Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Ожиріння — надзвичайно важлива медико-соціальна проблема, значення якої постійно зростає. Поширеність ожиріння серед дорослого населення різних країн складає: 11–32 % серед чоловіків та 12,4–40 % серед жінок (ВООЗ, 2005; Health and Social Care Information Centre, 2005;
K. Parameswaran et al., 2006). Ожиріння підвищує ризик виникнення ряду захворювань та є несприятливим фоном для їх перебігу. До таких захворювань та станів, зокрема, належать: артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, цукровий діабет (ЦД) 2-го типу та ін. Існують дані про те, що ожиріння здатне підвищувати ризик виникнення пневмонії та погіршувати її перебіг.
За даними двох великих досліджень, проведених у США, до яких було включено 100 000 пацієнтів, особи з ожирінням мають у 2 рази вищий ризик виникнення пневмонії, ніж загалом у популяції. (I. Baik et al., 2000).
Вплив ожиріння на частоту виникнення та тяжкість перебігу пневмонії є багатоплановим:
1. У пацієнтів з ожирінням є відхилення у функціонуванні респіраторної системи, які призводять до гіповентиляції, що спричинює виникнення запальних процесів (K. Parameswaran et al., 2006).
2. Імунна система за умов ожиріння перебуває у стані напруженого функціонування, знижується абсолютний рівень лімфоцитів, абсолютний і відносний рівень природних кілерів (natural killer cells — NKC), зменшується рівень ІgA та ІgM (Н.Ю. Гришкевич, 2004). Зростання ризику пневмонії пов’язане з імунологічними розладами на фоні ожиріння. Негативний вплив на функціонування імунної системи може бути обумовлений, зок­рема, супутнім ЦД 2-го типу, який складніше контролювати у разі ожиріння (I. Baik et al., 2000).
3. Ожиріння як маркер супутньої патології та його загострення погіршують стан хворого та здатні ускладнювати вибір медикаментозної терапії. Погіршення перебігу супутньої патології, пов’язаної з ожирінням, на фоні пневмонії може вимагати госпіталізації.
За нашими власними спостереженнями, у разі надмірної маси тіла (передожиріння) вже в молодому віці виявляються початкові субклінічні відхилення у функціонуванні бронхолегеневої системи. Так, у жінок із передожирінням (індекс маси тіла (ІМТ) = 27,3 ± 1,4 кг/м²) показник форсованого життєвого об’єму легень (ФЖОЛ) у спокої був вірогідно нижчим, ніж у жінок із нормальною масою тіла (ІМТ = 20,9 ± 1,7 кг/м²) —
102,5 ± 7,4 % проти 91,1 ± 7,9 %, р = 0,03. При цьому обидва показники перебували у межах норми, тобто перевищували 80 % від обчислених належних величин. Після фізичного навантаження у жінок, які мали надмірну масу тіла, ФЖОЛ дорівнювала 90,5 ± 8,6 % проти 106,7 ± 8,2 % у контролі. Жінки із надмірною масою тіла мають більш тривалий перебіг захворювання на ГРВІ, ніж контрольна група (середня тривалість одного випадку — 5,6 ± 1,3 дня проти 4,3 ± 1,2 дня, р = 0,043). Наведені показники виявлено й у чоловіків, проте вони залишалися на рівні тенденцій, що не досягали статистичної вірогідності. Статеві відмінності у цих показниках принаймні частково пояснюються більшою відносною кількістю жирової клітковини. Тобто при однаковому надлишку маси тіла у жінок цей надлишок більшою мірою обумовлений жировою тканиною, ніж у чоловіків.
Зміни показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) залежать від ступеня ожиріння і вірогідно не залежать від його генезу та форми.
Ожиріння, асоційоване зі зниженням ФЖОЛ, об’єму форсованого видиху у першу секунду (ОФВ1), загального об’єму легень (ЗОЛ), функціонального залишкового об’єму, резервного об’єму видиху. Рестриктивна легенева недостатність (ЛН), пов’язана з ожирінням, зазвичай м’яка. Клінічно значиме зменшення ЗОЛ < 85 % від належної величини спостерігається лише у разі ожиріння ІІІ ступеня.
