Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Протягом останніх років в медичній літературі з’явилось багато публікацій, які стосуються різних аспектів специфічної імунотерапії (СІТ), що свідчить про суттєву зацікавленість лікарів цим методом лікування алергічних захворювань [1, 2, 5, 9]. Хоча ще декілька десятків років тому спостерігався період спаду такого інтересу серед алергологів усього світу.
Цьому сприяли неодноразові повідомлення про смертельні наслідки, що були пов’язані із застосуванням СІТ підшкірним методом. Так, у 1986 р. Британський комітет із дослідження безпеки в медицині офіційно заявив про 26 смертельних випадків після підшкірної СІТ. А за результатами дослідження, що проводилось у США в 1978 р., повідомлялось про 9 випадків розвитку вузловатої еритеми в процесі проведення СІТ [11].
Крім того, зменшення уваги до СІТ спричинила поява на фармацевтичному ринку в середині 80-х років XX ст. нових ефективних препаратів: топічних кортикостероїдів, антилейкотрієнових препаратів, антигістамінних препаратів ІІ покоління, застосування яких сприяло полегшенню симптомів алергічного захворювання (АЗ), покращенню якості життя пацієнтів. Але, і це зрозуміло, застосування фармакопрепаратів лише покращує клінічну картину захворювання в цілому, потребує постійного фармакологічного контролю, що часто призводить до розвитку небажаних побічних ефектів, а бажання як лікарів, так і пацієнтів виходять за рамки лише полегшення симптомів алергії.
Саме тому в останній час спостерігається «ренесанс» СІТ, яка, згідно з офіційним документом ВООЗ, на відміну від фармакотерапії спроможна запобігати розширенню спектра «винних» алергенів (АГ), прогресуванню АЗ та сприяти формуванню довготривалої їх ремісії [10].
І на існуючі 6 найбільш поширених помилок щодо СІТ сьогодні можна дати чіткі, обгрунтовані відповіді.
1-ша помилка. Нав’язування хворим СІТ лікарями-алергологами.
Завдання лікаря-алерголога полягає в доведенні до пацієнта розуміння методу СІТ, механізмів його дії та переваг. Лікування алергенами розпочинається лише за бажанням та після інформованої згоди пацієнта на проведення цього виду імунотерапії.
2-га помилка. Комерційні інтереси переважають над інтересами хворих.
Навпаки, пропонуючи метод СІТ для лікування алергії, лікар-алерголог, у першу чергу, не виявляє власну комерційну зацікавленість, а орієнтується на кінцевий результат, що полягає в досягненні стану ремісії, який може зберігатись тривалий час (5 і більше років), та зменшенні потреби в лікарських препаратах (чи повній їх відміні).
3-тя помилка. Висока ціна.
Лікування за допомогою алергенів завжди було й залишається як мінімум удвічі дешевшим за фармакотерапію.
Наприклад: 1-й рік проведення СІТ за допомогою драже побутових алергенів коштує 615 грн, на 2-й та 3-й роки вартість зменшується до 390 грн на рік. Тобто щоденно на першому році лікування хворий витрачає лише 1 грн 68 коп., а на 2-му та 3-му році — 1 грн 02 коп. на день.
Для порівняння: середня ціна топічного кортикостероїду назонекс, що застосовують для лікування алергічних ринітів (містить 140 доз), становить 171 грн — витрати на день — 2,85 грн. Середня ціна асманекс 200 мкг (30 доз) становить 380 грн (при застосуванні 400 мкг на добу витрати складають 25 грн на день), зафірон (прологонгований бронхолітик), 60 доз — 145 грн, витрати на добу становлять 4,80 грн, серевент (120 доз) — 248 грн, витрати на добу — 4,13 грн. (Ціни наведені згідно з прайс-листами, наданими аптечною мережею м. Вінниці на лютий 2009 р.)
4-та помилка. СІТ потрібно розпочинати у хворих на АЗ при неефективності елімінаційних заходів і стандартної медикаментозної терапії.
Ця рекомендація також є помилковою, оскільки неодноразово доведено, що СІТ тим ефективніша, чим раніше вона розпочата. Крім того, своєчасно проведена СІТ дозволяє запобігти розширенню спектра «винних» алергенів, переходу легких форм захворювання у більш тяжкі.
5-та помилка. Низька прихильність до лікування.
Дійсно, при проведенні підшкірної СІТ є незручності, що полягають у необхідності для пацієнта бути «прив’язаним» до алергологічного кабінету (на початку лікування — щоденно, протягом 3–4 тижнів, потім 1 раз на 2–4 тижні) і знаходитись під наглядом лікаря-алерголога не менше 30 хв після ін’єкції алергену.
