Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)

Актуальность проблемы

Секторальная резекция молочной железы (МЖ) — одно из самых распространенных вмешательств в хирургии, онкологии и гинекологии. Наиболее частыми показаниями к выполнению операции являются узловые формы дисгормональной гиперплазии молочных желез (ДГМЖ), или мастопатии, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома. О связи заболеваний молочных желез и женской репродуктивной сферы говорится во многих литературных источниках [1, 2, 6]. Известно, что от 25 до 60 % женщин страдают таким доброкачественным заболеванием молочных желез, как дисгормональная гиперплазия, а среди гинекологических пациенток этот показатель доходит до 80 %. По нашим данным, 56 % пациенток, перенесших ранее операции в объеме секторальной резекции (СР) молочной железы по поводу узловых доброкачественных заболеваний и наблюдавшихся затем онкологами или хирургами, проводилось только пассивное наблюдение. Эти женщины не получали никакого лечения или реабилитации. Однако тактика «пассивного наблюдения» приводит к продолжению развития дисгормонального процесса, а в дальнейшем — к необходимости повторного выполнения СР [3, 4].

Цель данного исследования — разработка и оценка эффективности системы вторичной профилактики и комплекса реабилитационных мероприятий для пациенток, перенесших оперативное вмешательство на молочной железе в объеме секторальной резекции.

Материалы и методы

На протяжении 8 лет проводилось проспективное исследование состояния молочных желез и репродуктивной сферы у 326 пациенток в возрасте 15–45 лет после секторальной резекции молочной железы. Обследование включало:

1. Сбор анамнеза, анкетирование.

2. Обследование МЖ (до и после операции): клиническое, ультразвуковое исследование (УЗИ), цитологическое исследование (ЦИ) отделяемого из сосков, пункционная биопсия с последующим ЦИ, маммография после 40 лет, дуктография по показаниям.

3. Общеклиническое лабораторное обследование, включая биохимический анализ крови.

4. Гинекологическое обследование, включая УЗИ.

5. УЗИ щитовидной железы.

6. Гормональное обследование: определение уровней пролактина (ПРЛ), эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона, тиреотропного гормона.

7. Консультации эндокринолога и гастроэнтеролога по показаниям.

8. При повышении уровня ПРЛ выполняли также магнитно-резонансную томографию головы (или компьютерную томографию, или рентгенографию черепа с проекцией на турецкое седло). При необходимости такие пациентки консультировались окулистом и неврологом.

Сравнение проводили с группой пациенток (105 человек), перенесших СР МЖ (сведения о них были собраны ретроспективно на основании изучения историй болезней и амбулаторных карт), а также с данными профилактических осмотров 5246 женщин.

Результаты и их обсуждение

По данным анкетирования 5246 человек, к возрасту 50 лет в среднем каждая 50-я женщина (2 %) перенесла СР МЖ. Среди гинекологических больных, проходящих лечение в стационаре или амбулаторно, секторальная резекция молочной железы имела место в анамнезе каждой 20-й пациентки (5 %). Из них у каждой третьей пациентки операция выполнялась неоднократно, а в 15,3 % — более чем двукратно, причем в большинстве случаев в течение 1–5 лет после первой СР.

Мы обследовали 326 женщин после секторальной резекции МЖ. В 224 (68,7 %) случаях показанием к операции являлась фиброаденома, в 18 (5,5 %) — внутрипротоковая папиллома, в 84 (25,8 %) — узловая форма ДГМЖ. Из 224 пациенток с фиброаденомой 109 были прооперированы в гинекологическом отделении Донецкого регионального центра охраны материнства и детства. Обследование МЖ до операции включало клинический осмотр, УЗИ, маммографию после 40 лет, пункционную биопсию с цитологическим исследованием, ЦИ отделяемого из сосков. Во всех случаях выполнялась интраоперационная гистологическая диагностика.

План комплексной реабилитации пациенток после перенесенной операции включал прежде всего полное обследование по приведенной выше схеме.

Сопутствующие заболевания ЩЖ были выявлены у 30 (9,2 %) пациенток, нарушения функции печени — у 16 (4,9 %) человек. Их дальнейшая реабилитация и лечение осуществлялись совместно с эндокринологом и гастроэнтерологом.

Нами были выявлены следующие особенности репродуктивного анамнеза у данной группы женщин: различного рода нарушения становления менструальной функции у 144 (44,2 %), количество медицинских абортов больше трех у 96 (29,4 %), отсутствие родов (показатель оценивался только для 145 пациенток старше 25 лет) у 37 (25,5 %), замершие беременности или самопроизвольные аборты у 56 (17,2 %), нарушения лактационной функции, включая эпизоды нереализованной лактации, у 30 (9,2 %), аборты до рождения первого ребенка имели место в анамнезе 60 женщин (18,4 %).

