Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) посідають одне з провідних місць серед захворювань внутрішніх органів. Поширеність хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) у світі серед чоловіків та жінок складає 9,3 та 7,3 %, серед курців — 26,2 та 23,7 % відповідно (Е.Н. Чичерина, В.В. Шипицина, С.В. Малых, 2003).
Від БА страждають у світі понад 100 млн людей, у країнах Європи — понад 5 % населення. Смертність від ХОЗЛ продовжує зростати. За даними Європейського респіраторного товариства (ERS), прогнозується зростання смертності від ХОЗЛ до 2010 року, коли вона вийде на 4-те місце після таких захворювань, як ішемічна хвороба серця (ІХС), цереброваскулярні захворювання, рак легень, — така тенденція характерна як для Східної, так і для Західної Європи.
Поширеність ІХС та гіпертонічної хвороби (ГХ) створила у світі стійкий погляд щодо епідемії хвороб серця, і саме вони вже тривалий час утримують лідерство як головні причини смертності, інвалідизації та найбільших економічних витрат. Захворювання органів дихання та серцево-судинної системи нерідко приречені на спів­існування. Вони часто дебютують в одному й тому ж віці, мають спільні доведені фактори ризику, низку подібних патофізіологічних механізмів, зокрема хронічна гіпоксія, реологічні зміни крові тощо. Доказом цього є численні спостереження, у тому числі наші власні дані щодо поєднання цих захворювань.
У сучасній медицині проблема поєднаного перебігу ХОЗЛ та ІХС належить до найбільш актуальних у зв’язку зі зростанням захворюваності, тяжкістю ускладнень, а також тенденцією до підвищення смертності та стійкої втрати працездатності (Ю.І. Фещенко, 2000; Н.Р. Палеев и соавт., 1999). Протягом останніх років у різних країнах світу частота ХОЗЛ сягає від 10 до 40 %, а ІХС посідає перше місце, що становить близько 48,1 %. У практиці лікаря часто зустрічаються випадки поєднання ХОЗЛ та ІХС, що ускладнює проведення лікувальних та профілактичних заходів (Ю.М. Казаков, В.И. Денисюк, 2002).
Водночас у хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму (БА) АГ зустрічається частіше, ніж у загальній популяції (Л.И. Ольбинская, А.А. Белов, 2002). Частота виявлення АГ в осіб із БА коливається від 6,8 до 76,3 % (у середньому 34,3 %). Наявність супутньої АГ підвищує ризик серцево-судинних ускладнень та має негативний вплив на перебіг ХОЗЛ.
Тенденція до «старіння» населення за останні 10 років призвела до значного збільшення числа осіб, які мають поєднання захворювань внутрішніх органів. Поєднання ХОЗЛ та ІХС досягає 62 % у структурі захворюваності середніх та старших вікових груп. Поєднання БА та ІХС у тих же групах виявляється, за даними різних авторів, від 48–61,7 % (Е.Н. Чичерина, В.В. Шипицина, С.В. Малых, 2003).
З метою встановлення поширеності ІХС у пацієнтів із ХОЗЛ було проаналізовано історії хвороб пацієнтів, які лікувалися з приводу загострення ІХС у кардіологічному відділенні № 1 м. Він­ниці. Усього було 84 хворі з поєднаними захворюваннями серця та органів дихання, серед них чоловіків — 69,0 %, жінок — 31,0 %. У структурі всіх хворих, які лікувались у період, що аналізується, у кардіологічному відділенні, це становить 25,9 %. При цьому осіб, які мали супутній діагноз ХОЗЛ, було 70 (64,3 % чоловіків, 35,7 % жінок), вікова структура була ідентичною. Питома вага осіб із ХОЗЛ становила 21,6 %, тоді як із БА — 4,3 %.
Хворі на БА найчастіше були віком 50–60 років, тоді як серед хворих із ХОЗЛ переважали особи віком 60–70 років. Слід відмітити, що серед чоловіків із ХОЗЛ переважали особи віком 60–70 років (52,3 %), 50–60 років (19,6 %), дещо менше було осіб віком понад 70 років (15,2 %). Серед жінок переважали хворі віком 60–70 років (42,9 %), а також понад 70 років (28,6 %). У той же час серед чоловіків, хворих на БА, більшість (60 %) були старші за 70 років, а серед жінок — 50–60 років (66,7 %).

Проаналізовано структуру захворювань серцево-судинної системи, з приводу яких були госпіталізовані пацієнти з ХОЗЛ та БА. Найчастіше пацієнти з ХОЗЛ лікувалися з приводу нестабільної стенокардії (51,4 %), дещо рідше зустрічалися постінфарктний кардіосклероз (25,7 %), гострий інфаркт міокарда (18,9 %), стабільна стенокардія (8,1 %).
