Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

В усьому світі негоспітальні пневмонії (НП) та їх лікування залишаються однією з найбільш актуальних проблем у клініці внутрішніх хвороб (Ю.І. Фещенко, 2007; А.Г. Чучалин и соавт., 2007; У.Р. Фархутдинов, 2007; R. Moussaouoi et al., 2006).
Частота захворювання на НП не має тенденції до зниження, а навпаки, відмічається зростання даного показника (Р.С. Козлов и соавт., 2006). Захворюваність на НП в Європі становить 2–15 випадків на 1000 населення, а в певної категорії хворих сягає 68–114 випадків на 1000 населення. У США НП є причиною щорічної госпіталізації близько 4 мільйонів людей. У Росії середньостатистичні показники захворюваності в осіб віком понад 18 років складають 3,9 випадку на 1000 населення, а в осіб зі спотвореним імунітетом показник збільшується до 17,4 на 1000 населення (Чучалин и соавт., 2006; G. Hukton,
M. Woodhead, 2002).
Захворюваність на НП в Україні, за даними Ю.І. Фещенко (2002), також не має тенденції до зменшення і коливається в межах 3,9–4,7 випадку на 1000 населення, що складає близько 250 тис. чоловік на рік. За іншими даними, за 2008 рік захворюваність на НП коливається в межах від 4,7 до 11,6 випадку на 1000 населення, при цьому госпіталізуються 22–51 % хворих.
Незважаючи на впровадження сучасних методик терапії НП, їх лікування залишається однією зі складних і відповідальних проблем сучасної пульмонології (J.J. Oosterheert, 2003). Нерідко спостерігається їх ускладнений перебіг, що супроводжується деструктивними ураженнями легень та розвитком сепсису (Л.Н. Cенюта, 2005). У пацієнтів із невисоким ризиком розвитку ускладнень спостерігається достатньо низька смертність — від 10 до 40 випадків на 1000 осіб, у той час як при високому ризику цей показник збільшується до 1000 випадків і становить 7–29 %.
На думку D.S. Angulus et al. (2003), K.E. Fenton, M.M. Parker (2003), зростання ускладнень НП та частоти сепсису пов’язане в першу чергу з наявністю великої кількості хворих з імуносупре-сією, до яких належать ВІЛ-інфіковані та наркозалежні хворі, кількість яких постійно зростає в усьому світі. За даними Європейського бюро ВООЗ, у Європі нараховується понад 16 млн. осіб, що вживають наркотичні засоби. При цьому на теренах СНД їх кількість зростає. На обліку в закладах охорони здоров’я України у 2007 році перебували понад 600 тис. осіб, які вживають наркотичні засоби, та на сьогодні число таких осіб значно зросло й реальна кількість їх не відома.
У зв’язку з великою кількістю ускладнень, що виникають у процесі лікування НП, економічні затрати на їх лікування значно зросли і становлять в США, за даними J.G. Bartlett et al. (2000), до 10 млрд доларів на рік, а в разі виникнення такого ускладнення, як сепсис, вартість лікування значно збільшується (C. Alberti et al., 2004). За даними Л.И. Дворецкого и соавт. (2001), А.Г. Демчук (2003), J.S. Bartlett (2000), летальність при НП залишається високою.
В Україні з 1999 року лікування пневмоній проводиться згідно з прийнятими наказами (наказ № 311 від 1992 р., наказ № 477 від 2002 р., наказ № 128 від
2007 р.). Це, безумовно, суттєво сприяє покращенню результатів терапії НП. Однак проблема своєчасності діагностики та лікування НП у наркозалежних осіб є важливою медико-соціальною проблемою, а вона наразі недостатньо вивчена на рівні як морфологічних змін, так і клінічних проявів.
