Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство, гинекология, репродуктология (275) 2009 (тематический номер)

У структурі жіночих захворювань ендометріоз посідає 3-тє місце після запальних захворювань і фіброміоми матки. Дійсне поширення його невідоме, однак останні дослідження свідчать про те, що приблизно 3 % жінок у загальній популяції страждають від генітального ендометріозу. За даними різних авторів, від 7 до 50 % жінок репродуктивного віку страждають від ендометріозу. У жінок із порушенням генеративної функції частота даного захворювання вища і становить 20–47 %, 70 % із них скаржаться на тазові болі. Серед жінок зі збереженою репродуктивною функцією ендометріоз зустрічається в 6–7 % пацієнток.

Ендометріоз — патологічний процес, при якому в тканинах виникають включення (вогнища, гетеротопії), структура яких характеризується наявністю епітеліальних, залозистих і стромальних елементів, властивих ендометрію, але на відміну від звичайного ендометрію їх співвідношення варіює. Зміни в ендометріоїдній тканині відбуваються відповідно до фаз менструального циклу.

У медичній літературі перші згадки про ендометріоз сягають минулого сторіччя. Але оцінка цього захворювання і його поширеності розпочалася в XX сторіччі. На підставі клінічних спостережень і гістологічних досліджень у 1927 році доктор John Sampson висловив припущення, що перитонеальний ендометріоз у тазовій порожнині зумовлений дисемінацією оваріального ендометріозу. Отже, він є засновником теорії про ретроградне поширення тканини ендометрію через маткові труби в черевну порожнину.

Макроскопічно ендометріоз має вигляд дрібних ізольованих або зливних з оточуючими тканинами вогнищ різної форми, порожнина яких містить темну густу рідину. Мікроскопічною особливістю є епітелій та цитогенна строма ідентична ендометрію. Епітелій одношаровий, циліндричний, поверхня деяких клітин містить ворсинки, трубчасті та звивисті залози з порушеною секреторною діяльністю. Строма може бути різного ступеня вираженості.

Відповідно до локалізації процесу виділяють ендометріоз генітальний та екстрагенітальний. Генітальний ендометріоз поділяють на внутрішній (у м’язовому шарі матки, перешийку) і зовнішній (труб, яєчників, очеревини).

На думку В.П. Баскакова, ендометріоз розцінюється як гормонозалежне захворювання, що розвивається на фоні порушення імунного гомеостазу. Сутність процесу полягає в розростанні тканини, подібної за своєю будовою і функцією до ендометрію, що знаходиться за межами нормального розташування слизової оболонки матки.

Клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації процесу, поширеності, психоемоційних особливостей пацієнтів. Основними скаргами при ендометріозі є дисменорея і диспареунія. Больовий синдром проявляється ниючими та тягнучими болями в нижніх відділах живота, у попереково-крижовій області, що підсилюються напередодні та під час менструації. Залежно від ступеня залучення сусідніх органів у патологічний процес можуть спостерігатися запори, дизуричні явища, болісні статеві стосунки й інші симптоми. У 19–40 % випадків ендометріоз протікає безсимптомно. При ендометріозі, найчастіше менструальна функція не порушена, однак частою скаргою буває перед- і післяменструальні шоколадного вигляду темно-кров’янисті виділення. За даними В.І. Кулакова і співав., гіперменорея зустрічається в 50–66 %, альгоменорея — у 70 %, сукровичні «шоколадні» кров’янисті виділення в перед- і післяменструальний період — у 56 %, дисменорея — у 30 % хворих. Безплідність виявлена в 25–60 % жінок з ендометріозом.

Ендометріоз піхвової частини шийки матки (ЕШМ) належить до генітальної форми зовнішнього ендометріозу. До 70-х років ХХ сторіччя ЕШМ вважали вкрай рідким захворюванням. Частота ЕШМ в останні роки різко зросла і в загальній популяції хворих генітальним ендометріозом становить 24 %.

Найчастіше ендометріоз піхвової частини шийки матки спостерігається після діатермокоагуляції, проведеної з метою лікування патологічних процесів шийки матки (без урахування менструального циклу та супутніх захворювань), він так само може виникати на грунті травм після пологів, абортів, діагностичних вискрібань і гінекологічних операцій. Електрокоагуляція шийки матки призводить до ЕШМ у 85 % випадків. Важлива роль належить запальним захворюванням зовнішніх статевих органів, викликаним різними видами мікроорганізмів.

Механізм утворення ендометріоїдних гетеротопій наймовірніше швидше за все імплантаційний. У ділянці ранової поверхні імплантуються частки ендометрію, що відділяються під час менструації. Ендометріоїдні гетеротопії розташовуються не тільки на піхвовій частині шийки матки, але іноді в ділянці слизової оболонки цервікального каналу.

