Журнал «» 2(4) 2009

Сахарный диабет (СД), который у 80 % пациентов ассоциируется с резистентной артериальной гипертензией, является одним из наиболее распространенных заболеваний, занимающим ведущее место в структуре эндокринной патологии [3]. По данным мировой статистики, в мире СД болеют более 150 млн человек, каждые 10–15 лет количество больных увеличивается в 2 раза. В Украине насчитывается более 900 тыс. больных СД. За последние 10 лет распространенность СД в Украине увеличилась более чем в 1,5 раза [16], смертность больных от осложнений СД — в 2 раза.

Наиболее частыми осложнениями СД являются диабетические ангиопатии и невропатии, нефропатии, ретинопатии, гепатопатии и холецистопатии, синдром диабетической стопы, которые приводят к ранней инвалидизации, а нередко и летальности больных, что обусловливает большую социальную значимость этого заболевания [3].

Диабетические ангиопатии (ДА) — генерализованное поражение кровеносных сосудов при СД, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатии), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатии). Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах и венулах) носят специфический для СД характер, а поражения крупных сосудов расцениваются как проявления раннего и распространенного атеросклероза. Наиболее частой локализацией микроангиопатий у больных СД являются нижние конечности (НК), почки, глаза, а макроангиопатий — аорта, коронарные, церебральные и периферические сосуды [2]. Тяжелым осложнением СД является диабетическая автономная невропатия, обусловленная поражением автономной нервной системы, с частотой возникновения у 16,8–54 % больных.

Диагностика ранних доклинических и функциональных стадий ДА имеет решающее значение для выбора эффективных методов их профилактики и лечения. Указанные стадии ДА не всегда диагностируются при клиническом и лабораторном обследовании больных СД, хотя только эти стадии поддаются лечению при своевременной диагностике.

Значительный прогресс в ядерной медицине и технике, отмеченный в последние десятилетия, связан с разработкой современных однофотонных и позитронных компьютерных томографов, а также радиофармацевтических препаратов (РФП), меченных короткоживущими изотопами и поз­-
воляющими получать высококачественные изображения различных органов при минимальной лучевой нагрузке на пациента. Благодаря этому в клиническую практику широко внедряются чувствительные и точные радионуклидные методы, которые позволяют значительно увеличить возможности выявления ранних доклинических стадий осложнений СД, а также объективно оценивать эффективность их лечения.

Радионуклидная диагностика
диабетических ангиопатий нижних
конечностей

Нами разработан новый метод радионуклидной диагностики диабетических ангиопатий нижних конечностей, позволяющий оценивать состояние кровотока в сосудах крупного и среднего калибра, артериолах и капиллярах стоп, голеней, а также выявлять нарушения венозного оттока [6]. Указанный метод основан на регистрации в динамике уровней радиоактивности в сосудах стоп, голеней и коленных суставов.

Для оценки гемодинамики НК использовали такие показатели: время полного кровотока в НК, время быстрого кровотока, который характеризует кровоток в сосудах крупного и среднего калибра, время медленного кровотока, характеризующее кровоток в артериолах и капиллярах, а также показатель эффективности венозного оттока.

У больных СД с клинической симптоматикой микро- и макроангиопатий НК II ст. выявлено достоверное замедление скорости полного кровотока в обеих стопах за счет снижения кровотока в артериолах и капиллярах при отсутствии нарушений кровотока в магистральных сосудах, сосудах крупного и среднего калибра. Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что диабетическая микроангиопатия предшествует развитию макроангиопатии, невропатии и остеоартропатии; она наблюдается уже на ранних стадиях СД и усугубляется при переходе в последующие стадии заболевания.

Достоверное нарушение гемодинамики НК, проявлявшееся увеличением времени кровотока в магистральных сосудах, сосудах крупного и среднего калибра, а также в мелких сосудах обеих стоп, установлено у больных СД с невропатической формой синдрома диабетической стопы.

У больных СД с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы наблюдалось значительное замедление скорости кровотока в магистральных сосудах, сосудах крупного и среднего калибра, а также в артериолах и капиллярах.

Ранним признаком гемодинамических нарушений у больных СД с остеоартропатиями коленных суставов является замедление венозного оттока при отсутствии изменений артериального кровотока [11].

Таким образом, радионуклидное исследование позволяет установить ведущий фактор нарушений гемодинамики НК у конкретного больного СД и применить адекватное лечение.

Радионуклидная диагностика

диабетических остеоартропатий
нижних конечностей

Специфическим поражением костно-суставной системы при СД считают диабетическую остеоартропатию (ОАП), частота которой колеблется от 5 до 23 %. ОАП относится к поздним осложнениям и развивается у больных с длительным, лабильным и недостаточно компенсированным течением основного заболевания [3]. ОАП часто сопровождается ранней инвалидизацией, а нередко и летальностью пациентов, что обусловливает большую социальную значимость заболевания.