Подібна структура спостерігається в обстежених із ХОЗЛ: найчастіше вони лікувалися з приводу нестабільної стенокардії (58,3 %), атеросклеротичного кардіосклерозу (38,3 %), постінфарктного кардіосклерозу (30,0 %), гострого інфаркту міокарда (18,3 %), стабільної стенокардії (5,1 %). Тоді як у хворих на БА однаково часто спостерігається інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, стабільна стенокардія, атеросклеротичний кардіосклероз (21,4 %), лише у 7,1 % — постінфарктний кардіосклероз.
Аналізуючи особливості перебігу захворювань серцево-судинної системи в різних статевих групах, звертає на себе увагу той факт, що від гострого інфаркту міокарда переважно страждали чоловіки як у групі з ХОЗЛ, так і в групі з БА. У жінок із ХОЗЛ найбільш часто спостерігались ознаки кардіосклерозу, подібна тенденція спостерігається в жінок, хворих на БА.
Отже, за результатами нашого аналізу встановлено, що існує досить значний прошарок хворих, а саме 25,9 %, із поєднаною патологією органів дихання та серцево-судинної системи. Серед цих хворих питома вага осіб із ХОЗЛ значно більша, ніж осіб із БА, — відповідно 21,6 та 4,3 %.
Існують особливості перебігу поєднаних захворювань органів дихання та серцево-судинної системи. Адже органи кровообігу та органи дихання тісно пов’язані між собою патогенетичними та фізіологічними функціями. Тому зрозуміло, що за однакових умов у пацієнтів із ХОЗЛ та захворюваннями серцево-судинної системи будуть зустрічатися взаємообтяжливі фактори. АГ погіршує перебіг ХОЗЛ, а хронічна гіпоксія та обструкція сприяють прогресуванню АГ та ішемічним проявам.
Усе частіше в пацієнтів із ІХС та ХОЗЛ зустрічається форма безбольової ішемії міокарда (БІМ), що виникає внаслідок спазму коронарних судин, одним із механізмів, що можуть провокувати її виникнення, є ацидоз, що виникає при ХОЗЛ. Встановлено, що в період загострення ХОЗЛ погіршення стану коронарного кровообігу спостерігається в 10,8 % осіб, у клінічній картині яких переважає безбольова форма ішемії міокарда (Л.И. Козлова, 2001).
У хворих на ХНЗЛ та ІХС епізоди БІМ виявлені у 84,4 % випадків. Уперше ІХС діагностовано у хворих на ХОЗЛ у 53,3 % випадків, при цьому частіше застосовують електрокардіографію (ЕКГ), добове моніторування ЕКГ, ехокардіографію (ЕхоКГ), велоергометричну пробу та коронарографію (Н.Р. Палеев и соавт., 1999; А.А. Свиридов, А.В. Манцурова, З.О. Гринева и др., 2000). У матеріалах автопсії дуже часто виявляють атеросклеротичні ураження аорти та коронарних судин.
Нами обстежено 56 хворих на АГ при поєднанні її з ХОЗЛ. Серед обстежених нами було 26 (46,4 %) жінок та 30 (53,6 %) чоловіків, за віком групи були репрезентативні, середній вік жінок становив 56,4 ± 7,2 року, чоловіків — 59 ± 6,8 року. Серед обстежених були пацієнти із ХОЗЛ ІІ та ІІІ стадій. ХОЗЛ ІІ стадії встановлено у 44,6 % хворих, 55,4 % хворих мали ХОЗЛ ІІІ стадії. Серед них гіпертонічна хвороба ІІ стадії встановлена у 62,5 % хворих, а ІІІ стадії — у 37,5 % хворих. Серед супутньої патології найчастіше діагностовано: ІХС у 23,2 %, гіперхолестеринемія — у 48,2 %, дисліпідемія — у 30,3 %, цукровий діабет — у 23,2 % хворих. У схему обстеження хворих включали холтерівське моніторування, що проведено на апараті DiaCard («Солвейг», м. Київ, Україна). Нами встановлено, що у 21,8 % хворих діагностовані порушення коронарного кровообігу, причому у 15,7 % ці прояви не супроводжувалися больовим синдромом.
