Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Протягом останніх років спостерігається зростання значущості проблеми алергології в педіатрії. Аналізуючи найсучасніші епідеміологічні дослідження, треба, на жаль, визнати, що в найближчі десятиліття немає перспективи ані знизити, ані стабілізувати показники частоти алергічної патології в дітей, зате є можливість полегшити її перебіг шляхом своєчасної діагностики і призначення адекватного лікування. Однак незважаючи на потужний поступ у розумінні механізмів розвитку даної патології і ефективні загальновизнані схеми лікування, ми не можемо похвалитися її добрим контролем. Чому так? Пошуку відповіді на це запитання присвячена дана публікація.
У цьому контексті хочу подати власне бачення чи то роздуми-відповідь на ряд послідовних запитань:
— Чи достатньо сьогодні в руках вітчизняних лікарів ефективних засобів для лікування алергічної патології?
— Чи знають лікарі, які з них є найбільш ефективними?
— Чи застосовуємо ми ці засоби у практичній діяльності?
— І нарешті, найголовніше: чи дійсно отримують відповідне лікування наші пацієнти?
Отже, перше питання: чи достатньо сьогодні в руках вітчизняних лікарів ефективних засобів для лікування алергічної патології?
На мою думку, цілком достатньо, і я дозволю собі показати це на кожному етапі еволюції алергії.
Відомо, що першим дзвіночком алергічної патології в дітей є харчова алергія, яка найчастіше проявляється атопічним дерматитом і може еволюціонувати в організмі дитини по-різному: або перші прояви поступово регресують, або відбувається трансформація за сценарієм так званого атопічного маршу, стартом якого є власне харчова алергія, а з віком починає виявлятися підвищена чутливість до інгаляційних алергенів, що збігається з дебютом респіраторних алергозів.
Як загальмувати атопічний марш?
На цьому етапі надзвичайно важливою є вчасна діагностика й адекватне лікування атопічного дерматиту. І в цьому контексті існує певна проблема, адже в клінічній практиці термін атопічний дерматит часто підміняють терміном «алергічний діатез». Однак слід пам’ятати, що алергічний діатез — це донозологічний стан, обумовлений генетичною схильністю до розвитку сенсибілізації, атопії. Постає питання, де проходить межа між діатезом — донозологічним станом і атопічним дерматитом — захворюванням, що потребує серйозного лікування. З цього приводу дискутують науковці й практики. Дискусія точиться гостра, у той час як практичний лікар потребує чітких рекомендацій. Наш досвід доводить, що термін «алергічний діатез» доцільно застосовувати за умови відсутності типових клінічних ознак атопічного дерматиту у випадку доведеної сімейної схильності до атопії. Іншими словами, навіть мінімальні, характерні для атопії зміни на шкірі треба трактувати як атопічний дерматит. Це дозволяє вчасно застосувати оптимальне лікування й запобігти розвитку тяжких варіантів атопічних захворювань. Підміна клінічного діагнозу «атопічний дерматит» дискутабельним терміном «алергічний діатез» призводить до відстрочення призначення адекватного лікування, що, у свою чергу, обумовлює прогресування атопічного
маршу.
Призначаючи лікування дитині, хворій на атопічний дерматит, треба пам’ятати, що це не ізольоване ураження шкіри, а системне захворювання з ушкодженням багатьох органів і систем. Найчастіше спостерігаються ураження травного каналу.
Атопічний анамнез і типова клініка захворювання дозволяють встановити діагноз і тяжкість перебігу атопічного дерматиту. Однак на цьому діагностичний пошук не закінчується. Наступним етапом є виявлення причин цього захворювання в кожної дитини. Це завдання вирішує специфічна алергодіагностика, ставлення до якої сьогодні також є далеко неоднозначним. На наш погляд, вона повинна включати:
— алергологічний анамнез із веденням харчового щоденника;
— шкірні тести, а за умови неможливості їх здійснення — методи специфічної алергодіагностики in vitro.