Порушення ФЗД корелює зі збільшенням співвідношення талія/стегна, індексу маси тіла та окружністю талії. При цьому найбільш виражений зв’язок між погіршенням легеневої функції і зростанням співвідношення талія/стегна (D. Canoy et al., 2004). У групі чоловіків при середньому співвідношенні талія/стегна 0,93 збільшення його на кожні 0,05 супроводжувалося зниженням ФЖОЛ на 103,6 мл, а ОФВ1 — на 62,9 мл. У жінок при середньому значенні співвідношення талія/стегна 0,79 аналогічне його зростання супроводжувалося зменшенням ФЖОЛ на 28,8 мл, а ОФВ1 — на 16,2 мл (D. Canoy et al., 2004).
У разі відсутності інших відомих причин ЛН у хворих на ожиріння її пов’язують з гіповентиляційним синдромом. Характерними ознаками гіповентиляційного синдрому є ЛН, тяжка гіпоксемія, гіперкапнія, легенева гіпертензія.
Більшість хворих на ожиріння з гіповентиляційним синдромом також страждають від синдрому обструктивного апное уві сні (СОАС). Проте де­які пацієнти мають лише гіповентиляційний синдром і не мають СОАС. Це свідчить про те, що ізольоване ожиріння здатне призвести до хронічної гіповентиляції.
Діагностичні критерії гіповентиляційного синдрому, асоційованого з ожирінням (M. Poulain et al., 2006):
1. ІМТ > 30 кг/м².
2. Напруження СО₂ у крові вдень
> 45 мм рт.ст. (РаСО₂ > 45 мм рт.ст.).
3. Розлади дихання, що пов’язані зі сном: синдром обструктивного апное/гіпопное уві сні та/або гіповентиляція протягом сну.
Механізми, що порушують функціонування респіраторної системи на фоні ожиріння:
1. Надмірне відкладання жирової клітковини в мезентеріально-сальниковій та навколонирковій ділянках перешкоджає екскурсії діафрагми, викликає її високе стояння, що призводить до зниження загального об’єму легень. При цьому спостерігається підвищення внутрішньоабдомінального тиску. Жирова клітковина перешкоджає опусканню діафрагми при форсованому вдиху.
2. У жінок з надмірною масою тіла жирові відкладення між м’язами та ребрами призводять до збільшення еластичного опору грудної клітки (зменшення її податливості) у 4,5 раза порівняно з особами, які мають нормальну масу тіла.
3. Стиснення вен заднього середо­стіння спричинює венозний застій у плеврі, накопичення рідини в плевральних порожнинах та підвищення внутрішньоплеврального тиску.
4. Скидання крові через шунти в легенях безпосередньо з артерій у вени. При підвищенні тиску в системі легеневої артерії артеріовенозні анастомози забезпечують кровотік в обхід артеріол, обмежуючи подальше збільшення тиску в легеневій артерії і запобігаючи перевантаженню правого шлуночка. У здорових людей об’єм крові, що скидається через шунти, складає 3,97 % хвилинного об’єму крові, в осіб із ожирінням — 9,1–11,7 %. Кров, що проходить через анастомози, не насичується киснем, тому зростання кровотоку через анастомози призводить до гіпоксемії.
5. У хворих на ожиріння збільшується площа легеневої тканини, що погано вентилюється, і зростає ступінь гіповентиляції цих ділянок. Співвідношення альвеолярна вентиляція/перфузія складає у здорових осіб 0,67, в осіб з ожирінням — 0,4, що свідчить про надмірну перфузію ділянок легеневої паренхіми з недостатньою вентиляцією. Кров, яка проходить через ці ділянки, недостатньо артеріалізується, що також сприяє гіпоксемії. Тому гіпоксемія у таких пацієнтів часто має тяжкий перебіг, ніж можна було б очікувати, знаючи ступінь гіповентиляції.
6. Зменшення еластичності легеневої паренхіми.
7. Зменшення сили і витривалості дихальних м’язів.
8. Робота дихальних м’язів для підтримання адекватної вентиляції в осіб з ожирінням у 2 рази більша, ніж у пацієнток із нормальною масою тіла. У хворих на ожиріння виникає більш часте і поверхневе дихання. Частота дихання (ЧД) у спокої в огрядних людей вища в середньому на 4/хв, ніж у здорових. У разі фізичного навантаження робота органів дихання зростає ще більше.
За нашими даними, перебіг негоспітальної пневмонії у поєднанні з ожирінням має ряд клінічних особливостей (табл. 1). Основним клінічним проявом є тахіпное > 22 за 1 хв, навіть при вогнищевому ураженні, і збільшення ЧСС > 90 за 1 хв. У хворих на ожиріння ЧД у спокої в середньому на 4/хв вища, ніж у здорових людей. Задишка як симптом пневмонії у таких осіб часто більш виражена, ніж в осіб із нормальною масою тіла.