Проведений аналіз літератури показав, що проблема терапії НП із тяжким перебігом у пацієнтів, які не вживали наркотичних засобів, достатньо висвітлена. У той же час методи лікування НП у хворих на опійну наркоманію, що супроводжуються тяжким перебігом, великою кількістю ускладнень та високою летальністю, вивчені недостатньо, як і причини незадовільних результатів терапії цієї патології, а саме погано вивчена інформативність клініко-лабораторних показників, показників ендогенної інтоксикації в динаміці лікування НП, що не дає можливості адекватно оцінити тяжкість стану наркозалежних хворих та ефективність їх лікування. Не досліджені видовий склад, біологічні властивості та чутливість мікроорганізмів, що викликають НП у наркозалежних хворих, до антимікробних засобів. Зараз відсутні дослідження, які б висвітлювали морфологічні зміни в легенях та інших внутрішніх органах на фоні вживання наркотичних засобів у наркозалежних хворих без гнійно-запальних захворювань. Потребують оцінки алгоритми лікування НП, їх ефективність при лікуванні цієї патології в наркозалежних хворих.
Тому виникла необхідність у проведенні поглибленого аналізу результатів лікування НП у наркозалежних хворих, що дозволить розробити нові патогенетично-обгрунтовані підходи до лікування цієї патології та покращити результати лікування НП у наркозалежних хворих.
Метою нашого дослідження було проведення порівняльної клініко-лабораторної оцінки перебігу НП у хворих, які не вживали наркотичних засобів, та в наркозалежних хворих.

Об’єкти та методи
У першу (контрольну) групу ввійшли 34 хворі на НП, які не вживали наркотичних засобів. Серед пацієнтів першої групи жінок було 14 (41,2 %), а чоловіків — 20 (58,8 %). Середній вік першої групи становив 49,0 ± 3,4 року. У другу (основну) групу увійшли 32 хворі ін’єкційні наркомани з НП та з різним стажем уживання наркотичних засобів, які вводились у магістральні судини. Серед пацієнтів цієї групи жінок було 12 (37,5 %), а чоловіків — 20 (62,5 %). Середній вік цієї групи склав 28,6 ± 1,2 року.
У всіх хворих проводили загальноклінічні обстеження, що включали оцінку загального стану. Лабораторні дослідження здійснювали в динаміці перебігу захворювання. Матеріалом для лабораторних та біохімічних досліджень були біологічні рідини організму, показники змін яких визначались у динаміці відповідно до фазного перебігу .
При проведенні клінічного дослідження крові визначали кількість гемоглобіну за Салі, проводили підрахунок еритроцитів, досліджували їх морфологію, гематокрит уніфікованим способом із використанням мікроцентрифуги, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) за Панченковим, морфологічне дослідження лейкоцитів із підрахунком лейкоцитарної формули, тромбоцитів.
При проведенні клінічного аналізу сечі вираховували добову кількість (діурез), колір, прозорість, реакцію сечі та наявність цукру за допомогою індикатора, питому вагу, вміст білка біуретовим способом, жовчних пігментів способом Розингу (1% розчин йоду), амілази за Караєвим, виконували мікроскопію нативного препарату та організованого (лейкоцити, еритроцити, циліндри, бактерії, гриби, слиз) та неорганізованого осаду (солі).
З біохімічних показників сироватки крові визначали: рівень цукру крові ортотолуїдиновим методом, загального білка та білкові фракції рефрактометричним методом, проводили осадову тимолову пробу з тимолово-вероналовим розчином, визначення  рівня аланін- та аспартатамінотрансферази спектрометричним методом із підрахунком коефіцієнта де Рітіса — АсАТ/АлАТ, креатиніну за кольоровою реакцією Яффе — Поппера, сечовини за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом; білірубіну за діазореакцією за наявності акселератора (метод Йендра-шика, Клегорна та Грофа) (А.П. Кар-пищенко и соавт., 2002).
Ступінь ендогенної інтоксикації при госпіталізації та в динаміці лікування визначали шляхом оцінки об’єктивних даних та результатів лабораторних досліджень.
Вивчення показників ендогенної інтоксикації включало визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) за методикою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941), гематологічного індексу інтоксикації (ГПІ) за методикою В.С. Васильєва і співавт. (1984), а також рівня пептидів середньої маси в периферичній крові за методом Габріеляна і співавт. (1984) спектрофотометричним методом у динаміці захворювання.
Загальноклінічні показники синдрому системної запальної відповіді оцінювали згідно з рекомендаціями R. Bone (1996).
Усім хворим проводили антимік­робну, муколітичну, дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію відповідно до наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 року.
