Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Атопічний дерматит (АД) є найчастішою патологією серед неінфекційних захворювань у дітей молодшого віку. На сьогодні зберігаються збільшення частоти захворюваності на АД, тенденція до погіршення перебігу захворювання. АД належить до мультифакторіальних захворювань [3, 5, 6, 9, 10]. Деякі фактори виникнення АД загальновизнані та достатньо добре вивчені (наприклад, генетична схильність), інші активно вивчаються в останні роки. Особливу увагу привертає роль інфекційних агентів, що можуть змінити характер імунної відповіді організму. Однак через складність патогенезу АД літературні дані щодо впливу бактеріальних патогенів протилежні [8, 9].
Вважається, що нормальна мікрофлора кишечника — біфідо- та лактобактерії — сприяє дозріванню імунної системи дитини та переходу від високої функції Th2, що характерно для новонароджених, до переважання функції Th1, у результаті чого відбувається розвиток харчової толерантності. При розвитку дисбіозу цієї девіації у функціонуванні Th1/Th2 не відбувається та в дитини з’являється великий ризик розвитку алергії [8, 9].
З іншого боку, згідно з гігієнічною теорією, поширеність алергічних захворювань в індустріально розвинених країнах збільшується частково завдяки тому, що люди меншою мірою зазнають впливу патогенної та непатогенної мікрофлори в гастроінтестинальному тракті в ранньому дитинстві [9].
У той же час серед клініцистів існує погляд, що у практично здорових дітей зустрічаються різноманітні кількісні та якісні зміни в складі кишкової мікрофлори, які не супроводжуються патологічними симптомами [8].
З огляду на вищезазначене вивчення клінічних проявів атопічного дерматиту залежно від складу є актуальним.
Мета дослідження — визначити клінічні прояви атопічного дерматиту в дітей молодшого віку у зв’язку з порушеннями мікробіоценозу товстого кишечника.

Об’єкт та методи дослідження
Під спостереженням знаходилися 98 дітей віком від 1 місяця до 3 років, хворих на АД, серед них було 54 (55,1 %) хлопчики та 44 дівчинки (44,9 %). Діти були обстежені двічі: у період загострення та після лікування під час ремісії захворювання при зверненні до алергологічного центру Обласної дитячої клінічної лікарні № 1 м. Харкова. Усі обстежені діти не мали гострих інфекційних захворювань та не отримували перед дослідженням пре- та/або пробіотичних та антибактеріальних препаратів упродовж 6 міс. або взагалі упродовж життя.
Діагноз формулювали відповідно до клінічної класифікації АД, що рекомендована практичним керівництвом «Атопічний дерматит у дітей. Сучасні підходи до діагностики та лікування» (2000), із використанням критеріїв діагностики, розроблених M. Hanifin, G. Rajka (1980), що відображають характерну клінічну картину, анамнез, дані імунологічних та інших лабораторних досліджень, з урахуванням сукупності обов’язкових та допоміжних критеріїв (наявність не менше трьох основних та трьох допоміжних ознак одночасно) [3].
Для визначення поширеності та характеру шкірних симптомів АД використовувався Eczema Area and Severity Index (EASI), запропонований J.M. Hanifin et al. (2001), що враховує площину уражень, інтенсивність еритеми, інфільтрації/папул/набряку, екскоріацій та ліхеніфікацій на кожній із 4 ділянок тіла окремо [1, 7]. При застосуванні EASI не оцінюються суб’єктивні симптоми АД, такі як порушення сну та свербіж, через складність їх аналізу в дітей молодшого віку.
Стан мікробіоценозу кишечника вивчали шляхом дослідження фекалій на дисбактеріоз за стандартною методикою [2]. Для вивчення мікробіоценозу кишечника в дітей молодшого віку, хворих на АД, проводили забір фекалій у стерильний посуд. Матеріал для дослідження доставлявся до лабораторії упродовж 2 годин після дефекації. Оцінку стану мікробіоценозу кишечника проводили за класифікацією, запропонованою С.Л. Няньковським (2001) [4].
До групи контролю увійшли 20 умовно здорових дітей, які не мали клінічних ознак порушень мікробіоценозу кишечника та сполучнотканинної дисморфії, алергічних захворювань, гострих інфекційних захворювань, не отримували перед дослідженням антибактеріальних та пре- або пробіотичних препаратів упродовж 6 місяців або взагалі упродовж життя — 10 дітей першого (5 — на природному вигодовуванні та 5 — на штучному), 5 — другого та 5 — третього років життя.
Для вибору методу статистичного аналізу отриманих результатів проводилася перевірка їх розподілу на відповідність нормальному закону за допомогою критерію Шапіро — Вілка. Було встановлено, що розподіл результатів дослідження не відповідає нормальному закону, тому були використані непараметричні методи статистики. Для порівняння двох незалежних груп використовувався критерій Q Розенбаума при кількості спостережень більше 20 та критерій U Вілкоксона — Манна — Уїтні при кількості спостережень менше 20, у разі множинних порівнянь вводили поправку Бонферроні. Перевірку нульових гіпотез проводили при рівні значущості р £ 0,05.