У більшості хворих на ожиріння зникнення аускультативних ознак пневмонії відзначалось, як правило, лише на 9–11-й день від початку лікування порівняно з контрольною групою, у якій аускультативні феномени зникали на 5–7-й день.
Інтоксикаційний синдром, для якого характерні такі ознаки, як субфебрильна температура, загальна слабкість, гіпергідроз, у хворих на ожиріння тримався 11–12 днів при тому, що в осіб контрольної групи він зникав на 5–7-й день. До того ж у хворих на ожиріння частота серцевих скорочень не зменшувалася нижче ніж 80/хв.

У нашому дослідженні в 4 чоловіків з ожирінням спостерігалося таке ускладнення, як плеврит, що, вірогідно, можна пояснити стисненням вен заднього середостіння. Це явище призводить до застою у плеврі, а при наявності запального процесу продукція рідини в плевральних порожнинах ще більше потенціюється.
Синдром інтоксикації у разі тяжкого перебігу часткової пневмонії може спричинити розвиток неспецифічного гепатиту та порушення функціональної здатності печінки (А.Н. Окороков, 2003). Ожиріння супроводжується неалкогольною жировою хворобою печінки, що має дві основні форми перебігу: стеатоз печінки (жирова дистрофія печінки) і неалкогольний стеатогепатит (НАСГ). В осіб з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м²) стеатоз виникає у 80–100 % і у 20–47 % розвивається НАСГ (О.Н. Корнеева и др., 2005; В.П. Шипулин, 2007). Нашарування інтоксикаційних змін на стеатоз або НАСГ здатне суттєво погіршити стан таких хворих.
Порушення функціональної здатності печінки впливає на вибір антибіотика у разі пневмонії на фоні ожиріння. Нераціональним є використання доксицикліну як альтернативного препарату при негоспітальній пневмонії І клінічної групи, оскільки приймання тетрациклінів є фактором ризику виникнення НАСГ (В.П. Шипулин, 2007).
У хворих на пневмонію у поєднанні з ожирінням при застосуванні цефалоспоринів ІІІ покоління, ряду макролідів (азитроміцин) на 7–9-й день виникали ознаки порушення функціональної здатності печінки (болі у правому підребер’ї, гіркота у роті, підвищення рівня АСТ та АЛТ). З огляду на зниження функціональної здатності печінки таким пацієнтам слід рекомендувати захищені амінопеніциліни або респіраторні фторхінолони, а саме левофлоксацин та гатифлоксацин, що виводяться переважно нирками (табл. 2)
Більше ніж у половини досліджуваних з ожирінням у поєднанні з пневмонією виявлено порушення толерантності до глюкози, тоді як у контрольній групі — поодинокі випадки. До призначення даній категорії пацієнтів респіраторних фторхінолонів слід підходити індивідуально, постійно контролювати рівень глюкози, оскільки препарати цієї групи здатні викликати значне його коливання.
Ожиріння має певний негативний вплив і на систему органів виділення. В осіб із ожирінням зменшується ефективний реальний кровотік; більше ніж у 50 % таких пацієнтів знижується концентраційна функція нирок, а також спостерігається підвищення рівнів альдостерону і вазопресину в плазмі, через що нирки, імовірно, зазнають додаткового навантаження внаслідок гіперсекреції гормонів, які регулюють водно-електролітний баланс (Д.Я. Шурыгин и др., 1980; Я. Татонь, 1981).
Процес одужання у хворих основної групи, як правило, тривав на 5–7 днів довше порівняно з контрольною групою, що підтверджувалося і рентгенологічними даними.
Слід також зауважити, що на фоні ожиріння спостерігалася тенденція до більш частого виникнення часткової пневмонії — 31 % (10 пацієнтів) у групі з нормальною масою тіла проти 46 % (17 хворих) у групі з ожирінням. Часто у разі ожиріння супутні ЦД та серцево-судинні захворювання є модифікуючими факторами.
 

Отже, необхідним є проведення ретельно спланованих епідеміологічних досліджень, які б остаточно визначили місце ожиріння як фактора, що змінює перебіг пневмонії та його ізольований вплив, незалежний від ЦД та інших супутніх станів. Спираючись на наші дані, слід ураховувати несприятливий вплив ожиріння на клінічну картину пневмонії та максимально оптимізувати антибіотикотерапію, уникаючи зайвих ризиків.