У пацієнтів із поєднанням АГ та ХОЗЛ існують певні відмінності, що можна виявити методом добового моніторування АТ (Л.И. Козлова, 2001). Спостерігається переважне підвищення АТ у нічний час та зв’язок із утрудненим диханням, однак показники систолічного та діастолічного АТ в середньому за добу не відрізнялись. Якщо порівняти добовий профіль хворих без АГ, то серед них у 25 % випадків епізодично систолічний АТ перевищує нормальні значення, зумовлені в часі нападами задишки. Також певні особливості виявлені щодо варіабельності АТ (як систолічного та діастолічного, так і пульсового): зокрема, у хворих із супутньою патологією варіабельність була значно вищою, ніж у хворих без гіпертензії. Відрізняється також і добовий профіль АТ: зокрема, серед хворих із поєднаними захворюваннями переважають пацієнти без адекватного нічного зниження АТ. Відсутність нічного зниження АТ спостерігається у 40 % таких хворих, у той же час у хворих на БА без АГ у 43 % спостерігається недостатнє зниження АТ вночі, у 33 % хворих — нічне зниження діастолічного АТ, у 14 % осіб спостерігається надлишкове нічне зниження діастолічного АТ (Л.И. Ольбинская, А.А. Белов, 2002).
Відомо, що в пацієнтів із ХОЗЛ часто в клінічній картині мають місце порушення ритму, найчастіше це суправентрикулярні та шлуночкові екстрасистоли, суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія. Порушення ритму, збудливості, автоматизму та провідності найчастіше зустрічалися в осіб із поєднанням ХОЗЛ та захворювань серцево-судинною системою.
У поодиноких дослідженнях вивчалася функція серцево-судинної системи методом добового моніторування серцевого ритму (Р.В. Розумний, 2003). У 60,0–92,3 % хворих на БА діагностуються різні порушення ритму, найчастіше спостерігаються надшлуночкові аритмії (70 %) малих градацій, також зустрічаються випадки надшлуночкових екстрасистолій високих градацій, шлуночкові аритмії виникають дещо раніше (26 %) та в окремих випадках спостерігається пароксизмальна тахікардія.
Порушення ритму серця, за даними електрокардіографії, діагностовано у 20,8 % обстежених загалом (Ю.М. Мо-стовий, О.М. Колошко, 2002).
Надшлуночкові порушення ритму, що найбільш часто діагностовано у хворих із поєднаною патологією, пов’язані з порушенням автоматизму синусового вузла. Нами встановлено, що у хворих із поєднаною патологією при одночасних ХОЗЛ ІІ стадії та АГ діагностована середня ЧСС за весь період становила 78 уд. за хвилину, в активний період — 96 уд. за хвилину, у нічний час — 56 за хвилину; при поєднанні з ХОЗЛ ІІІ стадії середня ЧСС за весь період — 84 уд. за хвилину, в активний період — 98 уд. за хвилину, у нічний час — 64 уд. за хвилину. Отже, у хворих із поєднаною патологією спостерігається тенденція до зростання ЧСС.
Цей факт необхідно враховувати при виборі тактики лікування таких хворих. Серед препаратів, що повин­ні активно застосовуватись у цієї групи хворих, на перше місце виходять b-адреноблокатори. На сьогодні ця група представлена високоселективними препаратами, позбавленими основних побічних ефектів, що обмежували застосування цієї групи препаратів у хворих на ХОЗЛ. Насамперед зі збільшенням селективності препарату зменшується негативний вплив на бронхіальну прохідність. Підтвердженням цього є ряд міжнародних багатоцентрових досліджень та доведена ефективність серед цих хворих небівололу та бісопрололу. Проте на практиці ми часто стикаємося з іншими протипоказаннями для застосування цих препаратів, адже контингент хворих із поєднаною патологією — це насамперед люди похилого віку. Ще однією проблемою при призначенні b-адреноблокаторів є стійкі стереотипи, що існують серед лікарів та хворих на ХОЗЛ.
Отже, при виборі b-адреноблока-тора у хворого на ХОЗЛ слід звертати увагу на такі моменти. Відміна всіх b-адреноблокаторів спричинена деякими особливостями їх фармакокінетичних властивостей. За розчинністю b-адреноблокатори поділяють на ліпофільні та гідрофільні. До ліпофільних належать бетаксолол, метопролол, пропранолол тощо, що швидко та повністю (близько 90 %) всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, метаболізуються в печінці (80–100 %). До гідрофільних b-адреноблокаторів належать атенолол, надолол, соталол тощо, їх властивості полягають у неповному (30–70 %) та нерівномірному всмоктуванню в ШКТ. Існують препарати, що мають здатність однаково розчинятись як у воді, так і в жирах; до ­амфофільних b-адреноблокаторів належать бісопролол та целіпролол, вони мають два шляхи елімінації.
Особливий інтерес виявляє така властивість, як ступінь селективності, що дозволяє застосовувати ці препарати у випадках відносних протипоказань до їх застосування, зокрема при хронічних обструктивних захворюваннях легень. Ступінь селективності — це здатність вибірково впливати на b1-адренорецептори серця. Індекс кардіоселективності визначає можливий ризик виникнення побічних ефектів.
