєднанням кров’янистих виділень і блювання. Лікувалася в ЦРЛ за місцем проживання, проводилася дезінтоксикаційна терапія, проте без позитивної динаміки. Дівчинка з ЦРЛ була направлена до гастроентерологічного відділення нашої лікарні з кров’янистою блювотою та зміненими частими випорожненнями (слиз, гній, кров).

Дівчинка від І вагітності, що перебігала на фоні анемії вагітної, народилася з масою 3300 г. У першому триместрі вагітності — гестоз. На грудному вигодовуванні до 3 місяців. Рідко хворіє на респіраторні захворювання.

Сімейний анамнез: у матері дівчинки хронічний гастродуоденіт.

Об’єктивні дані при надходженні: маса тіла — 14 кг, зріст — 91 см, загальний стан дитини тяжкий за рахунок больового та інтоксикаційного синдромів, займала вимушене положення, відмовлялася від їжі. Болі погано купірувалися анальгетиками, дещо зменшувалися після акту дефекації. Шкіра чиста, сірого кольору, виражена мармуровість, синці під очима, запах ацетону з роту, язик густо обкладений сірим нальотом, дихання через ніс вільне, у легенях везикулярне, частота дихання 30–32 за хвилину, тони серця ослаблені, систолічний шум над усіма точками, частота серцевих скорочень 122 за хвилину, живіт піддутий, при пальпації болючий по ходу кишечника, кишка бурчить, печінка виступала з-під реберної дуги на 2 см, поверхня гладка, не ущільнена, симптом Ортнера невірогідний, селезінка не пальпувалася, випорожнення часті, рідкі, зі слизом і кров’ю, сечовипускання не порушене.

Допоміжні обстеження. Загальний аналіз крові: еритроцити — 3,7 × 10¹²/л, гемоглобін — 123 г/л, колірний показник — 0,9, лейкоцити — 7,0 × 10⁹/л, е. — 1 %, п. — 3 %, с. — 68 %, л. — 27 %, м. — 1 %, ШОЕ — 5 мм/год.

Загальний аналіз сечі: світло-жовта, прозора, реакція кисла, щільність — 1005, епітелій поодинокий, лейкоцити — 1–3 в полі в полі зору, кетонові тіла — реакція різко позитивна (++++), білок та цукор не виявлені. Через 2 доби реакція на кетонові тіла в сечі негативна.

Біохімічний аналіз крові: білок загальний — 57,8 г/л, білірубін загальний — 11,12 мкмоль/л, АлАТ — 0,26 ммоль/(л × год), АсАТ — 0,13 ммоль/(л × год), глюкоза — 4,16 ммоль/л, α-амілаза — 50,5 (г × л)/год, калій — 3,92 ммоль/л, натрій — 133,1 ммоль/л, сечовина — 2,7 ммоль/л.

Кал на яйця глистів, цисти лямблій, зскрібок на ентеробіоз: виявлено яйця гостриків.

Копрограма на другий день перебування в стаціонарі: реакція на трипсин — позитивна, аналіз на приховану кров — різко позитивний, м’язові волокна — поодинокі, перетравлена клітковина — поодинока, неперетравлена — багато, жирні кислоти і мила — не виявлені, слиз — багато, епітелій — 2–3–4, лейкоцити — 1–2, еритроцити — 5–6, гриби — поодинокі, бактерії — багато.

На п’ятий день перебування в стаціонарі: аналіз на приховану  кров — позитивний, м’язові волокна — поодинокі, перетравлена клітковина — поодинока, неперетравлена — багато, жирні кислоти і мила — не виявлені, слиз — помірно, епітелій — 1–2, лейкоцити — 3–4, еритроцити — 1–2, гриби — багато, бактерії — дуже багато.

На дев’ятий день перебування в стаціонарі: аналіз на приховану кров — негативний, м’язові волокна — поодинокі, перетравлена клітковина — поодинока, неперетравлена — багато, жирні кислоти — не виявлено, мила — дуже багато, слиз — помірно, епітелій — 1–2, лейкоцити — 3–4, еритроцити — 0–1, гриби — багато, бактерії — дуже багато.