Отримані дані статистично опрацьовані в інтегральній системі Statistica^® 5.5 (Stat + Soft^® Snc., USA), що належить центру нових технологій Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, ліцензія за номером А ХХ 910А374605FA.

Результати та їх обговорення
При госпіталізації загальний стан наркозалежних хворих був більш тяжким, ніж у групі порівняння, про що свідчили загальноклінічні показники синдрому запальної відповіді, що вірогідно відрізнялись від показників у пацієнтів контрольної групи. Так, частота дихань на одну хвилину в середньому становила 26,2 ± 4,1 в основній групі проти 24,7 ± 2,8 у контрольній, середній артеріальний тиск — 79,6 ± 3,22 проти 81,6 ± 2,18 відповідно (р < 0,05). Частота серцевих скорочень становила 130,4 ±
± 5,7 на 1 хв проти 128,2 ± 8,6 на 1 хв, але на відміну від контрольної групи у наркозалежних хворих на момент госпіталізації температура була вірогідно нижчою (р < 0,05) і становила лише 37,8 ±
± 0,66 °С.
Лабораторні показники крові хворих основної групи також значно відрізнялись від контрольної групи. Так, кількість еритроцитів у хворих конт­рольної групи на момент госпіталізації знаходилась у межах фізіологічної норми і становила в середньому 4,2 ± 0,18 ´ ´ 10¹²/л (в основній групі — 3,0 ± 0,09 ´ ´ 10¹²) і вірогідно (р < 0,01) відрізнялась від показників у нормі та в контрольній групі. Показники гемоглобіну також свідчили про виражену анемію і становили 97,4 ± 5,2 г/л, тоді як у конт­рольній групі ці значення були на рівні 137,3 ± 4,2 г/л (р < 0,01). Реакція білої крові на запальний процес була неадекватною, про що свідчила кількість лейкоцитів у периферичній крові (в основній групі 6,76 ± 1,91 ´ 10⁹/л проти 17,6 ± 2,31 ´10⁹/л у контрольній групі
(р < 0,01)). Показники ШОЕ також свідчили про вираженість запальної реакції і вірогідно (р < 0,05) не відрізнялись в обох групах хворих.
Біохімічні показники крові також суттєво відрізнялись в обох групах хворих. У контрольній групі хворих на момент надходження рівень загального білка був 73,9 ± 3,89 г/л, а в основній групі цей показник становив 68,9 ± 2,04 г/л, тобто був вірогідно нижчим (р < 0,05) від показників у нормі та в контрольній групі.
Показники сечовини та креатиніну в основній групі теж відрізнялись від показників контрольної групи. Так, рівні сечовини основної групи на момент госпіталізації становили 9,11 ± 0,77 мкмоль/л, тоді як у конт­рольній — 8,87 ± 0,64 мкмоль/л. Показник креатиніну становив у контрольній групі 118,6 ± 11,43 мкмоль/л, а в основ­ній — 123,6 ± 11,27, що було вірогідно вищим (р < 0,05), ніж у контрольній групі хворих. Вивчення показників ендогенної інтоксикації на момент госпіталізації хворих показувало наявність інтоксикаційного синдрому, але лейкоцитарний індекс інтоксикації був вірогідно нижчим в основній групі, ніж у контрольній, і становив 2,07 ум.од., тоді як у контрольній групі цей показник був 7,82 ум.од. (р < 0,01). Гематологічний показник інтоксикації також не відображав істинної картини інтоксикації (3,97 ум од. проти 26,9 ум.од. у конт­рольній групі). Рівень молекул середньої маси (МСМ) у наркозалежних хворих був вірогідно (р < 0,05) вищим, ніж у контрольній групі, — 0,542 од. проти 0,479 од. відповідно.