Крім того, пацієнти, які проживають у віддалених від алергокабінетів районах, не завжди мають можливість отримувати даний вид терапії.
Але на сьогодні ми маємо гідну альтернативу підшкірній СІТ — це пероральна специфічна імунотерапія, що дає можливість пацієнту лікуватися вдома. Цей метод введення алергенів зручний, безпечний, і тому комплайєнс при пероральній СІТ досить високий.
6-та помилка. Велика вірогідність розвитку анафілактичних реакцій.
Як головний аргумент на користь обмеження використання специфічної імунотерапії виступає посилання на можливість виникнення побічних ефектів при введенні лікувальних алергенів. Безпека СІТ належить до дискусійних проблем, що хвилюють як практичних лікарів так і пацієнтів, і є чи не основним критерієм, на якому грунтується вибір пріоритетного методу лікування. Тому на цьому питанні ми зупинимось більш детально.

Побічні ефекти СІТ
Дійсно, у процесі проведення СІТ у відповідь на введення алергенів можуть виникати побічні ефекти у вигляді місцевих чи системних реакцій.
Місцеві реакції:
— свербіж;
— гіперемія;
— набряк.
Системні реакції:
— неспецифічні реакції (дис-комфорт, головний біль, артралгії та ін.);
— легкі системні реакції (загострення алергічного риніту і/або загострення бронхіальної астми (ПОШвид > 60 % від належного чи індивідуального кращого показника);
— системні реакції, що не загрожують життю (кропив’янка, набряк Квінке чи тяжке загострення бронхіальної астми (ПОШвид < 60 % від належного));
— анафілактичний шок.
Як свідчать дані світової літератури, у країнах, у яких СІТ виконують лише лікарі-алергологи, які мають досвід та законне право на проведення такого методу лікування, а введення алергенів відбувається в спеціалізованих медичних закладах, що мають усі необхідні засоби для лікування ймовірних побічних ефектів, системні реакції якщо й виникали, то не призводили до серйозних наслідків [3, 8].
Так, у Данії при аналізі 10 000 проведених лікувальних ін’єкцій в алергологічному відділенні Національного університету в м. Копенгагені не встановлено жодного випадку системних анафілактичних реакцій. Італійськими вченими
P. Busino et al. (1995) та J. Luidi (1997) було проліковано відповідно 1056 та 6313 хворих за допомогою алергенів (було проведено 41 247 та 300 086 ін’єкцій із алергенами); частота анафілактичних реакцій становила 0,08 %. В Іспанії за період із 1997 року на 1868 пролікованих хворих було зафіксовано лише 2,5 % легких системних реакцій. У Греції (за даними Valonalds, 1997) були проліковані 154 хворі і жодного випадку анафілактичних реакцій відзначено не було, легкі системні реакції зареєстровані у 5,8 % випадків [7].
У СРСР та Україні (про що свідчать дані офіційної статистики) за результатами 50-річного досвіду застосування специфічної імунотерапії не було зафіксовано жодного випадку фатальних анафілактичних реакцій. Більше того, побічні ефекти зустрічались менше ніж у 15 % пацієнтів і в більшої частини хворих проявлялись помірними системними реакціями та місцевими реакціями [4].
За даними Б.М. Пухлика, при проведенні підшкірної СІТ місцеві реакції у вигляді гіперемії в місці введення АГ відмічались у 4,5 % хворих, а системні реакції у вигляді кропив’янки, набряку Квінке, загострення АР зустрічались у 0,7 % (за 10 років спостереження). При проведенні пероральної СІТ відсоток побічних реакцій ще менший. Про це свідчать результати широкомасштабних досліджень із вивчення ефективності та безпеки пероральної СІТ за допомогою драже, що були проведені в Україні з залученням 1194 хворих із респіраторними проявами алергії (575 дітей та 619 дорослих). Було зареєстровано лише 0,75 % побічних реакцій, що проявлялись свербежем ротової порожнини, болем у горлі та бронхоспазмом. Вказані реакції швидко усувались, жодного випадку анафілактичних реакцій зафіксовано не було. У жодному випадку цей метод не був причиною погіршення клінічного перебігу алергічного захворювання [6].
У зв’язку з цим у нас є всі підстави вважати, що СІТ є в десятки разів більш безпечним методом лікування, ніж фармакотерапія. Але, незважаючи на це, заходи з попередження розвитку побічних реакцій та дотримання правил проведення СІТ, відповідна підготовка лікарів повинні проводитися в обов’язковому порядку.

Правила
застосування СІТ
1. СІТ слід застосовувати чітко за показаннями. Чим раніше розпочато лікування, тим ефективніше будуть результати.