На дванадцятий день перебування в стаціонарі: аналіз на приховану  кров — негативний, м’язові волокна — поодинокі, перетравлена клітковина — поодинока, неперетравлена — дуже багато, жирні кислоти — не виявлено, мила — помірно, слиз — небагато, епітелій — 1–2, лейкоцити — 1–3, еритроцити — 0–1, гриби — поодинокі, бактерії — багато.

УЗД внутрішніх органів від 26.08.08 р.: печінка — права часточка 97 мм, структура середньозерниста, ехогенність звичайна, гомогенна, жовчні ходи розширені. Жовчний міхур деформований у ділянці тіла й шийки, стінки 2 мм, не потовщені. ПЗ ехогенно не змінена. Нирки: права — 67 × 29 мм, ліва — 68 × 31 мм, розташовані типово, контури чіткі, ЧМС без ознак дилатації.

ЕКГ: синусова аритмія. Помірні обмінні зміни в міокарді.

Бактеріологічне дослідження калу на флору та чутливість до антибіотиків: виділено E.coli — 10³/г, гриби роду Candida — 10³/г калу.

Езофагофіброгастродуоденоскопія: ерозивний гастрит ІІІ ступеня. Дуодено-гастральний рефлюкс І ступеня. Рефлюкс-езофагіт І ступеня.

Колоноскопія: у прямій кишці виявлено гіперемію слизової, множинні ерозії, у просвіті свіжа кров і слиз. Оглянуті сигмоподібна й низхідна частини товстої кишки, виявлена поверхнева гіперемія слизової оболонки. Висновок: ерозивний проктит.

Патогістологічне дослідження слизової прямої кишки: гістологічно ділянки десквамації слизового шару з утворенням виразок, гіперплазією залоз, інфільтрацією слизової, лімфоцитами, еозинофілами, плазматичними клітинами з ділянками деструкції поодиноких крипт. Висновок: морфологічна картина відповідає неспецифічному виразковому коліту.

Клінічний діагноз: неспецифічний виразковий дистальний коліт, середньотяжка форма, фаза загострення. Ерозивний гастрит ІІІ ступеня зі збереженою кислотоутворюючою функцією, фаза загострення. Дуоденогастральний рефлюкс І ступеня. Рефлюкс-езофагіт І ступеня. Ацетонемічний криз. Дисбактеріоз ІІІ ступеня, фаза субкомпенсації.

Лікування: дієта № 4, дезінтоксикаційна терапія, преднізолон в/в струминно, гепарин в/в струминно, ципринол в/в крапельно двічі на день упродовж 3 днів, під контролем білої крові; салофальк у свічках по 0,125 × 2 рази, клізми з обліпиховою олією, обліпихова олія перорально, мотиліум, альтан, Пангрол 10000 по 1/2 капсули 4 рази на добу на початку їди до нормалізації копрограми, надалі Пангрол 10000 був призначений по 1/3 капсули 4 рази на добу три дні, надалі — 1/4 капсули 4 рази на добу три дні, потім — 1/4 капсули 3 рази на добу три дні, після чого препарат рекомендували відмінити.

Покращення загального стану і самопочуття дитини було досягнуто при поєднанні в лікуванні салофальку, мікроклізм з обліпиховою олією та Пангролу, дівчинка стала активною, з’явився апетит, блювота не повторювалася, нормалізувалися випорож-нення.

Отже, ферментний препарат Пангрол 10000 та Пангрол 25000 можна застосовувати в дітей різного віку для замісної терапії при екзокринній недостатності підшлункової залози. Доза препарату підбирається індивідуально для кожної конкретної хворої дитини залежно від ступеня вираженості панкреатичної недостатності підшлункової залози. На правильність розрахунку дози препарату вказують нормалізація частоти та характеру випорожнень, відсутність стеатореї та креатореї, позитивна реакція на трипсин в копрограмі. При нормалізації клінічних і копрологічних показників мальдигестії та мальабсорбції відміна ферментного препарату повинна проводитися з поступовим зниженням дози кожні три дні.