В подавляющем большинстве случаев — у 296 пациенток (91,4 %) — имелись сопутствующие заболевания репродуктивной сферы: миома матки в 22 случаях (6,7 %); гиперплазия эндометрия — в 18 (5,5 %); нарушения менструального цикла — в 146 (44,8 %), в том числе недостаточность лютеиновой фазы — в 94 (28,8 %); киста яичника была обнаружена у 24 пациенток (7,4 %); гиперандрогения — у 16 (4,9 %); бесплодие различного генеза имело место в 24 случаях (7,7 %); воспалительные заболевания органов малого таза в 160 (49,1 %); в 30 (9,2 %) случаях была выявлена гиперпролактинемия. Предменструальный синдром (ПМС) наблюдался у 86 пациенток (26,7 %). Сочетание нескольких гинекологических заболеваний имело место у каждой четвертой пациентки.

Следует отметить, что из 224 пациенток, которым СР выполнялась по поводу фиброаденомы, у 42 (18,8 %) имелась диффузная ДГМЖ как фоновый процесс, и в 14 (6,3 %) случаях имела место сопутствующая галакторея. Из 18 пациенток, прооперированных по поводу внутрипротоковой папилломы, диффузная ДГМЖ была диагностирована у 9 и галакторея у 12 женщин. Таким образом, только 130 (39,9 %) пациенток из 326 могли считаться «оздоровленными» после выполнения СР, а 196 нуждались в дальнейшей терапии дисгормональных заболеваний МЖ диффузного характера.

После проведения всего комплекса обследований и консультаций смежных специалистов для каждой пациентки разрабатывался индивидуальный план реабилитации в соответствии с выявленной патологией репродуктивной сферы. Комплекс лечебных и профилактических мероприятий включал (по показаниям): противовоспалительную терапию, коррекцию гормональных нарушений, в ряде случаев — оперативное лечение (14 пациенток с миомой матки и 15 с кистами яичников). 15 пациенткам с миомой матки и/или гиперплазией эндометрия была выполнена гистероскопия.

Основным принципом для выбора программы коррекции гормональных нарушений являлись репродуктивные планы пациентки. Если женщина не планировала беременность, мы рекомендовали применение низкодозированной гормональной контрацепции. У пациенток, планирующих беременность или имеющих противопоказания к комбинированным оральным контрацептивам, применялись прогестагены. Рекомендовали также местно 1 % прогестеронсодержащий гель (прожестожель, прожестин) [5]. Кроме того, при повышении уровня ПРЛ применялись агонисты допаминовых рецепторов (бромкриптин, достинекс). Широко использовались также фито-, витамино- и диетотерапия. При наличии ПМС во вторую фазу цикла к лечению добавляли легкую диуретическую и седативную терапию. Как уже говорилось ранее, пациентки с нарушениями функции ЩЖ и печени параллельно получали лечение у эндокринолога и гастроэнтеролога.

Наблюдение за 232 женщинами осуществлялось на протяжении 8 лет. Повторная СР была произведена только в 8 случаях. У двух пациенток, несмотря на проводимое лечение, имелась отрицательная динамика в течении заболевания и операции были выполнены по показаниям «узловая мастопатия». В 6 случаях показаниями к СР послужили фиброаденомы.

Выводы

Молочная железа является «зеркалом» состояния репродукивного здоровья. Доброкачественные заболевания МЖ чаще сочетаются с такой патологией, как воспалительные процессы органов малого таза, гиперплазия эндометрия, миома матки, нарушения менструального цикла, гиперандрогенные состояния, кисты яичников, бесплодие, эндометриоз. Кроме того, факторами риска заболеваний молочных желез являются такие особенности репродуктивного анамнеза, как отсутствие родов, различного характера нарушения лактации, искусственное или самопроизвольное прерывание беременности, особенно до рождения первого ребенка. Следует также учитывать значимость нарушений функции ЩЖ и печени в развитии заболеваний МЖ.

Таким образом, тактика пассивного наблюдения только хирургами или онкологами женщин, перенесших СР МЖ, на сегодняшний день является устаревшей. Такие пациентки должны находиться на диспансерном учете у гинеколога-эндокринолога, который после обследования по приведенной выше схеме разрабатывает для каждой женщины индивидуальный комплексный план реабилитационных мероприятий, включающий:

1. Лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.

2. Коррекцию гормональных нарушений.

3. Профилактику непланируемой беременности.

4. Профилактику нарушений лактационной функции, обеспечение полноценного грудного вскармливания.

5. Одновременное использование дието-, фито-, витаминотерапии как традиционных методов лечения диффузных доброкачественных заболеваний МЖ.

6. Одновременное наблюдение и лечение (по показаниям) у смежных специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога.

Такая тактика позволит обеспечить в каждом конкретном случае наиболее полную и патогенетически обусловленную реабилитацию этих пациенток и с максимальной степенью вероятности избежать повторного оперативного вмешательства.