Результати
та їх обговорення
Серед обстежених дітей переважали діти першого року життя — 56 (57,1 %) пацієнтів. У більшості обстежених хворих — 90 дітей (91,8 %) — відзначалася еритематозно-сквамозна форма АД, ексудативну форму було діагностовано в 2 дітей (2 %) першого року життя, еритематозно-сквамозна форма з ліхеніфікацією спостерігалася у 6 пацієнтів (6,1 %), серед яких була 1 дитина першого року життя та 2 дитини другого року життя.

При дослідженні складу мікробіоценозу товстого кишечника у всіх обстежених дітей молодшого віку, хворих на АД, було діагностоване порушення мікробіоценозу кишечника.
Так, у всіх обстежених пацієнтів, хворих на АД, встановлено вірогідне зменшення вмісту облігатної сахаролітичної мікрофлори — біфідо- та лактобактерій — порівняно з дітьми контрольної групи. У 5 дітей першого року життя, у 6 — другого року життя та у 2 пацієнтів третього року життя, хворих на АД, порушення мікробіоценозу кишечника характеризувалися тільки зниженням вмісту біфідо- та лактобактерій на 2–4 порядки, умовно-патогенна мікрофлора була відсутня. Тобто лише у 13,3 % обстежених дітей, хворих на АД, порушення мікробіоценозу кишечника мали легкий характер.
Уміст біфідо- та лактобактерій у дітей молодшого віку з атопічним дерматитом та в дітей групи конт­ролю поданий на рис. 1.
У дітей контрольної групи не було виділено умовно-патогенної мікрофлори у складі мікробіоценозу кишечника.
У більшості обстежених дітей, хворих на АД, — 85 пацієнтів (86,7 %) — була виявлена умовно-патогенна мікрофлора в мікробіоценозі кишечника (табл. 1).
Аналіз складу мікрофлори кишечника (табл. 1) свідчить, що в більшості обстежених дітей молодшого віку з АД — 86,7 % пацієнтів — відзначалися глибокі порушення мікробіоценозу кишечника у вигляді зниження вмісту біфідо- та лактобактерій, появи S.aureus, K.pneumoniae та інших умовно-патогенних ентеробактерій — мікробів роду Proteus, Citrobacter freundi, Enterobacter spp., Clostridium spp., P.aureginosa, грибів роду Candida.
При вивченні стану мікробіоценозу кишечника дітей першого року життя, які страждають від АД, залежно від виду вигодовування встановлено, що як при природному, так і при штучному вигодовуванні склад мікрофлори кишечника за видовим складом був подібним, але мала кількість спостережень не є достатньою для остаточних висновків.
Найчастіше зустрічався S.aure-us — у 33,4 % дітей ізольовано, у 41,0 % дітей — у різноманітних комбінаціях з іншими представниками умовно-патогенної мікрофлори. На другому місці за частотою виявлення — K.pneumoniae: у 5,1% — висіяно ізольовано, у 30,8 % — у поєднанні з іншими мікроорганізмами.
Як свідчать дані табл. 1, у дітей першого року життя до складу мікробіоценозу кишечника входять 7 представників умовно-патогенної мікрофлори — S.aureus, K.pneumoniae, мікроби роду Proteus, Citrobacter freundi, Enterobacter freundi, Clostridium spp., P.aureginosa. У дітей другого року життя — 5 представників (S.aureus, K.pneumoniae, мікроби роду Proteus, Citrobacter freundi, Enterobacter freundi), у дітей третього року життя — 2 (S.aureus, Enterobacter freundi). Тобто в дітей першого року життя склад мікробіоценозу кишечника був більш різноманітним порівняно з дітьми другого та третього років життя, спектр умовно-патогенної мікрофлори поступово зменшувався зі збільшенням віку пацієнтів.
Більша кількість видів умовно-патогенної мікрофлори кишечника в дітей першого року життя та поступове зменшення їх кількості зі збільшенням віку дитини дозволяє зробити висновок, що в дітей першого року життя характер порушень мікробіоценозу кишечника та видовий склад умовно-патогенної мікрофлори товстого кишечника дуже лабільні та є тенденція до частої зміни характеру мікрофлори, тоді як у дітей третього року життя порушення мікробіоценозу кишечника мають стійкий характер.
Для оцінки клінічних проявів АД був проведений аналіз вираженості шкірних симптомів захворювання залежно від віку в дітей першого (EASI = 13,7 ± 1,8 бала), другого (EASI = 17,3 ± 1,7 бала) та третього (EASI = 18,8 ± 1,9 бала) року життя. Не було встановлено статистично значущого збільшення вираженості шкірних симптомів зі збільшенням віку пацієнтів.
При проведенні дослідження проявів АД у дітей молодшого віку залежно від складу мікробіоценозу кишечника отримані такі результати. Установлено, що в дітей молодшого віку з наявністю умовно-патогенної мікрофлори у складі мікробіоценозу кишечника шкірні симптоми АД буди вірогідно більш вираженими (EASI = 16,6 ± 1,8 бала; p = 0,001) порівняно з пацієнтами без умовно-патогенної мікрофлори (EASI = 11,9 ± 1,3 бала).
Проведено аналіз проявів АД у дітей молодшого віку залежно від складу умовно-патогенної мікрофлори товстого кишечника, який показав, що статистично значущі результати отримані при наявності у складі мікробіоценозу кишечника S.aureus ізольовано або в поєднанні з K.pneumoniae тільки в дітей першого та другого року життя. Рис. 2 наочно ілюструє отримані результати.
Дані рис. 2 свідчать, що в дітей першого року життя при виявленні S.aureus у поєднанні з K.pneumoniae EASI був вірогідно вищим (р = 0,05) порівняно з дітьми з S.aureus ізольовано. Діти першого року життя, у яких був виділений S.aureus, також мали більшу вираженість шкірних симптомів АД порівняно з дітьми без S.aureus.
У дітей другого року життя спостерігалося вірогідне збільшення EASI при виявленні S.aureus у поєднанні з K.pneumoniae (р = 0,05), у разі виявлення S.aureus ізольовано також відзначалося збільшення вираженості шкірних симптомів АД
(р > 0,05), однак вірогідні результати отримати не вдалося.
 

