Журнал «Болезни и антибиотики» 1(1) 2009

Интерстициальный цистит (ИЦ) — тяжелое хроническое заболевание стенки мочевого пузыря, проявляющееся учащенным, неотложным мочеиспусканием и болью в области малого таза, промежности, мочевого пузыря, уретры, наружных половых органов [1–3]. Этот симптомокомплекс входит в понятие «болезненный мочевой пузырь» или «синдром хронической тазовой боли».

Интерстициальный цистит поражает преимущественно женщин, соотношение больных женщин и мужчин, по данным многих исследований, составляет 9–10 : 1 [1, 3]. Пациенты, страдающие интерстициальным циститом, обычно предъявляют жалобы на значительное снижение качества жизни и ограничения ежедневной активности. Без своевременного и правильно проведенного лечения ИЦ может привести к атрофии мочевого пузыря с резким снижением емкости и формированием микроциста. К сожалению, иногда только хирургическое удаление мочевого пузыря — единственный путь восстановления качества жизни [4, 5].

Несмотря на многочисленные гипотезы, причина ИЦ остается неизвестной, а количество страдающим этим недугом возрастает с каждым годом.

Симптомы ИЦ напоминают таковые при инфекциях мочевого пузыря, но многочисленными исследованиями специфический возбудитель выделен не был. В пользу неинфекционного генеза заболевания свидетельствует также отсутствие эффекта от антибиотикотерапии.

В США, по данным G.C. Curhan, наблюдается 60–70 случаев ИЦ на 100 000 женщин, тогда как в странах Западной Европы — всего 18 на 100 000 женщин и только 3–4 случая на 100 000 женщин в Японии [5, 6]. Такая разница в статистике, возможно, возникает по причине различий в диагностических подходах и технологиях обследования, но может быть обусловлена также различиями в образе жизни, питании и т.д.

В недавно проведенных исследованиях из мочи больных ИЦ было выделено новое вещество, которое исследователи назвали антипролиферативным фактором (APF) и которое, как выяснилось, блокирует рост клеток, выстилающих внутреннюю стенку мочевого пузыря. Возможно, в дальнейшем при углубленном изучении данного вещества будет пролит свет на механизм развития этого неясного заболевания [5, 7].

К другим возможным причинам возникновения ИЦ относятся дефект в защитном слое стенки пузыря (гликозаминогликановом слое), активация воспалительных клеток (тучных клеток) в стенке пузыря, аутоиммунный процесс, инфекционные патогены, токсичные вещества в моче, недостаток выработки половых гормонов, инфравезикальная обструкция, расстройства кровообращения и лимфообращения в стенке мочевого пузыря (повышенная симпатическая активность, операции на органах малого таза и др.). Однако, как считают многие специалисты, возникновение ИЦ, скорее всего, полиэтиологично и связано с вовлечением нескольких патогенетических звеньев [3, 4, 8].

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не ясно, является ли ИЦ самостоятельным заболеванием или же симптомокомплексом при других аутоиммунных заболеваниях (фибромиалгия, синдром Шегрена, синдром раздраженного кишечника, системная красная волчанка — СКВ). С учетом результатов ряда проведенных исследований можно сделать вывод, что ИЦ присущи некоторые свойства аутоиммунного заболевания, а именно: наличие аутоантител в крови в сочетании с хроническим воспалением, чередование периодов нарастания и регрессирования симптомов, положительный эффект от применения противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов в отдельных случаях. Различные повреждения мочевого пузыря могут вызывать деструкцию клеток или изменять антигены, что ведет к продукции антител и дальнейшему повреждению органа. Кроме того, возможно, что антигены нормального мочевого пузыря или некоторые антигены внепузырного происхождения в результате несвойственного иммунного ответа могут стимулировать продукцию антител, являющихся причиной появления симптомов ИЦ [2, 4, 9]. Так, имеются черты сходства между ИЦ и СКВ — одинаковые гистологические изменения в стенке мочевого пузыря и сосуществование этих заболеваний у отдельных пациентов, то есть СКВ может вызывать поражение мочевого пузыря и индуцировать цистит, похожий на ИЦ [8, 9]. Кроме того, описаны клинические ассоциации ИЦ с нарушениями функции щитовидной железы и системными аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена, артрит. Кроме того, в недавних исследованиях у пациентов с ИЦ выявлено 100-кратное увеличение риска возникновения воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) [7, 8].

Диагностика ИЦ в основном опирается на клинические проявления болевых ощущений в области мочевого пузыря в совокупности с учащенным и неотложным, болезненным мочеиспусканием при отсутствии других заболеваний органов малого таза, которые могут давать подобную симптоматику.

В обязательный перечень обследования больных входят клинический анализ мочи, культуральное исследование мочи, цистоскопическое исследование с биопсией подозрительных участков слизистой, гидравлическое растяжение мочевого пузыря, цитология мочи и лабораторное исследование секрета предстательной железы [4, 5, 8].

