Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)

Пацієнтка Д., 1974 р.н., вперше надійшла до гастроентерологічної клініки (Тернопільська міська лікарня № 2) 20.02.05 р. зі скаргами на виражену загальну слабкість, здуття та збільшення в об’ємі живота, поганий апетит і сон, слабкість у ногах. Погіршання стану відмічала протягом останнього місяця, особливо останні 3 дні. Зловживання алкоголем заперечувала, стверджувала, що вживає алкоголь 1–2 рази на тиждень у дозі 50–100 мл. Вірусний гепатит у минулому заперечувала, контакту з токсичними речовинами не мала, початок захворювання ні з чим пов’язати не могла.

При об’єктивному дослідженні: загальний стан середньої тяжкості; склери субіктеричні, шкірні покриви бліді; зниженого харчування; живіт дещо збільшений у розмірах. Пульс 72/хв, АТ 115/75 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна, у легенях везикулярне дихання. Живіт помірно здутий, болючий у правому підребер’ї. Печінка виступає на 5 см за край реберної дуги, щільно-еластичної консистенції з заокругленим краєм, помірно болюча при пальпації. Набряки на ногах відсутні. Враховуючи наявність астеноневротичного, диспептичного, абдомінально-больового синдромів і гепатомегалії, як попередній діагноз був виставлений хронічний гепатит нез’ясованої етіології. Надалі для уточнення етіології патологічного процесу проведено комплексне лабораторно-інструментальне обстеження. Виявлено такі патологічні зміни: загальний аналіз крові: гемоглобін — 90 г/л, еритроцити — 3,1 × 10¹²/л, лейкоцити — 3,9 × 10⁹/л (паличкоядерні — 12 %), ШОЕ — 36 мм/год; біохімічний аналіз крові: білірубін — 47,1 мкмоль/л (прямий — 18,3), АЛТ — 2,70 мкмоль/ч•л, АСТ — 2,83 мкмоль/ч•л, лужна фосфатаза — 3056,1 нмоль/л; маркери вірусних гепатитів В і С (Hbs-Ag, Ab-HCV, НСV-РНК, HBV-ДНК) — негативні; ANA, AMA, SMA, LKM негативні.

При ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів черевної порожнини виявлено гепатомегалію (права доля — 138 мм, ліва — 54 мм), нерівномірне ущільнення паренхіми, підвищення зернистості і звукопровідності, селезінка 115 х 60 мм, діаметр портальної вени — 13,5 мм.

Отже, було виявлено цитолітичний та холестатичний лабораторні синдроми, що поряд зі змінами, виявленими при УЗД, відповідали діагнозу хронічного гепатиту. Вірусна та автоімунна етіологія процесу були виключені (маркери відсутні), як найбільш ймовірна розглядалась алкогольна, оскільки у хворої були клінічні прояви хронічної алкогольної інтоксикації (одутле обличчя, «витріщені» очі, ін’єкція склер, збільшення привушних залоз, периферичні поліневропатія та енцефалопатія, підтверджені оглядом невропатолога).

Хвора припинила вживати алкоголь, дотримувалась дієти, отримувала преднізолон, есенціале Н, тіотриазолін, глутаргін, лактулозу, ферментні препарати. Курс лікування продовжувався 2 міс. (стаціонарно, потім амбулаторно). Значне покращання стану відзначено через 4 тиж. від початку лікування. Після закінчення курсу спостерігалась повна клініко-лабораторна ремісія захворювання: відсутні скарги, клінічні ознаки хронічного гепатиту, нормалізувались лабораторні показники.

Надалі пацієнтка спостерігалась амбулаторно до травня 2008 р. Алкоголь не вживала, двічі на рік отримувала курс терапії гепатопротекторами (есенціале Н, тіотриазолін). При щоквартальних контрольних оглядах зберігався задовільний стан, задовільне харчування, при об’єктивному огляді та УЗД розміри печінки були в межах норми, при лабораторному дослідженні відмічалось лише нестійке підвищення рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ) не більше 2 норм.

Проте з червня 2008 р. пацієнтка не з’являлась на огляд, за словами родичів, вживала алкоголь до 300–500 мл щоденно, від лікування в нарколога категорично відмовлялась.

10.12.08 р. була доставлена родичами в клініку у тяжкому стані. Скаржилась на виражену загальну слабкість, нудоту, відсутність апетиту, здуття живота, виражену слабкість у ногах, порушення сну. Погіршення стану родичі відмітили протягом останніх 2 тижнів.

При об’єктивному дослідженні: загальний стан тяжкий; зниженого харчування; має місце жовтяниця. Пульс 110/хв, АТ — 95/60 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна, у легенях жорстке дихання. Живіт значно збільшений у розмірах за рахунок вільної рідини, пропальпувати органи черевної порожнини не вдалось, гомілки пастозні. Добовий діурез без сечогінних засобів 500 мл.