У дітей третього року життя спостерігалося підвищення EASI
(р > 0,05) при виявленні S.aureus, але статистично значущих результатів встановити не вдалося.
Було проведене дослідження вираженості шкірних симптомів АД залежно від наявності іншої умовно-патогенної мікрофлори, виключаючи пацієнтів із S.aureus з огляду на попередньо встановлений його високий вплив на вираженість шкірних симптомів АД у дітей молодшого віку.
При вивченні вираженості шкірних симптомів АД у дітей молодшого віку залежно від наявності
грибів роду Candida встановлено, що EASI (р > 0,05) був вищим при наявності вищезазначених мікроорганізмів.
При дослідженні вираженос-ті шкірних симптомів АД у дітей молодшого віку в разі ви-
явлення умовно-патогенної мікро-
флори (K.pneumoniae, мікроби роду Proteus, Citrobacter freundi, Enterobacter freundi, Clostridium spp., P.aureginosa, грибів роду Candida) без S.aureus було встановлене невелике збільшення EASI (р > 0,05) порівняно з дітьми без зазначеної умовно-патогенної мікрофлори у складі мікробіоценозу кишечника. Можна припустити, що наявність умовно-патогенної мікрофлори призводить до збільшення інтенсивності шкірних симптомів АД у дітей молодшого віку, але її вплив порівняно з S.aureus значно менший і виявити його складно через відносно малу кількість спостережень K.pneumoniae, мікробів роду Proteus, Citrobacter freundi, Enterobacter freundi, Clostridium spp., P.aureginosa, грибів роду Candida за умови відсутності S.aureus.
Присутність у складі мікробіоценозу кишечника S.aureus ізольовано супроводжується статистично значущим збільшенням вираженості шкірних симптомів АД у дітей першого року життя. Наявність у дітей першого та другого року життя S.aureus у поєднанні з K.pneumoniae у складі мікробіоценозу кишечника також супроводжується статистично значущим збільшенням вираженості шкірних симптомів АД.
Тобто в дітей першого та другого року життя глибокі порушення мікробіоценозу кишечника, що проявляються наявністю умовно-патогенної мікрофлори, сприяють збільшенню вираженості шкірних симптомів АД. У дітей першого року життя значний вплив на вираженість шкірних симптомів справляє S.aureus як ізольовано, так і в поєднанні з K.pneumoniae. Але в дітей другого року життя можна спостерігати збільшення шкірних симптомів тільки при поєднанні S.aureus із K.pneumoniae. У дітей третього року життя не відзначається статистично значущого збільшення вираженості шкірних симптомів АД залежно від наявності у складі мікробіоценозу кишечника умовно-патогенної мікрофлори.
Отже, наявність умовно-патогенної мікрофлори, особливо S.aureus, у складі мікробіоценозу кишечника дітей першого року життя, супроводжується збільшенням вираженості шкірних симптомів АД та вказує на участь S.aureus та іншої умовно-патогенної мікрофлори в патогенезі АД у дітей зазначеного віку.

Висновки
1. В усіх обстежених дітей (100 %) встановлені порушення мікробіоценозу кишечника у вигляді зниження вмісту біфідо- та лактобактерій. У більшості обстежених дітей, хворих на атопічний дерматит, — 85 пацієнтів (86,7 %) — у складі мікробіоценозу товстого кишечника виявлена умовно-патогенна мікрофлора.
2. Найбільш часто виділялися S.aureus — у 72 (73,4 %) пацієнтів та K.pneumoniae — у 34 (35,9 %) пацієнтів, частота виділення інших умовно-патогенних ентеробактерій не перевищувала 6 %.
3. Порушення мікробіоценозу кишечника, які проявляються наявністю умовно-патогенної мікрофлори, а саме S.aureus та/або K.pneumoniae, спричинюють збільшення вираженості клінічних симптомів АД у дітей першого року життя. У дітей другого року життя їх вплив дещо зменшується, у дітей третього року життя такий вплив спостерігати вже не вдається.