Поражение суставов у больных СД связано с возникновением дегенеративно-дистрофических изменений в околосуставных структурах, сосудах и костной ткани. Они развиваются постепенно и могут протекать бессимптомно, клиническая симптоматика часто проявляется поздно, когда лечение не всегда эффективно [4].

Сцинтиграфию костей стопы и коленных суставов осуществляли после внутривенного введения 99m
Тс-метилендифосфоната согласно разработанному нами способу диагностики воспалительных процессов костей стопы и коленных суставов [7, 11]. Критериями оценки данных остеосцинтиграфии были: площадь, суммарная активность очага воспаления, а также коэффициент асимметрии активности левой конечности по отношению к правой.

У больных СД с наличием ОАП стоп и коленных суставов установлено значительное повышение средней и суммарной активности, выраженное повышение процента асимметрии суммарной активности, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса костных структур [5].

Радионуклидная диагностика
диабетических нефропатий

C.E. Mogensen и соавт. [20] установили, что первые три стадии диабетических нефропатий (ДН) не диагностируются при стандартном обследовании больных СД. Клиническая симптоматика проявляется лишь на выраженной стадии поражения почек. Наиболее ранним критерием развития ДН, по мнению этих авторов, является наличие микроальбуминурии, при которой экскреция альбумина с мочой превышает норму, но не достигает степени протеинурии [19].

По нашим данным, у больных СД с ДН II ст. средний уровень минутного объема клубочковой фильтрации (МОКФ) был достоверно повышен, в то же время микроальбуминурия не выявлялась. У больных этой группы при динамической
реносцинтиграфии с 99m Тс-диэтилентриамино­пентоаце­-
татом установлено замедление фильтрационно-экскретор­ной функции почек, о чем свидетельствует достоверное увеличение времени максимального накопления РФП и более чем двукратное возрастание времени полувыведения из ­обеих почек по сравнению с контрольной группой. При непрямой радионуклидной ангиографии почек у больных с ДН II ст. выявлено нарушение внутрипочечной гемодинамики, которое проявлялось замедлением скорости артериального притока и венозного оттока из обеих почек.

Диабетическая нефропатия — специфическое поражение почек, прежде всего сосудов клубочков (гломерулярная микроангиопатия). Это одно из наиболее тяжелых осложнений СД. У 50 % больных СД диабетическая нефропатия развивается постепенно и является ведущей причиной их инвалидизации и смертности [3]. Для предупреждения развития и быстрого прогрессирования диабетического поражения почек необходима диагностика доклинических стадий ДН [12].

В группе больных СД с ДН III ст., у которых средние значения МОКФ были значительно меньше повышены по сравнению с ДН II ст., уровень микроальбуминурии существенно увеличен. При динамической реносцинтиграфии у больных СД с ДН III ст. замедление экскреторной функции было более значительным по сравнению с ДН II ст.

Изменения значений показателей фильтрационно-экскреторной функции почек у больных обеих групп подтверждают не только двусторонний характер поражения почек при СД, но и локализацию патологического процесса в паренхиме, чашечках и лоханках почек, что не выявляется при клинико-лабораторном обследовании. Направленность изменений внутрипочечной гемодинамики у больных СД с ДН III ст. была такой же, как при ДН II ст. Скорость артериального притока и венозного оттока при ДН III ст. замедлялась в два раза.

Результаты корреляционного анализа позволяют предположить, что повышение МОКФ у больных СД является компенсаторной реакцией организма, которая выражается в ускорении кровотока в сосудах среднего и крупного калибра почек. Снижение МОКФ свидетельствует о наличии выраженных изменений в почках, которые возникают вследствие нарушений кровотока преимущественно в мелких сосудах почек (артериолах и капиллярах, [17].

Радионуклидные диагностические исследования показывают, что у больных СД уже на доклинических стадиях ДН наблюдаются выраженные изменения внутрипочечной гемодинамики и фильтрационно-экскреторной функции почек. Нарушения последней более выражены у больных СД с ДН III ст., у которых отмечена большая длительность заболевания по сравнению с ДН II ст. Отсутствие достоверных различий значений показателей внутрипочечной гемодинамики при ДН II и III ст. свидетельствует о том, что ее нарушения развиваются уже на ранних стадиях ДН и незначительно прогрессируют при переходе из II  в III ст. ДН.

Использование медикаментозной пробы с однократным введением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла позволяет оценить реактивность почечной гемодинамики на ранних стадиях диабетической нефропатии и может использоваться для анализа эффективности длительной терапии ингибиторами АПФ. Однократный прием ингибитора АПФ приводит к снижению базального уровня МОКФ только у больных СД с ДН II ст. с исходной гиперфильтрацией и увеличивает умеренно повышенный уровень минутного объема клубочковой фильтрации у больных СД с ДН III ст. [12].

Радионуклидная диагностика
диабетических гепатопатий
и холецистопатий

Сахарный диабет часто сопровождается тяжелыми полиорганными повреждениями, что приводит к ранней инвалидизации и смертности больных. Пусковым механизмом нарушений углеводного, жирового, белкового обмена и функций печени является абсолютная и относительная инсулиновая недостаточность.