Зафіксовані значні зміни лабораторних показників: загальний аналіз крові: гемоглобін — 82 г/л, еритроцити — 2,67 × 10¹²/л, лейкоцити — 9,6 × 10⁹/л (паличкоядерні — 13 %), ШОЕ — 59 мм/год; біохімічний аналіз крові: цукор — 5,3 ммоль/л, білірубін — 152,4 мкмоль/л за рахунок прямого, АЛТ — 3,31 мкмоль/ч•л, АСТ — 3,45 мкмоль/ч•л, лужна фосфатаза — 3729,1 нмоль/л; УЗД органів черевної порожнини: асцит, печінка значно збільшена в розмірах (права доля — 161 мм, ліва — 74 мм), щільна, бугриста, селезінка 140 × 80 мм, діаметр портальної вени — 15,5 мм. Тобто в пацієнтки наявні астеноневротичний, диспептичний, інтоксикаційний, асцитичний синдроми, цитолітичний і холестатичний лабораторні синдроми, печінкова енцефалопатія та зміни паренхіми печінки при УЗД, що відповідають діагнозу алкогольного цирозу печінки.

Отже, у хворої Д. спостерігалось швидке прогресування алкогольної хвороби печінки (АХП) від хронічного гепатиту, який був виявлений у лютому 2005 р., до цирозу печінки, що діагностований у грудні 2008 р.

Зловживання алкоголем значно поширене в усьому світі та є важливою соціальною та медичною проблемою. Кількість хворих на хронічний алкоголізм збільшується щороку, й відповідно росте число захворювань, зумовлених алкоголізмом. Найбільш частим наслідком зловживання алкоголем є алкогольна хвороба печінки, що в багатьох випадках за відсутності адекватного лікування закінчується цирозом печінки. Наприклад, у США від термінальної печінкової недостатності як результату алкогольного ураження печінки щорічно гине 20 тис. хворих. Тому своєчасна діагностика і лікування АХП важливі не тільки для покращення якості життя хворих, але і продовження його тривалості [1].

Формування АХП проходить унаслідок хронічної алкогольної інтоксикації. Етанол належить до прямих гепатотоксичних отрут, оскільки метаболізується печінкою. Швидкість його розпаду в печінці до кінцевих продуктів — вуглекислоти і води — складає в чоловіків 0,1 г чистого етанолу на 1 кг маси тіла за годину, у жінок — на 10 % менше. Здорова доросла людина може метаболізувати за добу до 160 г етанолу. За даними ВООЗ, безпечними дозами етанолу є: для чоловіків 20–40 г на добу та до 20 г на добу для жінок за умови відсутності приймання алкоголю три дні на тиждень. Але прямої кореляції між кількістю алкоголю й ступенем ураження печінки не виявлено, у деяких випадках навіть невеликі дози алкоголю можуть викликати ушкодження печінки. Відзначається виражена залежність між ризиком розвитку цирозу й тривалістю вживання алкоголю [2]. Потенціює розвиток цирозу одночасний вплив алкоголю та вірусів гепатиту В та С, швидкість розвитку цирозу в таких випадках скорочується удвічі. Крім того, ці хворі є групою особливо високого ризику виникнення гепатоцелюлярної карциноми.

Результати дослідження, проведеного недавно в 14 європейських країнах, показали, що ризик цирозу і раку печінки збільшується в чоловіків, які вживають 200–360 г чистого етанолу на тиждень упродовж тривалого періоду. Вплив алкоголю на печінку більш виражений у жінок через особливості метаболізму, для них указаний небезпечний поріг складає 100–180 г на тиждень. Низка досліджень свідчить, що навіть при відмові від приймання алкоголю майже в 50 % жінок захворювання прогресує до стадії цирозу. Наше спостереження підтверджує несприятливий перебіг АХП у жінок.

Вважають, що, окрім кількості алкоголю, який випивається, має значення також спосіб досягнення стану сп’яніння. Наприклад, уживання великої кількості алкоголю ввечері в п’ятницю або на вихідних може призвести до гострого ушкодження печінки, навіть якщо тижневий рівень вживання не перевищує допустимі межі. Такий характер зловживання, що до теперішнього часу характерний в основному для північно- і центральноєвропейських країн, сьогодні поширюється на всі інші частини Європи.

У формуванні АХП певну роль відіграє генетична схильність. У недавніх дослідженнях встановлено, що до розвитку ушкодження печінки залучена дисфункція сегмента ДНК, що контролює вироблення прозапального білка інтерлейкіну-10. Мають значення також стан печінки, вік, соціально-побутові фактори, особливості харчування [3, 4].