Протягом останніх років на багатьох міжнародних науково-практичних форумах головною метою профілактики алергічної патології визнано припинення еволюції алергічного (атопічного) маршу. Водночас сьогодні доведено, що профілактика прогресування атопічного маршу — це перш за все забезпечення своєчасної діагностики й адекватного лікування атопічного дерматиту. Саме цій проблемі був присвячений симпозіум РАPRICA (Pediatric Allergy for Primary Care Physician), проведений за ініціативою керівників секції педіатрії Європейської академії алергології і клінічної імунології в Києві в 2005 році. Симпозіум ще раз чітко засвідчив, що хронологічна послідовність формування сенсибілізації та відповідна етапність розвитку алергічної патології у вигляді атопічного маршу від атопічного дерматиту до респіраторних алергозів (алергічний риніт, бронхіальна астма тощо) сьогодні доведена. І для того щоб якось впливати на ці еволюційні процеси, треба чітко визначити, хто і як повинен працювати на кожному його етапі. Слід відзначити, що не все зі сказаного на симпозіумі ми можемо застосувати сьогодні в нашій країні, більше того, не все є таким однозначним. Зокрема, чимало питань існує вже при вирішенні такої першочергової проблеми, як проведення специфічного алерготестування. Сьогодні немає однозначної відпові на питання, хто повинен проводити таке тестування, коли його проводити і як, якою повинна бути діагностична панель алергенів залежно від віку. З одного боку, у багатьох країнах світу практично немає вікових обмежень щодо проведення шкірного тестування. З іншого боку, в Україні така діагностика дозволена із трирічного віку. Отже, дискусійних питань багато. У такій складній і не­однозначній ситуації для практичного лікаря найважливішим є відповідь на питання, чи можливо не допустити трансформації атопічного дерматиту в респіраторний алергоз. Так, у принципі можливо, і є дві такі можливості:
— нефармакологічні;
— фармакологічні.
Нефармакологічна корекція передбачає усунення або зменшення впливу етіологічних факторів за допомогою режиму максимального оберігання від антигенного навантаження. Методами його реалізації є:
— індивідуальна гіпоалергенна дієта;
— дотримання гіпоалергенних умов у побуті, одязі, у житлі з метою виключеняя або зменшення контакту з інгаляційними й контактними алергенами;
— санація хронічних вогнищ інфекції в ЛОР-органах; дегельмінтизація хворого і членів його сім’ї.

Нефармакологічна корекція включає конкретний алгоритм дій, основою якого є адекватне харчування. У своїй практичній роботі ми виходимо з того, що правильно підібрана дієта — це єдино можливе етіотропне лікування харчової алергії. На наш погляд, стратегія лікувального харчування при появі перших проявів алергії повинна виглядати так:
1. У разі грудного вигодовування — елімінація причинно-значущих (!!!) алергенів із раціону матері-годувальниці. Власне причинно-значущих! Хочу наголосити, що анамнез, спостережливість матері під час ведення харчового щоденника, елімінаційно-провокаційні тести дозволили нам виявити причинно-значущі алергени в переважної більшості дітей. І саме таку індивідуально підібрану елімінаційну дієту ми пропонували матері.
2. У разі штучного вигодовування — гіпоалергенні напівелементні суміші (зокрема алфаре) у комбінації з кисломолочними (кисломолочний НАН) і часткові гідролізати білка (НАН гіпоалергенний).
Надзвичайно важливою є фармакологічна профілактика атопічного
маршу.
Над пошуком її оптимальних варіантів сьогодні працюють науковці і практики всього світу. Існує дуже багато публікацій, чимало серйозних контрольованих досліджень, присвячених пошуку лікарських засобів, що дозволяють загальмувати трансформацію атопічного дерматиту в бронхіальну астму або запобігти їй. Як засоби патогенетичної дії, що можуть запобігти трансформації, розглядаються антигістамінні препарати. Безперечно, перевага надається антигістамінним препаратам II покоління, що характеризуються значно меншим седативним ефектом або його відсутністю, більшою тривалістю дії (до 24 год) і відсутністю звикання при тривалому використанні. У табл. 1 наведені антигістамінні препарати II покоління, їх форми випуску. На сьогодні доведено, що протиалергічна дія найновішої генерації цих препаратів виявляється не лише у блокаді Н1-рецепторів, але й у пригніченні активності інших клітин, що призводять до алергічного запалення (зокрема, еозинофілів).