Диабетическая гепатопатия (ДГП), по данным литературы, наблюдается у 24–88 % больных СД [1, 3]. Частота цирроза печени у больных с диабетической гепатопатией составляет от 17,4 до 21,6 %, а среди больных СД без ДГП — 2,7 % [18].

Поражение гепатобилиарной системы может возникнуть еще на доклинических стадиях СД, и частота ее может увеличиваться по мере прогрессирования заболевания. Особенностями поражения печени при СД являются безболезненное течение, слабая выраженность клинических проявлений и отсутствие изменений показателей рутинных гепатоиндикаторных тестов.

Специфические признаки поражения гепатобилиарной системы наблюдаются лишь у незначительной части больных СД с наличием хронического реактивного гепатита или цирроза печени. В то же время диагностика поражений печени на доклинической стадии имеет важное значение, поскольку препятствует прогрессированию функциональных нарушений.

Исследование гепатобилиарной системы проводится с помощью динамической гепатобилисцинтиграфии с использованием препарата 99m Тс-мезида. Критериями оценки функции являются: время максимального накопления РФП в печени; время полувыведения препарата из печени; показатели концентрационной и моторной функции желчного пузыря; время начала поступления РФП в кишечник. Для исследования макрофагальной системы печени (МФС), печеночного кровотока и морфологических изменений органа применяют коллоидный РФП технефит. Для оценки функционального состояния МФС печени рассчитывают количественные показатели, характеризующие кинетику радиоколлоида. Количественный критерий оценки гемодинамики печени — состояние кардиопортального, внепеченочного и локального кровотока.

У больных СД 1-го типа отсутствуют изменения поглотительной функции паренхиматозных клеток печени, в то же время при СД 2-го типа выявлены нарушения поглотительной функции. Наличие выраженных нарушений выделительной функции печени, концентрационной и моторной функции желчного пузыря наблюдается у больных СД при 1-м и 2-м типе заболевания.

У 90 % обследованных больных установлена гипотония сфинктера Одди. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря отмечена у 45,4 % больных СД, гипермоторная дискинезия — у 36,4 % [8].

У больных СД обоих типов выявлены нарушения функции МФС. Изменения функции МФС имеют наибольшую выраженность у больных 1-го типа с длительным течением и при наличии диабетической автономной невропатии. У больных СД 2-го типа отмечен более компенсированный характер изменений макрофагальной функции печени [9].

Выраженные нарушения кардиопортального кровотока и внепеченочного кровотока наблюдаются у больных СД 1-го и 2-го типа. Состояние магистральных сосудов у больных СД 1-го типа имеет значительные патологические изменения при длительном течении СД. Локальный печеночный кровоток значительно нарушен при наличии автономной невропатии и кетоацидозе [10].

Следовательно, комплекс радионуклидных показателей функционального состояния печени и желчного пузыря является информативным для ранней диагностики диабетических гепатопатий и холецистопатий у больных СД без клинических проявлений поражений печени и желчного пузыря, для назначения патогенетического лечения, а также для объективной оценки эффективности лечения. Наиболее информативным показателем для диагностики гепатопатий является период полувыведения РФП из печени, а для диагностики холецистопатий — показатели концентрационной и моторной функции желчного пузыря.

Радионуклидная диагностика
диабетических цистопатий

Диабетическая цистопатия (ДЦ) возникает в результате нарушения автономной нервной системы мочевых путей, является грозным фактором повышенного риска развития инфекции мочевых путей, нефролитиаза, острой задержки мочи и ускоренного развития диабетической нефропатии. Кроме того, ДЦ считается независимым фактором риска недержания мочи, которое наблюдается почти у 50 % больных СД пожилого возраста, что существенно ухудшает качество их жизни [15].

Для диагностики диабетической цистопатии используются радионуклидные методы изучения уродинамики. Функциональное состояние нижних мочевых путей исследуется с помощью радиоизотопной урофлоуметрии и радиоизотопного метода определения остаточной мочи с использованием 131-йод гиппурана. Метод основан на сравнении уровня радиоактивности мочевого пузыря до и после мочеиспускания [13].

Радиоизотопный метод определения остаточной мочи позволяет установить ранние признаки ДЦ у 53,2 % больных СД, в том числе у большей половины больных с впервые выявленным СД.

Ранними признаками ДЦ у больных СД являются снижение средней объемной скорости потока первой половины общего времени мочеиспускания, продление времени его выделения и общего времени мочеиспускания. Более поздние признаки ДЦ — значительное повышение объема остаточной мочи, увеличение эффективной емкости мочевого пузыря, уменьшение средней и максимальной объемной скорости потока мочи, продление времени мочеиспускания.

У больных СД отмечается связь функциональных нарушений нижних мочевых путей с состоянием автономной нервной системы, ранних признаков ДЦ — со снижением активности парасимпатического отдела автономной нервной системы. Дальнейшее ослабление тонуса симпатического отдела нервной системы сопровождается прогрессированием уродинамических нарушений [14].