Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Вступ
Бронхіальна астма (БА) належить до найпоширеніших хронічних захворювань у дітей, однак часто залишається недіагностованою [3]. Причому, за даними більшості як зарубіжних, так і вітчизняних досліджень, поширеність недіагностованої БА в дітей значно переважає поширеність БА, діагностованої за самозверненням. Своєчасна діагностика БА в дітей мала місце лише в 9,5 % випадків [3]. Популяційні дослідження, проведені в Польщі, охопили понад 1,5 тис. осіб віком від 3 до 80 років та виявили поширеність БА на рівні 7,3 % у дорослих та 8,5 % у дітей, астма не була попередньо діагностована у 71 % симптоматичних дітей та 48 % дорослих [12]. Вивчення поширеності БА серед 6000 дітей м. Чебоксари за стандартизованою методикою ISAAC показало, що симптоми wheezing спостерігались у 17,5 % першокласників та 20 % восьмикласників, БА — у 2,7 та 2,8 % дітей відповідно. Отримані дані у 6,5 та 7,1 раза перевищували офіційні [4].
До причин пізньої діагностики БА можна віднести:
— відсутність патогномонічних симптомів;
— варіабельність клінічних проявів та наявність різних фенотипів БА;
— широкий спектр альтернативних діагнозів (чим молодша дитина, тим більше альтернативних діагнозів необхідно виключити);
— неадекватне сприйняття симптомів батьками дітей, недооцінку, а інколи навіть різну оцінку симптомів із боку батьків, дитини та лікаря;
— відсутність активного виявлення БА — діагностика «за зверненням» [3, 7–11, 14, 15, 18].
Недіагностована БА залишається нелікованою, що, безперечно, обтяжує перебіг, погіршує її прогноз, суттєво знижує якість життя, збільшує фінансові витрати.
Мета дослідження — активне виявлення та з’ясування клінічних особливостей перебігу недіагностованої БА в дітей віком 7–14 років м. Вінниці за період 2005–2008 рр.

Матеріали та методи
Найбільше визнання у світі отримала методика вивчення поширеності астми в дітей на підставі стандартних питальників для дітей CF (child form) та батьків PF (parental form) згідно з програмою ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, 1998). Ми також скористались адаптованим ISAAC-питальником. До дослідження було запрошено 2604 учнів віком 7–14 років загальноосвітніх шкіл м. Вінниці. Погодились взяти участь у дослідженні 2456 учнів, що склало 94,32 %. Дизайн дослідження поданий у табл. 1.
Усього позитивно на запитання питальника відповів 961 учень (39,13 %). Попередній аналіз показав, що ймовірні симптоми БА накопичувались переважно в групах дітей із більшою кількістю позитивних відповідей або серед тих, які вказали на наявність у них БА. Після виключення хибнопозитивних відповідей та випадків діагностованої попередньо БА 815 учнів були розподілені на групи залежно від кількості позитивних відповідей або вказівки на наявність у них БА (за даними питальника). До подальшого обстеження були запрошені: по 30 % дітей з 1, 2 та 3 позитивними відповідями (групи 1, 2 та 3), усі діти, які дали 4 позитивні відповіді (група 4), та діти, які вказали на наявність у них БА (група 5) (табл. 2). Групи 1, 2 та 3 створювались шляхом випадкового відбору та були репрезентативними за віком та статтю.

Результати та обговорення
Оцінка анамнезу та клінічних симптомів, результатів алергологічного обстеження, стану функції зовнішнього дихання та виключення альтернативних діагнозів дозволили вперше діагностувати БА в 73 дітей — 33 хлопчики (45,21 %) та 40 дівчаток (54,79 %). Легка інтермітуюча БА була діагностована у 60 дітей — 83,56 % (28 хлопчиків та 32 дівчинки), легка персистуюча — у 13 дітей — 16,44 % (5 хлопчиків та 8 дівчаток).
Розподіл дітей за віком та статтю показав: серед дітей віком 7–9 років із недіагностованою БА переважали хлопчики (57,14 проти 42,86 %; 60,0 проти 40,0 %), серед дітей 10-річного віку частка дівчаток із недіагностованою астмою зросла незначно (55,56 проти 44,44 %,), то серед дітей 11 років дівчатка із недіагностованою астмою становили переважну більшість — 87,5 %. Надалі співвідношення між хлопчиками та дівчатками вирівнялось і відмінності були незначні (рис. 1).
 