Пошуки ефективних методів гальмування атопічного маршу і профілактики бронхіальної астми тривають. Нині доведено, що існує лише один метод, здатний змінити характер імунної відповіді. І цей метод — специфічна алерговакцинація (САВ). Зараз триває активне вивчення питання, чи впливає на еволюцію атопічного маршу САВ? Перші результати сповнюють надією, оскільки доводять, що превенція бронхіальної астми за допомогою САВ кліщами домашнього пороху є можливою.
На жаль, попри всі наші старання в частини дітей розвиваються респіраторні алергози, і найбільшою проблемою серед них є бронхіальна астма (БА). Нині доведено: у разі тяжкого перебігу хвороби обов’язковим є застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС). У табл. 2 подано режим їх дозування у дітей, запропонований робочою групою, яка працювала над створенням протоколів із діагностики й лікування бронхіальної астми в Україні.
У табл. 2 наведені середні дози препаратів, однак не поданий мометазону фуроат, дозволений до застосування в дітей понад 12 років із мінімальною дозою 200 мкг. Останній перегляд міжнародного узгоджувального документу GINA дозволяє дозувати ІГКС незалежно від віку з огляду на ступінь контролю (низькі, середні й високі дози). Однак, на мій погляд, дозування, наведене в табл. 2, є більш прийнятним у педіатричній практиці.
Якщо середні дози ІГКС не дозволяють досягти контролю над хворобою, ми повинні змінити лікувальну тактику, а саме або підвищити дозу ІГКС, або додати до ІГКС інші ліки.
Які ліки можемо додати? На жаль, існують певні вікові обмеження. До досягнення дворічного віку ми працюємо без альтернативи, маючи лише один вихід — підвищення дозування ІГКС, дітям 2–6 років можемо додати антилейкотрієнові препарати. Така тактика виглядає досить привабливо, особливо якщо підходити до БА як до хвороби системної, про що зараз дуже багато говорять. Значно більше можливостей з’являється в нас після досягнення дитиною шестирічного віку, коли ми нарешті можемо ввести в режим лікування пролонговані b2-агоністи (сальметерол, формотерол) та нові метилксантини пролонгованої дії (аерофілін).
Складні й неоднозначні ситуації щодо вибору лікувальної тактики нерідко виникають при загостренні БА. Особливо гостро стоїть питання про призначення антибіотиків (АБ) у хворих на БА. Ми пережили період захоплення антибіотикотерапією, потім культивувалася діаметрально протилежна тактика й нарешті дійшли до висновку, що потрібні чіткі показання до такої терапії. Отже, коли слід призначати АБ дітям з БА? Це рішення завжди є складним. Ми вважаємо, якщо температура під час загострення БА не нормалізується протягом 3 діб, мокротиння набуває слизово-гнійного характеру, а базисна терапія астми неефективна й ознаки бронхообструкції прогресують, можна припустити приєднання вторинної бактеріальної інфекції і тому слід призначити АБ. Більше того, обов’язково призначаються АБ у разі затяжного приступу астми й астматичного статусу.
Алергічні захворювання у XXI столітті за багатьма клінічними параметрами суттєво відрізняються від тих, з якими ми мали справу ще навіть 10–20 років тому. Отже умови, у яких доводиться працювати лікарям, швидко змінюються, щорічно пропонуються нові стандарти лікування. Це добре чи погано? Напевне, це правильна дорога, бо нею йде весь світ. Такі стандарти потрібні, і перш за все для молодих лікарів. Однак їх слід сприймати не як догму, а як рекомендації, що не супе­речать одному з основних принципів вітчизняної медицини: лікувати не хворобу, а хворого. Тільки такий принцип дозволить лікарю вибрати оптимальну схему лікування при комбінованій патології.