Надалі на фоні лікування в обох групах хворих спостерігалась позитивна динаміка всіх показників лабораторних досліджень та рівня ендогенної інтоксикації, а також загальноклінічних показників системної запальної відповіді. При лікуванні НП у наркозалежних хворих порівняно з показниками у хворих контрольної групи через три доби після початку лікування відмічалося зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну. Спостерігалось наростання анемії, що продовжувалось до 7-ї доби лікування, з поступовим підвищенням цих показників починаючи з 9-ї доби спостереження, і перед випискою середні показники гемоглобіну та кількості еритроцитів знаходились на нижній межі норми, хоч і були вірогідно (р < 0,05) нижчими від нормальних показників. Водночас в основній групі хворих кількість еритроцитів та гемоглобіну протягом усього періоду лікування залишалась низькою, а тенденція до зниження спостерігалась до 9-ї доби, коли показник кількості гемоглобіну та еритроцитів не зменшувався, і різниця між ними на 7-му добу спостереження була невірогідною (р < 0,05). Починаючи з 15-ї доби спостереження показники гемоглобіну та еритроцитів починали зростати, але були вірогідно нижчими
(р < 0,05), ніж у групі порівняння, залишаючись вірогідно нижчими (р < 0,05) від показників у нормі та в контролі. Перед випискою в усіх наркозалежних хворих спостерігалась анемія, кількість еритроцитів становила 2,87 ± 0,14 ´ 10¹²/л, рівень гемоглобіну — 87,35 ± 4,36 г/л. Показники лейкоцитозу на фоні лікування також були вірогідно (р < 0,05) нижчими протягом усього терміну спостереження, хоча на фоні терапії відмічалось вірогідне підвищення кількості лейкоцитів із 6,75 ± 1,91 ´ 10⁹/л при надходженні до 10,3 ± 4,12 ´ 10¹²/л на 7-му добу спостереження (р < 0,05) з наступним зниженням. Перед випискою їх кількість була 5,77 ± 1,71 ´ 10¹²/л та вірогідно (р < 0,05) відрізнялась від кількості лейкоцитів при госпіталізації.
Показник ШОЕ на відміну від показників ШОЕ в контрольній групі хворих, де спостерігалось значне його зниження, не мав тенденції до зниження і залишався вірогідно вищим (р < 0,01) від показників у нормі та в контролі, незважаючи на проведене лікування. Якщо в контрольній групі хворих цей показник поступово знижувався, наближаючись до верхніх меж норми, становлячи перед випискою 19,6 ± 1,8 мм/год, то в основ­ній групі перед випискою він був 63,41 ± 8,84 мм/год.
В обох групах хворих відмічалось значне зменшення кількості загального білка, але в контрольній групі хворих вона становила на 7-му добу до 64,2 ± 1,73 г/л та на 9-ту добу до 63,6 ± 0,86 г/л, що було вірогідним (р < 0,01) на відміну від показників при надходженні та в нормі. Починаючи з 15-ї доби кількість загального білка збільшувалась і перед випискою становила 70,0 ± 0,9 г/л, наближаючись до нормальних показників.
В основній групі хворих у динаміці спостереження відмічалось більш швидке зниження кількості білка в крові. Вже через 3 доби від початку лікування кількість білка становила 65,4 ± 1,8 г/л, що було вірогідно нижчим (р < 0,05), ніж при надходженні та в контролі на цей термін спостереження. Кількість загального білка продовжувала знижуватись до 58,6 ± 7,1 г/л на 7-му добу та 59,2 ± 1,3 г/л — на 9-ту добу спостереження, що потребувало переливання альбуміну, одногрупної плазми. Такі заходи спричиняли підвищення кількості білка в периферичній крові на 15-ту добу до 63,6 ± 0,9 г/л, і рівень білка був вірогідно нижчим (р < 0,01) від показників у контрольній групі хворих та в нормі.
Показники рівня сечовини в процесі лікування також були вірогідно (р < 0,05) вищими від показників у контрольній групі хворих. У процесі лікування в обох групах хворих відмічалось поступове зниження рівня сечовини, але в контрольній групі хворих динаміка була більш позитивна — починаючи з 9-ї доби спостереження визначалось наближення цього показника до верхньої межі норми, а перед випискою рівень сечовини не перевищував нормальних показників.
Дещо інша картина спостерігалась стосовно рівня сечовини у хворих основ­ної групи, що залишався підвищеним протягом усього терміну спостереження. Лише перед випискою рівень сечовини наблизився до верхньої межі норми і становив 76,8 ± 0,24 мкмоль/л, хоча і був вірогідно вищим (р < 0,05), ніж у контрольній групі хворих.