 

Так, існують дані про те, що ризик смерті протягом 2 років у хворих ХОЗЛ, які перенесли інфаркт міокарда, без терапії b-адреноблокаторів становить 27,8 %, тоді як на фоні лікування b-адреноблокаторами — лише 16,8 %, тобто ризик летальності у таких хворих становить 40 % (р < 0,001) (О.М. Остоумова, М.Д. Батутина. Русский медицинский журнал, 2003).
Основними факторами, що визначають можливість застосування b-адреноблокаторів у хворих з відносними протипоказаннями, зокрема бронхообструктивними захворюваннями, є ступінь селективності препарату. Для лікування такої категорії хворих слід використовувати лише селективні b-адреноблокатори. Проте серед сучасних селективних препаратів теж є певна відмінність, що стосується ступеня селективності, а також з’явилися препарати, переваги яких зумовлені наявністю інших додаткових властивостей.
Слід ураховувати, що негативний вплив b-адреноблокаторів на бронхіальну прохідність зворотно пропор­ційні ступеню кардіоселективності. Відомо, що при підвищенні дози препаратів вибірковість їх впливу на b1-адренорецептори знижується. Для атенололу та метопрололу межею є доза понад 100 мг на добу, для бісопрололу — понад 20 мг за добу. У зв’язку з цим вагомі переваги мають препарати з високою клінічною ефективністю у низьких дозах.
Ми проаналізували частоту призначень b-адреноблокаторів серед хворих із поєднаною патологією. Встановлено, що b-адреноблокатори були призначені 5,9 % хворих, які лікувались із приводу АГ, та 23,8 % хворих, які лікувались із приводу ІХС. Тобто відсоток хворих, які отримують b-адреноблокатори, є досить низьким, що може бути свідченням перестороги лікарів стосовно ризику виникнення побічних реакцій (бронхоспазму). Серед обстежених нами пацієнтів у 87,5 % хворих спостерігалася ХОЗЛ ІІ–ІІІ стадії в період ремісії, у 12,5 % — загострення. Серед цих хворих базове лікування отримували 24,3 %. Слід відмітити, що найчастіше призначалися селективні b-адреноблокатори, а саме бісопролол у добовій дозі 5 мг та небіволол у добовій дозі 5 мг. Серед цих хворих 67,4 % пацієнтів отримували комбінацію антигіпертензивних препаратів. Лише 12,9 % хворих припинили приймання b-адреноблокаторів до кінця госпіталізації, серед причин були: загострення ХОЗЛ (6,2 %), гіпотензія (3,3 %), синусова брадикардія (3,4 %). Отже, у хворих ХОЗЛ у стадії ремісії застосування b-адреноблокаторів може бути безпечним, а щодо доцільності застосування — існує багато наукових посилань.
Взаємне обтяження перебігу та прогресування ІХС у поєднанні з ХОЗЛ зумовлене комбінацією таких патогенетичних механізмів:
— зміна реологічних властивостей крові у вигляді підвищення в’язкості, що призводить до порушення легеневої та кардіальної мікроциркуляції;
— погіршення стану вентиляційної функції, гемодинаміки та тканинної гіпоксії;
— формування вторинної АГ, що посилює навантаження на праві відділи серця, сприяючи підвищенню потреби міокарда в кисні;
— обмеження фракції серцевого викиду та погіршення ішемії міокарда обох шлуночків, що призводить до прогресування коронарної та легеневої недостатності.
Отже, існує досить значний прошарок пацієнтів, які мають поєднання захворювань серцево-судинної системи та обструктивних захворювань органів дихання. Лікування цих хворих вимагає більш ретельної оцінки ступеня безпечності та ефективності того чи іншого препарату.
Унаслідок аналізу клініко-функ-ціонального стану пацієнтів, які мають поєднані захворювання серцево-судинної системи та органів дихання, можна встановити деякі особливості перебігу цих захворювань. У цілому ХОЗЛ погіршують перебіг ІХС та АГ, у той же час захворювання серцево-судинної системи спричиняють прогресування обструктивних змін. У виборі тактики лікування таких хворих перевагу слід надавати тим препаратам, що мають патогенетично обгрунтовані механізми впливу як на основні ланки серцево-судинних захворювань, так і на бронхіальну обструкцію.
При застосуванні b-адреноблока-торів слід ураховувати, що, по-перше, причина погіршення бронхіальної прохідності може бути різною, наприклад, загострення основного захворювання, застосування інших препаратів; по-друге, лікування цими препаратами слід розпочинати в період ремісії ХОЗЛ, з мінімальної дози та поступово повільно збільшувати дозу до досягнення b-блокуючого ефекту, при цьому надавати перевагу препаратам, що мають високий ступінь кардіо­селективності.