Виділяють декілька типів алкогольного ураження печінки, що є стадіями АХП:
— жирова дистрофія печінки (стеатоз печінки);
— гострий та хронічний гепатит;
— фіброз та цироз печінки.

Перша стадія алкогольного ушкодження зазвичай виявляється у вигляді жирової дегенерації органу, що пов’язане з неможливістю організму переробити масивні дози алкоголю. Зловживання алкоголем упродовж тривалого періоду часу може викликати гепатит, який, у свою чергу, призводить до цирозу печінки з такими його ускладненнями, як асцит, енцефалопатія, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка. Серед хворих на АХП стеатоз печінки діагностується у 60–70 %, доля алкогольного гепатиту та цирозу становить по 30 % [5].

Необхідно підкреслити, що успіх лікування пацієнта з АХП залежить від своєчасного розпізнавання ролі етанолового фактора. Треба враховувати, що хворі нерідко мають схильність приховувати сам факт зловживання алкоголем чи значно применшувати кількість спиртних напоїв, що вживають. У таких випадках певну інформацію можливо отримати у родичів.

Для виявлення в пацієнта хронічної алкогольної інтоксикації слід скористатися спеціальними питальниками та об’єктивними критеріями, що в більшості випадків дозволяють встановити правильний діагноз. Найбільшою популярністю в медичних кругах користується питальник CAGE (табл. 1). Позитивна відповідь на 2 питання та більше вказує на приховану пристрасть до алкоголю. До об’єктивних критеріїв хронічної алкогольної інтоксикації зараховують так звані алкогольні стигми: розширення судин обличчя та носа, ін’єкцію склер, гіпертрофію привушних залоз, атрофію м’язів плечового поясу, яскраві телеангіектазії, гінекомастію, контрактуру Дюпюїтрена, атрофію яєчок. Досить часто АХП поєднується з периферичною поліневропатією, хронічним панкреатитом, міокардіодистрофією, нефропатією, виразковою хворобою та ін.

Значну чутливість має тест на виявлення постінтоксикаційного алкогольного синдрому, що включає 35 питань для виявлення хронічної алкогольної інтоксикації (табл. 2). Позитивні відповіді на 15 та більше запитань дозволяють передбачити високу вірогідність систематичного вживання небезпечних доз алкоголю [6]. З метою виявлення фізикальних ознак хронічної алкогольної інтоксикації використовується «Сітка» Lego [6] (табл. 3). Останніми роками в спеціалізованих клініках із метою виявлення зловживання алкоголем використовують визначення вуглеводдефіцитного (десіалізованого) трансферину сироватки крові — поєднання трансферину з ацетальдегідом заліза в печінці, що призводить до накопичення і утворення ацетальдегідмодифікованого гемоглобіну.

Окремі стадії АХП мають свої особливості перебігу. При стеатозі печінки в половини хворих симптоматика відсутня, в інших є скарги на відчуття тяжкості в правому підребер’ї, непереносимість жирної їжі, здуття живота, загальну слабкість. При об’єктивному огляді знаходять помірно збільшену печінку щільно-еластичної консистенції з заокругленим краєм, може відмічатися її незначна болючість. Лабораторні та інструментальні обстеження: можливі — у 25 % випадків — помірне збільшення трансаміназ і лужної фосфатази, незначна гіпербілірубінемія, підвищення рівня тригліцеридів, вільних жирних кислот, ліпопротеїдів, при ультразвуковому дослідженні — збільшення печінки, рівномірне підвищення її ехогенності, нечіткі контури, структура частіше однорідна. При пункційній біопсії печінки з морфологічним дослідження біоптату — понад 50 % гепатоцитів містять жирові краплі, що зміщують ядро й органели клітин до периферії. Необхідно диференціювати алкогольну жирову дистрофію з аналогічними змінами при ожирінні, білковій недостатності, медикаментозних ураженнях печінки, цукровому діабеті.

Гострий алкогольний гепатит — гостре дегенеративне та запальне ураження печінки внаслідок алкогольної інтоксикації. Виникає гостро після запою. У хворих з’являються біль у ділянці печінки, жовтяниця, нудота, блювання, загальна слабкість, може підвищуватись температура тіла. Печінка збільшується, можлива спленомегалія, деколи з’являється асцит. Лабораторні та інструментальні обстеження: лейкоцитоз зі зсувом уліво, прискорення ШОЕ; значне підвищення рівня білірубіну (за рахунок кон’югованого), АЛТ, АСТ (при цьому рівень АСТ більший за АЛТ), лужної фосфатази, γ-глобулінів, зниження рівня альбуміну; при УЗД — збільшення розмірів печінки та селезінки. При пункційній біопсії печінки з морфологічним дослідженням біоптату — перивенулярне центролобулярне ураження гепатоцитів, наявність у них телець Меллорі (алкогольного гіаліну), зональна інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами і лімфоцитами печінкових дольок, перицелюлярний фіброз.