Вогнища ендометріозу на піхвовій частині шийки матки звичайно невеликих розмірів (2–5 мм у діаметрі), багряного кольору. Мають вигляд «вічок», смужок, наботових кіст; вони бувають також округлої, багатокутової, точкової форми. У лютеїнову фазу циклу вогнища набувають синьо-багряного забарвлення, можлива поява кров’янистих виділень із цих вогнищ, особливо якщо гетеротопії розташовуються в дистальному відділі цервікального каналу. Ендометріоз може мати вигляд псевдоерозій із наявністю залоз, заповнених геморагічним умістом. У більшості жінок захворювання має безсимптомний перебіг. Жінки вважають себе практично здоровими і, як правило, скарг не пред’являють. Больовий синдром для даної локалізації ендометріозу не характерний. Основним симптомом є перед- і після менструальні кров’янисті виділення. Це єдина локалізація ендометріозу, що існує окремо. Але іноді може бути і поєднано з іншими варіантами ендометріозу. Діагностика ендометріозу піхвової частини шийки матки не є складною і проводиться методом прямої і розширеної кольпоскопії. Кольпоскопія дає цінні дані для правильної постановки діагнозу, уточнює форму і місце розташування патологічного процесу. Що стосується ендометріоїдних гетеротопій у ділянці слизової цервікального каналу, то кольпоскопія дозволяє виявити їх при локалізації лише в дистальній частині каналу. Для дослідження проксимальної частини каналу шийки матки проводиться цервікоскопія. Особливості кольпоскопічних картин ЕШМ зводяться до зміни кольору й обсягу ділянок ендометріоїдної тканини залежно від фази менструального циклу; найбільш виражені зміни спостерігаються в лютеїнову фазу. Остаточний діагноз встановлюється при гістологічному дослідженні тканини шийки матки, отриманої шляхом ексцизії і вискрібання слизової оболонки цервікального каналу. Тканина шийки матки з ендометріоїдними включеннями тендітна і при ексцизії може бути пошкоджена.

Отже, макро- і кольпоскопічні картини ЕШМ поєднано з наведеними симптомами захворювання, а також результати гістологічного дослідження біоптату тканини шийки матки можуть бути критеріями для постановки клінічного діагнозу.

Патогенез ендометріозу до цього часу залишається нез’ясованим. Вважають, що в його генезі відіграють роль багато факторів, включаючи генетичні, механічні, трансформаційні, гормональні. У дослідженнях останніх років підтверджена істотна роль у патогенезі ендометріозу порушення імунного гомеостазу разом із гормональними порушеннями. У роботі Б.І. Железнова і А.Н. Стрижакова походження даного захворювання представлено одинадцятьма різними теоріями.

У 1927 році доктор John Sampson уперше опублікував теорію ретроградного закиду менструальної крові в черевну порожнину, у результаті чого обривки ендометрію, що надходять у черевну порожнину, і провокують появу макрофагів у перитонеальній рідині. У свою чергу, макрофаги виробляють фактори, здатні стимулювати імплантацію клітин ендометрію. Гіпотеза ретроградного закиду менструальної крові в черевну порожнину підтверджується спостереженнями при лапароскопії (під час менструації у 76 % жінок було відзначено витікання крові з бахромчастого кінця труб у черевну порожнину). Ендометріоз частіше виявляється в найближчих до труб відділах тазу — у прямокишково-матковому просторі і по задньому листку широкої зв’язки матки.

Ендометріоз можна знайти не тільки в черевній порожнині і не тільки у жінок, які менструюють, що пояснює теорія ембріонального походження ендометріоїдних гетеротопій із залишків парамезонефральних (мюллерових) протоків, або зародкового матеріалу, з яких утворюються статеві органи, у тому числі і тканина ендометрію. Дана теорія підтверджується спостереженнями В.П. Баскакова про розвиток ендометріозу у дітей і підлітків, а також поєднання його з вадами розвитку статевих органів.

Метапластична теорія припускає, що причиною ендометріозу є трансформація ціломічного епітелію в залози ендометріального типу під впливом неспецифічних стимулюючих факторів.

За даними Simpson, ендометріоз зустрічається в 6,9 % випадків у близьких родичів хворих, тоді як у контрольній групі ця цифра складає 1 %, що підтверджує спадкову теорію ендометріозу.

Очевидно, виникнення ендометріозу має багатофакторний генез і залишається до кінця нез’ясованим. Дослідники шукають відповіді на ряд питань, пов’язаних з лікуванням хворих існуючими препаратами, що не забезпечують тривалого ефекту і не вирішують проблему рецидиву захворювання. Отже, жодна з існуючих теорій не може цілком пояснити патогенез ендометріозу і причини різноманіття його локалізацій.