2. Лікування повинно розпочинатися з такого розведення АГ, що при шкірній пробі ще не викликає видимої реакції.
3. Алерген із флакона набирається в шприц при дотриманні асеп-
тики.
4. Після кожної ін’єкції пацієнт повинен знаходитись під наглядом не менше 30 хв.
5. Алерген необхідно вводити строго підшкірно, а місце ін’єкції відразу потрібно промасажувати 1–2 хв. Перед введенням препарату потрібно проконтролювати концентрацію АГ, його зовнішній вигляд, строк придатності, дані пацієнта.
6. Пацієнта необхідно попередити, щоб він уникав великих навантажень до кінця дня.
7. Перед кожною ін’єкцією необхідно оцінювати реакцію хворого на попередню дозу алергену.
8. Якщо діаметр папули не перевищує 10 мм і відсутня реакція загального типу, дози АГ, що вводяться, продовжують збільшувати.
9. У випадках, коли діаметр папули досягає 10–20 мм, доцільно АГ повторно ввести в цій же дозі.
10. Виражена місцева реакція на АГ у вигляді папули діаметром
> 20 мм свідчить про необхідність зменшення наступної дози лікувальних АГ (на 0,15–0,3 мл).
11. Тяжкі системні реакції в процесі проведення СІТ недопустимі. Якщо вони виникають, необхідно збільшити інтервал між ін’єкціями або протягом наступних 1–3 ін’єкцій не збільшувати дозу алергену, або після розвитку системної реакції наступну дозу зменшити на 1–2 розведення.
12. Після виникнення системних реакцій питання про продовження СІТ вирішується індивідуально:
а) при різко виражених системних реакціях (після купірування алергічних проявів) СІТ може бути відновлена, пацієнту вводиться та доза АГ, що раніше добре ним переносилась. Подальше збільшення дози АГ відбувається більш повільно;
б) при розвитку тяжких алергічних реакцій на АГ доцільно перейти на інші методи лікування.
13. З метою профілактики системних реакцій слід при кожному введенні лікувальних АГ рухом циліндра шприца на себе упевнитись, що голка не потрапила в отвір судини (якщо таке відбулось, необхідно змінити напрямок голки, після того ввести лікувальну дозу АГ).
14. Якщо перерва в проведенні СІТ була пов’язана з ГРВІ чи іншими причинами і не перевищувала 2–4 тижні, СІТ доцільно відновити з повторенням дози АГ, що вводилась до призупинення СІТ. При перерві в лікуванні понад 4 тижні дозу лікувальних АГ слід знизити на 50 %.
15. Слід пам’ятати, що із збільшенням строку зберігання АГ їх активність знижується. Тому при переході в процесі СІТ на новий флакон доза знову розведених АГ повинна бути знижена на 1 розведення.
16. Суміш екстрактів для лікування не повинна вміщувати понад 4–5 АГ. Алергени, до яких хворий особливо чутливий, слід вводити окремо, а не в сумішах з іншими АГ.
17. Для попередження змішування екстрактів АГ не дозволяється набирати АГ одним шприцом із різних флаконів.
18. Ін’єкції зазвичай проводять у зовнішню поверхню плеча (у ямку між дельтоподібним та трьохголовим м’язом).
19. Максимальна доза АГ, що переноситься пацієнтом, є суто індивідуальною, її неможливо передбачити за реакціям шкірного тестування і даними анамнезу. Більшість пацієнтів переносять підтримуючі дози 0,5 мл водного екстракту в розведенні 1 : 10–2 чи 1 : 10–1.
20. Слід пам’ятати, що у хворих, які отримують бета-блокатори, високий ризик розвитку анафілактичного шоку, що не піддається лікуванню адреналіном. Тому під час СІТ бета-блокатори відміняють. Якщо це неможливо, то СІТ не проводять. Те ж стосується хворих із непереносимістю препаратів адреналіну.
Після закінчення СІТ дозволяється робити щеплення через 14
днів.
СІТ можна розпочинати:
— через 1 тиждень після проведення реакції Манту з 2 ТО;
— через 2 тижні після введення інактивованих вакцин;
— через 4 тижні після введення живих вакцин
СІТ не проводиться в період «критичних» днів у жінок.
Отже, при цілеспрямованому відборі хворих для СІТ, при наявності високої кваліфікації спеціаліста-алерголога, при чіткому відборі пацієнтів, урахуванні індивідуальної чутливості ризик виникнення побічних ефектів СІТ незначний, і можна сподіватись, що в нашій країні практикуючі лікарі-алергологи будуть продовжувати широко використовувати СІТ, що є високоефективним та безпечним методом лікування алергічних захворювань.