Рівень креатиніну в основній групі хворих значно перевищував показники в нормі та в контрольній групі як при надходженні, так і в процесі лікування. Вірогідна різниця в показниках креатиніну (р < 0,05) відмічалась протягом усього терміну спостереження.
Якщо в контрольній групі хворих починаючи з третьої доби відмічалось вірогідне (р < 0,05) зниження рівня креатиніну і перед випискою він становив 76,8 ± 2,76 мкмоль/л, то в наркозалежних хворих із НП вірогідне (р < 0,05) зниження відмічалось з 7-ї доби спостереження, а перед випискою рівень був 100,7 ± 3,43 мкмоль/л, що також був вірогідно вищим від рівня креатиніну в контрольній групі хворих перед випискою.
Відповідно до одужання та покращення загального стану хворих відмічалось зниження загальноклінічних показників синдрому системної запальної відповіді як у контрольній, так і в основ­ній групі хворих.
Але при детальному вивченні нами встановлено, що загальноклінічні показники системної запальної відповіді мали більш швидке зниження в конт­рольній групі хворих. Температурна реакція організму була більш вираженою в контрольній групі хворих, при цьому на фоні лікування спостерігалось поступове зниження температури тіла, що починаючи з 9-ї доби спостереження сягала верхньої межі норми, хоча у вечірній час спостерігався її підйом до 37,0–37,3 °С. У середньому на 9-ту добу температура становила 37,3 ± 0,14 °С і надалі не перевищувала нормальних показників. У наркозалежних хворих температурна реакція не була високою навіть при госпіталізації та при виписці не набувала нормальних значень. Середній показник температури при виписці був 37,2 ± 0,3 °С.
Показник частоти пульсу також відрізнявся у хворих контрольної та основ­ної груп. У контрольній групі хворих тахікардія спостерігалась до 7-ї доби з наступним зниженням частоти пульсу до 10⁹,4 ± 3,68 удару на хвилину, перед випискою частота серцевих скорочень вірогідно не відрізнялась від нормальних показників і становила 76,9 ± 1,56 удару на хвилину. У наркозалежних хворих тахікардія відзначалась до 9-ї доби включно, й частота серцевих скорочень становила 90,8 ± 3,4 удару на хвилину, що було вірогідно вищим (р < 0,05) порівняно з контрольною групою хворих.
Відповідно зменшувалась і частота дихань — якщо в контрольній групі хворих частота дихань наближалась до нормальних показників починаючи з 7-ї доби спостереження, коли їх кількість становила 19,7 ± 2,6 за хвилину в контрольній групі хворих, то в основній групі хворих їх кількість становила 22,3 ± 4,2 за хвилину. Надалі відмічалось зменшення числа дихань, і починаючи з 9-ї доби спостереження в контрольній групі хворих частота дихань становила 18,3 ± 1,6 за хвилину і перед випискою була 16,8 ± 2,3 за хвилину.
У наркозалежних хворих на фоні ураження легень лише з 15-ї доби кількість дихань знижувалась до 18,0 ± 1,6 за хвилину, а перед випискою склала 17,8 ± 2,8 за хвилину, що було вірогідно вищим (р < 0,05), ніж у контрольній групі.
Динаміка змін артеріального тиску у хворих в основній групі також свідчила про тяжкий перебіг сепсису. Чітка тенденція до підвищення артеріального тиску у наркозалежних хворих спостерігалась починаючи з 7-ї доби, тоді як у контрольній групі з 5-ї доби артеріальний тиск підвищувався й вірогідно (р < 0,05) відрізнявся від рівня артеріального тиску в основній групі хворих протягом усього строку спостереження (115,2 ± 5,9 проти 106,3 ± 9,1 мм рт.ст. в основній групі хворих відповідно).
Вивчення показників інтоксикації також дозволило виявити різницю між цими показниками в обох групах хворих. Порівняльна оцінка динамічних змін лейкоцитарного індексу інтоксикації наведена на рис. 1.