Наявність порушення функцій у системі «гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — органи-мішені» при ендометріозі не викликає сумнівів. Навіть при малих формах ендометріозу відзначено недостатній рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) крові у передовуляторний період та знижену концентрацію ЛГ у фолікулярній рідині. Це призводить до зниження фертильності. У плазмі крові хворих з ендометріоїдними кістами яєчників спостерігається різке підвищення вмісту фолікулостимулюючого гормону, а базальна концентрація ЛГ часто підвищена протягом усього менструального циклу. У даної групи пацієнток відбувається збільшення концентрації естрадіолу (у 2–10 разів) і порушення звичайної динаміки концентрації цього гормону. У жінок із безплідністю і зовнішнім генітальним ендометріозом не в усіх менструальних циклах спостерігається овуляція. Практично в усіх жінок, які страждають від безплідності, зумовленої ендометріозом, відзначається недостатність функціональної активності жовтого тіла. Виявлено, що при ендометріозі процеси фолікулогенезу, що знаходяться під контролем гормонів гіпофіза і яєчників, порушені, це спричиняє формування ооцитів зі зниженою здатністю до запліднення. За даними Б.І. Железнова і А.Н. Стрижакова, динаміка рівня естрадіолу в периферичній крові хворих на ендометріоз протягом менструального циклу має перекручений характер, підвищений уміст його в ранній фолікуліновій фазі та хаотичний характер у лютеїновій фазі. Виявляється значна варіабельність рівня прогестерону крові в лютеїнову фазу циклу. Зіставлення цих даних з особливостями біоелектричної активності мозку і клінікою захворювання підштовхнули авторів до висновку, що провідна ланка в патогенезі зовнішнього ендометріозу — це порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи з подальшою зміною діяльності яєчників. Розвиток зовнішнього ендометріозу спричинює порушення механізму зворотнього зв’язку між вищими центрами регуляції репродуктивної системи і функцією яєчників.

Результати аналізу гормонального складу перитонеальної рідини і стан фолікулярного апарату хворих з ендометріоїдними кістами яєчників такі, що при рівні естрогенів і прогестерону в периферичній крові і перитонеальній рідині, що відповідає дню менструального циклу, вміст цих гормонів у фолікулярній рідині виявився зниженим. Крім того, у кожних трьох із чотирьох спостережень ооцити мали ознаки вираженої дегенерації. У лютеїновій фазі циклу відзначено суттєве зниження концентрації прогестерону в перитонеальній рідині (у 2 рази). Можливо, низька концентрація статевих гормонів у перитонеальній рідині — це один із факторів, що сприяє імплантації ендометріоїдних клітин у черевній порожнині. Існуючі дані про роль гормонального фактора в патогенезі захворювання істотно доповнюють відомості про рецепторний апарат ендометріоїдних гетеротопій. Виявлено, що чутливість рецепторів стероїдних гормонів у ектопічних вогнищах знижена і змінена, що проявляється резистентністю деяких вогнищ ендометріозу до дії гормональних препаратів. Розбіжності у вмісті рецепторів у ендометрії хворих на генітальний ендометріоз та у здорових жінок можна пояснити характерними для ендометріозу змінами секреції стероїдних гормонів. Отже, роль гормонального фактора в розвитку генітального ендометріозу безперечна, а шляхи розвитку захворювання можуть бути різноманітними. Однак немає досліджень впливу порушень гормональної регуляції при ЕШМ, тому ця проблема вимагає подальшого вивчення.

Уперше імунологічна теорія походження ендометріозу була висунута М.V. Jonesco і G. Popesco. На думку авторів, життєздатні клітини ендометрію не руйнуються, а імплантуються в прилеглі тканини з утворенням ендометріоїдних гетеротопій, а причинами, внаслідок яких ці процеси стають можливі, автори вважають зміни в імунній системі.

У сучасній літературі зустрічаються повідомлення про зміни як у гуморальних, так і в клітинних ланках імунітету в пацієнтів із різними формами генітального ендометріозу.

Жінки з ендометріозом мають більш високі порівняно з нормою рівні циркулюючих антитіл, що реагують із великим числом клітинних компонентів або специфічними тканинами, що свідчить на користь автоімунної теорії даного захворювання.

У літературі є вказівки на два можливі варіанти порушення гуморального імунітету у хворих на зовнішній генітальний ендометріоз. Головна роль у видаленні з організму чужорідних ендогенних клітин належить тріаді: макрофаги, NK-клітини (натуральні кілерні клітини), антигенспецифічні цитотоксичні Т-лімфоціти. Вивченню функціональної активності NK-клітин у пацієнтів з ендометріозом присвячено досить багато робіт, але залишається нез’ясованим, зміни активності NK-клітин при ендометріозі є причиною або наслідком захворювання.