Метааналіз зарубіжних досліджень [6] та результати власних попередніх досліджень [1] переконливо демонструють переважання хлопчиків серед дітей, хворих на БА, особливо в дошкільному та препубертатному віці. Із віком статеві відмінності вирівнюються, у пубертатному періоді зростає поширеність БА серед дівчаток, що зберігається в підлітковому та юнацькому віці. Найяскравіші відмінності за статтю спостерігаються в дошкільному віці [19].
У нашому дослідженні серед дітей із недіагностованою БА переважали дівчатка, найяскравіші відмінності за статтю спостерігались в препубертатному періоді (11 років), а надалі статеві відмінності в поширеності БА нівелювались.
Детальний ретроспективний аналіз показав, що тривалість захворювання коливалась від 1,5 до 13 років та складала в середньому 6,87 ± 1,12 року. Початок захворювання припадав на 7,58 ± 0,78 року на відміну від загальновідомих даних про те, що в більшості дітей із БА захворювання дебютує в дошкільному віці. У дівчаток захворювання розпочиналось пізніше (7,61 ± 1,11 року проти 6,01 ± 0,12 у хлопчиків) та, відповідно, мало меншу тривалість на момент дослідження.
На спадковість, обтяжену алергічними захворюваннями, вказав 31 (42,47 %) обстежений, у 42 (57,53 %) матерів обстежених нами дітей спостерігався патологічний перебіг вагітності, 8 дітей (10,96 %) народились недоношеними, у 55 дітей (75,34 %) спостерігалось нераціональне вигодовування на першому році життя та раннє припинення грудного вигодовування. У 18 дітей (24,66 %) мали місце пневмонії на першому році життя, 58 дітей (79,45 %) вказали на пaління одного з батьків, 16 дітей (21,92 %) — обох батьків.
Результати алергологічного обстеження показали, що сенсибілізація до алергенів побутового пилу та пилку мала місце у 57 дітей із недіаг­ностованою БА, що становило 78,08 %. Найчастіше мала місце моновалентна сенсибілізація, тобто сенсибілізація до алергенів одного міксту (30 дітей, 52,63 %). До алергенів двох різних мікстів була виявлена сенсибілізація у 15 (26,32 %) дітей, трьох — у 8 дітей (14,04 %). По двоє дітей виявились сенсибілізованими до алергенів 4 та 5 мікстів відповідно, що відповідало 3,51 % у кожному випадку. При порівнянні рівня сенсибілізації в дітей, хворих на БА в поєднанні з алергічним ринітом, які мешкають на території Подільського етнотериторіального регіону [5], виявлено, що домінуючою є побутова сенсибілізація, яка обумов­лена алергенами побутового пилу та його компонентами (68–82 %), далі пилкова сенсибілізація (30–50 %). У 16,7 % дітей спостерігається одночасно гіперчутливість до побутових та пилкових алергенів [2].
На відміну від багатьох попередніх досліджень, у яких загострення астми провокувалось переважно контактом з алергенами або іритантами (тютюновим димом), аналіз поширеності тригерів серед дітей з недіагностованою БА показав, що найчастіше напади астми провокувались ГРВІ (78,08 %, 57 дітей), контакт з алергенами провокував напади задишки в 69,86 % хворих (51 дитина), харчові продукти — у 9,59 % (7 дітей), іританти — у 13,29 % (10 дітей), фізичне навантаження — у 45,2 % (33 дитини), метеорологічні фактори — у 25 дітей (34,66 %).
Аналіз рівня та характеру захворюваності серед дітей із недіагностованою БА показав, що протягом останнього року з 73 дітей у 57 (78,08 %) були зареєстровані гострі випадки захворювань, що змусили їх звернутися до лікаря та лікуватися в амбулаторних та лікарняних умовах. Усього було зареєстровано 92 випадки захворювання, що можна вважати загостренням БА.
Частота захворювань коливалася від 1 до 7 випадків на рік. 10 дітей хворіли 1 раз на рік (17,54 %), 9 дітей — двічі на рік (15,79 %), 5 дітей — 3 рази на рік (8,77 %), 5 дітей — 4 рази на рік (8,77 %), 3 дитини — 5 разів на рік (5,26 %) та 2 дитини — 7 разів на рік (3,51 %). Отже, майже кожна п’ята дитина з обстежених хворіла 1–2 рази на рік, а кожна десята — 3 і 5 разів на рік.
Тривалість лікування та перебування на лікарняному коливалась від 3 до 20 днів і склала в середньому 6,3 дня. Госпіталізація мала місце в 5 випадках (51 ліжко-день).
У структурі захворюваності переважали інфекції верхніх дихальних шляхів. Гострий ринофарингіт був діагностований у більшості випадків (28,26 %), на другому місці за частотою був гострий ринофаринготрахеїт (16,30 %), на третьому — гострий бронхіт (14,13 %). Пневмонії мали місце у 8,7 % випадків.
Аналіз медикаментозної терапії показав, що найчастіше мало місце застосування антисептиків (57 випадків, 61,96 %), у понад 40 % випадків застосовувались відхаркувальні препарати. Привертає увагу й той факт, що майже в 40 % випадків (38,04 %) застосовувались антибіотики. Лише у 20 % випадків мало місце застосування бронхолітиків/спазмолітиків, при цьому в 7 випадках із 19 застосовувався препарат но-шпа. Отже, діти не отримували етіопатогенетичного лікування.
Аналіз особливостей перебігу недіагностованої БА показав, що вона:
— дебютує пізніше (переважно у ранньому шкільному віці), ніж про це свідчать загальновідомі дані;
— у групі дітей із недіагностованою астмою переважають дівчатка;
— у групі з недіагностованою БА найяскравіші статеві відмінності спостерігаються в препубертатному та ранньому пубертатному періоді;
— спадковість обтяжена меншою мірою — відсутність настороженості у батьків;
— менше поширена сенсибілізація до алергенів побутового пилу та пилку;
— тригерами нападів задишки найчастіше виступають ГРВІ на відміну від контакту з алергенами в дітей із вчасно діагностованою БА;
— серед гострих випадків захворюваності привертають увагу інфекції верхніх дихальних шляхів, рецидивуючі бронхіти та пневмонії;
— лише 20 % дітей отримували бронхолітики/спазмолітики.