Хронічний алкогольний гепатит проявляється болями в ділянці печінки, зниженням апетиту, загальною слабкістю, може відмічатися жовтяниця, печінка збільшена, щільна, чутлива або болюча при пальпації. Додаткові методи обстеження аналогічні гострому алкогольному гепатиту, при цьому зміни показників менш виражені.

Алкогольний цироз печінки має такі особливості: початкова стадія малосимптомна, у розгорнутій — перше місце посідають диспептичні явища, у термінальній — характерні тяжка печінково-клітинна недостатність, жовтяниця, геморагічний синдром, рефрактерний асцит. Лабораторні та інструментальні обстеження: анемія, лейкопенія, прискорення ШОЕ; можливе підвищення рівня білірубіну, трансаміназ, лужної фосфатази, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, зниження показників згортальної системи крові. Специфічною ознакою алкогольного цирозу печінки є підвищення активності в крові γ-глутамілтрансферази в 1,5–2 рази (норма для чоловіків 15–106 од/л, жінок — 10–66 од/л). Цей показник часто розглядається як маркер алкогольного цирозу. Важливим для діагностики алкогольного ураження печінки є визначення безвуглецевого трансферину (у здорових людей менше 17 од/л). Морфологічні критерії — наявність тілець Меллорі, великозернисте ожиріння гепатоцитів, відносне збереження портальних трактів, перицелюлярний фіброз.

За даними Orrego et al. (2001 р.), найбільш несприятливими в прогностичному значенні при АХП є енцефалопатія, гіпокоагуляція, гіпоальбумінемія, гепаторенальний синдром. Однією з характерних особливостей клінічного перебігу АХП є можливість зворотного розвитку чи, принаймні, стабілізації стану після припинення вживання алкоголю. При цьому регресують клінічні та лабораторні прояви печінково-клітинної недостатності. Як ми бачили на клінічному прикладі, демонстративною була динаміка розмірів печінки до повного зникнення гепатомегалії. Наша пацієнтка показала добру компенсацію, що досягнута завдяки повній відмові від алкоголю. Сприятливий перебіг захворювання може спостерігатись і на інших стадіях АХП. Вважають, що в цьому випадку п’ятирічне виживання збільшується у два рази (хоча прогресування до цирозу можливе, особливо в жінок) [7].

У клінічній практиці найбільш часто хворі чоловічої статі з АХП вперше звертаються по медичну допомогу вже на стадії цирозу, коли страждає функція печінки та наявні клінічні ознаки хвороби, що значно знижують якість життя хворого. Нерідко основним проявом, що примушує хворих звернутись по медичну допомогу, виступає набряково-асцитичний синдром.

Специфічного лікування АХП не існує. Протокол ведення хворих з АХП містить такі пункти:
1) самостійна відмова пацієнта від уживання алкоголю або застосування препаратів (наприклад, акампросат, налтрексон), що ефективно знижують тягу до алкоголю;
2) збалансована дієта, повноцінна за вмістом білка, енергетична цінність якої повина бути не менше 2000 ккал на добу, з підвищеним умістом вітамінів та ліпотропних факторів;
3) при гострому алкогольному гепатиті за відсутності інфекційних ускладнень та гастроінтестинальної кровотечі: кортикостероїди (всередину протягом 4–6 тиж. із поступовим зниженням дози до повної відміни);
4) при холестатичній формі: урсодезоксихолева кислота протягом 1–6 міс.;
5) при набряково-асцитичному синдромі: білкові препарати; сечогінні.
6) за потреби інфузійна терапія, препарати з групи гепатопротекторів (есенціале, легалон, гептрал тощо) протягом 1–2 міс.; препарати лактулози; препарати амінокислот; антибіотики; пребіотики тощо;
7) частота успішних трансплантацій печінки стабільно збільшується, проте більшість пацієнтів після операції не знижують кількість алкоголю, що вживається.

Отже, лікування АХП треба проводити за загальними правилами ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки.

Клінічний приклад, наведений на початку, показав особливості клінічного перебігу АХП з властивими їй типовими проявами. Взагалі, алкоголь завжди слід мати на увазі як етіологічний фактор захворювань чи їх загострень. Алкогольна хвороба багатолика, тому її визначення потребує від лікаря відповідної налаштованості. Разом із цим наполегливість в уточненні значення алкоголю в розвитку тої чи іншої клінічної симптоматики є необхідною, оскільки в таких випадках лише сама по собі відмова від його зловживання нерідко сприяє регресуванню захворювання.