Ряд авторів знайшли широкий спектр антитіл до клітинних компонентів, що зустрічаються більш часто при ендометріозі і свідчать про поліклональну активність В-клітин. Зустрічаються також повідомлення про наявність антинуклеарного фактора в 29 %, вовчакового коагулянту в 46 % обстежених жінок з ендометріозом. При цьому рівень позитивних IgG-автоантитіл у хворих коливалися від 13 до 42 % для фосфоліпідів, від 0 до 26 % для гістонів і від 3 до 19 % для полінуклеотидів. Загальним для всіх обстежених жінок було те, що вони виявились одночасдо позитивними по декількох різних антитіл, причому дослідниками відзначена висока кореляція між наявністю IgG та IgM і присутністю в крові люпус-коагулянта й антинуклеарного фактора.

У дослідженнях інших авторів у 50 % жінок з ендометріозом виявлені автоантитіла як мінімум до 3 із 45 тестованих класів антигенів. Така кількість автоантитіл також вказує на поліклональну активацію В-клітин. Крім того, при ендометріозі були виявлені автоантитіла до специфічних тканин, зокрема ендометрію.

Деякими дослідниками виявлена наявність ІgА в ендометріальних залозах і відкладення ІgG на стінках кровоносних судин в інтерстиції строми ендометрію, незважаючи на те, що В-клітин, попередників продуцентів аутоантитіл, у них виявлено не було. На підставі цього автори висловили припущення про те, що даний факт є наслідком зв’язування ендогенних автоантитіл, а не їхньої місцевої продукції.

У більшості хворих на ендометріоз (93 %) у плазмі крові були виявлені циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), з яких виділена речовина білкової природи, що належить до глобулінів і має, на думку авторів, антигенну природу.

Під час дослідження була доведена здатність ЦІК хворих на ендометріоз блокувати Fс-рецептори макрофагів, В-лімфоцитів, Т-хелперів, нейтрофілів і впливати на міграційну функцію лейкоцитів здорових жінок. У той же час, незважаючи на наявність ЦІК, у сироватці крові хворих на ендометріоз у 66–79 % виявлена речовина білкової природи, здатна стимулювати міграцію лейкоцитів.

При ендометріозі є зміни в клітинній ланці імунітету. Ряд авторів дійшли висновку про наявність дисфункції імунної системи, однак цей висновок грунтується на суперечливих результатах. Так, Л.Я. Супрун, Н.В. Старцева і Л.Е. Радецкая у реакції розеткоутворення відзначили зниження кількості Т-супресорів і Т-хелперів і підвищення процентного вмісту й абсолютної кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів у хворих на ендометріоз. Поряд з Т-клітинним імунодефіцитом, що проявляється пригніченням функції Т-супресорів, відзначається активація ефектів гіперчутливості уповільненого типу В-лімфоцитарної системи, що, на думку авторів, пов’язано з блокадою рецепторного апарату Т-клітин ЦІК. Однак у всіх перерахованих вище працях були обстежені неоднорідні групи хворих, включаючи жінок з внутрішнім і зовнішнім ендометріозом III–IV ступеня поширення.

С.А. Марчук відзначив зниження процентного співвідношення Т-хелперів до Т-супресорів з 2 до 1,8 при четвертому ступені зовнішнього генітального ендометріозу. Автор вважає, що зменшення індексу Т-хелпери/Т-супресори пов’язане зі зниженням кількості Т-хелперів при нормальному вмісті в периферичній крові Т-супресорів. При дослідженні перитонеальної рідини хворих на зовнішній генітальний ендометріоз авторів виявив підвищення кількості зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів і В-лімфоцитів.

Подібні дані наводять S.Z. Badawy et al. Авторами відзначене підвищення кількості Т і В-клітин у перитонеальній рідині і периферичній крові хворих на ендометріоз, а також значне підвищення співвідношення між Т-хелперами/Т-супресорами. Однак кореляції між стадією поширення патологічного процесу і глибиною порушення імуногомеостазу виявлено не було.

У той же час іншими дослідниками не виявлено істотних розбіжностей у субпопуляційному складі лімфоцитів периферичної крові хворих на ендометріоз.

Незважаючи на велику кількість проведених досліджень, дані літератури про зміни імуногомеостазу у хворих на зовнішній генітальний ендометріоз дуже суперечливі. Можливо, це пов’язано з застосуванням застарілих на сьогодні методів імунологічного дослідження, можливо — з відсутністю чіткого розподілу обстежених на групи залежно від локалізації й тяжкості перебігу ендометріозу. Однак з огляду на такі суперечливі дані, відсутність робіт у доступній літературі, присвячених вивченню стану системного і місцевого імунітету у жінок з ЕШМ, уявляється необхідним подальше дослідження особливостей стану імунітету з використанням найсучасніших високоінформативних імунологічних методик.