Клинический анализ мочи у пациентов с ИЦ обычно не показателен. Патогномоничным признаком является обнаружение при цистоскопии язвы мочевого пузыря (так называемой язвы Гуннера) или характерных множественных подслизистых геморрагий стенки мочевого пузыря после гидравлического растяжения. Культуральное исследование мочи обычно отрицательно или же при посеве мочи выделяется сапрофитная флора. При гистологическом исследовании слоев стенки мочевого пузыря характерно наличие множества тучных клеток в процессе дегрануляции, нейтрофилов и макрофагов [4, 6, 7].

Таким образом, диагноз ИЦ является в большей мере диагнозом исключения.

Очень важно не спутать язву Гуннера с карциномой in situ и помнить, что классический язвенный ИЦ наблюдается нечасто, приблизительно у каждого десятого пациента.

В странах Западной Европы распространен калиевый тест, когда в полость мочевого пузыря вводится 40,0 мл 3% раствора КСl, после чего резко возрастает боль в области мочевого пузыря, а его емкость уменьшается примерно на треть. Все это также указывает на наличие ИЦ [5, 8].

С учетом того, что ИЦ относится к воспалительным заболеваниям неясной этиологии, его лечение направлено в основном на купирование доставляющих страдания пациентам симптомов.

Применяются различные методы лечения:
— внутрипузырные инстилляции лекарственных веществ;
— гидравлическое растяжение пузыря под анестезией;
— пероральное лечение;
— физиопроцедуры;
— немедикаментозные методы;
— оперативное лечение.

Согласно некоторым сообщениям, при комбинированном использовании нескольких методов лечения успех составляет 90 %.

По данным многих клиник, в качестве внутрипузырной терапии с успехом используются инстилляции 50% раствора диметилсульфоксида, коктейли с антибиотиком, гидрокортизоном и лидокаином, гепариновые инстилляции, а также инстилляции хондроитин сульфата, пентосан сульфата или гиалуроновой кислоты с целью восстановления целостности гликозаминогликанового слоя [8–10, 12].

Гидравлическое растяжение мочевого пузыря является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, поскольку после растяжения пациенты, страдающие ИЦ, отмечают значительное улучшение самочувствия, которое может длиться многие месяцы и даже годы.

Не следует также забывать про давно применяемые уротелийуничтожающие агенты, которые, как считают некоторые специалисты, способствуют слущиванию неполноценного дефектного уротелия и быстрому восстановлению нормального (диметилсульфоксид, хлорпактин) [4, 8, 11].

Препараты для дополнительной пероральной терапии:
— анальгетики / дериваты морфина / ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2): диклофенак, метамизол, бупренорфин, левометадон, мелоксикам, целекоксиб;
— антигистаминные и кортикостероиды: супрастин, лоратадин, преднизолон;
— антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин;
— антидепрессанты: амитриптилин, доксепин;
— доноры оксида азота: L-аргинин;
— блокаторы мускариновых рецепторов — оксибутинин, толтерадин, которые оказывают выраженный положительный эффект как при ИЦ, так и при симптомах гиперактивного мочевого пузыря.

В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о положительных результатах лечения ИЦ ботулинистическим токсином, который вводится инъекционно под слизистую мочевого пузыря, и вакциной БЦЖ, вводимой внутрипузырно [4, 8, 12].

Антибиотики при ИЦ применяются редко, и в основном не столько в качестве основного лечения, сколько для предупреждения присоединения мочевой инфекции [4, 6, 8].

Согласно литературным данным, в подостром периоде ИЦ позитивно действуют эндовезикальный ионофорез, лазерное фотооблучение мочевого пузыря, УВЧ, индуктотерапия, бальнеотерапия [3, 5, 7].

Таким образом, можно заключить, что ИЦ, по-видимому, является мультифакторным заболеванием, возникающим, возможно, у людей с генетической предрасположенностью. Несмотря на длительный период изучения этого заболевания, остается неясным, является ли ИЦ однородным заболеванием или же это совокупность различных заболеваний мочевого пузыря. Возможно, ИЦ представляет собой проявление какого-нибудь аутоиммунного синдрома. И хотя значимость инфекционного фактора в развитии заболевания не доказана, нельзя исключить, что именно хроническая персистирующая инфекция вызывает подобные изменения — по крайней мере, отчасти.

Одной из актуальных задач современной урологии является разработка новых диагностических критериев и методов, а также систематизация уже имеющихся критериев отбора больных с ИЦ. Для понимания патогенеза этого неизученного заболевания немаловажно и выявление новых маркеров болезни. Схемы лечения заболевания не систематизированы и, к сожалению, на данном этапе требуют дальнейших исследований.