При проведенні порівняльної оцінки змін показників ендогенної інтоксикації у наркозалежних хворих на НП з аналогічними показниками конт­рольної групи нами встановлено, що значного підвищення лейкоцитарного індексу інтоксикації при надходженні не спостерігалось. Цей показник свідчив про значне зниження захисних сил організму і складав у середньому 2,07 ум.од., що лише в 4 рази перевищувало норму в групі наркозалежних хворих, тоді як у контрольній групі на момент надходження цей показник становив 7,82 ум.од. і перевищував норму у 15 разів.
Надалі лейкоцитарний індекс інтоксикації в наркозалежних хворих мав тенденцію до зростання на 3-тю добу до 3,76 ум.од., що, на нашу думку, пов’язано з антимікробною терапією та посиленням інтоксикації внаслідок руйнування бактеріальних клітин. Поступово до 5-ї доби спостереження цей показник знижувався до 1,36 ум.од., а при наростанні деструктивних змін у легенях також відмічалось підвищення ЛІІ до 2,95 ум.од. з наступним різким зменшенням до 1,22 ум.од., незважаючи на вогнища деструкції в легенях та тяжкість стану. У той же час у хворих, які не вживали наркотичних засобів, на фоні лікування відмічалась тенденція до зниження ЛІІ. Перед випискою таких хворих вірогідної різниці (р < 0,05) між нормальними показниками ЛІІ не відмічалось. У наркозалежних хворих ЛІІ перевищував нормальні показники майже в 3 рази і вірогідно не відрізнявся від ЛІІ при надходженні.
Гематологічний показник інтоксикації також не повністю характеризував тяжкість стану хворих, що було пов’язано з невідповідністю ЛІІ та ШОЕ (рис. 2).
ЛІІ був низьким, а показник ШОЕ значно перевищував нормальні показники. На фоні терапії, яка проводилась, відмічалось зростання ГПІ з 3,97 ум.од. до 13,1 ум.од. на 3-тю добу спостереження з наступним зниженням на 5 добу до 4.66 ум.од., що було вірогідно нижчим (р < 0,05) порівняно з попереднім терміном спостереження. Далі відмічалось зростання ГПІ на 7-му добу до 12,23 ум.од. та зниження показника після неї до 3,36 ум.од. На 15-ту добу реєструвалось незначне підвищення показника до 5,43 ум.од., який перед випискою залишався в 3,5 раза вищим від нормальних показників, тоді як показник ГПІ у хворих, які не вживали наркотичних засобів, мав позитивну динаміку і перед випискою знаходився в межах норми.

Найбільш конкретно відображав процес інтоксикації такий показник, як рівень МСМ (рис. 2). В обох групах хворих цей показник корелював із тяжкістю стану хворих. У наркозалежних хворих він був стабільно високим, перевищуючи нормальні показники майже вдвічі, та не мав позитивної тенденції до зниження, залишаючись високим навіть перед випискою. Тоді як у хворих, які не вживали наркотиків, рівень МСМ мав позитивну динаміку. Починаючи з 5-ї доби спостереження він вірогідно відрізнявся від показників наркозалежних хворих і перед випискою вірогідно (р < 0,05) не відрізнявся від норми.
Незважаючи на лікування, проведене в основній групі, у 60 % хворих в динаміці захворювання виникли деструктивні процеси в легенях.
Проведений аналіз лікування наркозалежних хворих за традиційними методами показав його низьку ефективність, що свідчить про необхідність більш детального вивчення змін в організмі, які передують виникненню НП, та стану окремих систем внутрішніх органів таких хворих.
Висновки та перспективи подальшого вивчення:
1. НП у наркозалежних хворих мають тяжкий ускладнений перебіг та супроводжуються розвитком синдрому запальної відповіді.
2. Лабораторні показники свідчать про наявність у наркозалежних хворих із НП прихованої поліорганної недостатності на момент госпіталізації хворих у стаціонар.
3. Лабораторні показники ендогенної інтоксикації (ЛІІ та ГПІ) не відображають істинної картини рівня інтоксикації. У наркозалежних хворих з НП найбільш інформативним показником рівня інтоксикації є рівень метаболітів середньої маси в периферичній крові.
Отже, лікування НП у наркозалежних хворих потребує особливого підходу та подальшого вивчення.