Отже, викладена вище ситуація дозволяє дати позитивну відповідь на питання, поставлене на початку публікації: «Чи достатньо сьогодні в руках вітчизняних лікарів ефективних засобів для лікування алергічної патології?» Так, достатньо. Більше того, лікарі добре знають, які з них є найбільш ефективними й, безперечно, саме ці засоби призначають своїм пацієнтам. Але чи дійсно отримують наші пацієнти ті ліки, які ми призначаємо? На жаль, на це питання я не можу дати позитивної відповіді. Проведені численні дослідження в різних галузях медицини доводять, що 1/3 пацієнтів узагалі не приймають призначені ліки, 1/3 — самостійно моделюють наші призначення і лише 1/3 — ретельно їх дотримується. Ми вважаємо, що ми виписали лікарський засіб, пояснили, як його приймати, і хворий його тільки в такий спосіб і прийматиме, але це не так. Дослідження, проведені нещодавно, доводять: пацієнти забувають вживати ліки і забувають про це сказати лікарю.
Заради справедливості треба відзначити, що така ситуація простежується не лише в нас, це проблема всіх країн світу. Більше того, це чи не найбільша проблема в медицині сьогодні. Як змінити ситуацію? На сьогодні доведено, що головне завдання — це налагодження співпраці з пацієнтом (покращання комплайєнсу), оскільки в таких випадках найчастіше проблема полягає в недотриманні лікарських рекомендацій.
Не можна забувати запитувати свого пацієнта, як він приймає ліки, контро­лює лікування тощо. Дуже важливим аспектом досягнення контролю хвороби у випадку БА чи алергічного риніту є адекватне й коректне використання засобів доставки інгаляційних препаратів. Від адекватності підбору інгаляційного засобу і правильності проведення інгаляції значною мірою залежить успіх лікування. Навчання хворих техніці проведення інгаляцій з наступним контролем дозволяє суттєво підвищити процент безпомилкового проведення інгаляцій. Більше того, саме ми повинні обрати оптимальний спосіб доставки лікарського засобу.
Нині доведено, що поліпшують співпрацю з пацієнтом простий режим дозування, прилучення приймання ліків до звичайних навичок пацієнта, до звичних побутових справ (чищення зубів) і часті візити до лікаря!
Досвід багатьох поколінь вітчизняних педіатрів і наші власні спостереження стали підставою для розробки нами своєрідного алгоритму покрокової лікарської тактики.
Перший крок — заспокоїти пацієнта і його родину. Ми не маємо права залякувати пацієнтів. Спокій і психологічний комфорт є надзвичайно важливими. Треба просто переконати дитину й батьків, що ми знаємо, як її лікувати, і переконані в успіху лікування, якщо пацієнт буде чітко дотримуватися наших рекомендацій.
Другий наш крок — з’ясувати ситуацію. Необхідно провести детальний збір анамнестичних і об’єктивних даних. У медицині існує золоте правило: «Успіх лікаря в його ретельності, якщо хочете, навіть у скрупульозності».
Третій крок — порадити. Лікарські рекомендації повинні бути чіткими, бажано оформлені в письмовій формі. Мама повинна піти від нас із чіткими рекомендаціями про те, що повинна їсти дитина (а не зі списком небажаних продуктів), як слід організувати її режим дня і як приймати ліки (о котрій годині, у якій послідовності тощо).
Здавалося б, прості рекомендації, але чи завжди ми дотримуємося такого алгоритму дій. Напевне, ні.
На закінчення хочу ще раз подати лаконічні відповіді на запитання, поставлені в даній публікації.
— Чи достатньо сьогодні засобів для ефективного лікування алергічної патології? Так, достатньо.
— Чи знають лікарі, які з них є найбільш ефективними? Так, знають; у кожному випадку повинні знати.
— Чи призначаємо ми ці ліки? Напевне, так.
Але чи отримує ці ліки наш пацієнт? На жаль, далеко не завжди. І вирішення цієї проблеми значною мірою залежить від нашого вміння працювати з хворим.