Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Вступ
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це оклюзія артеріального русла легень тромбом, що первинно утворився у венах великого кола кровообігу або в порожнинах правого відділу серця та мігрував у судини легень із током крові. Після епізоду ТЕЛА в більшості випадків відбувається лізис тромбів і кровообіг у легенях відновлюється в повному об’ємі. Через 6 тижнів після ТЕЛА кровообіг у легеневій артерії нормалізується. Однак у деяких випадках спостерігається тільки часткова реканалізація легеневих судин, унаслідок чого збільшується опір периферичних артерій. Це призводить до розвитку легеневої гіпертензії. Частота розвитку хронічної посттромбоемболічної гіпертензії (ХПТЕЛГ) після гострої ТЕЛА складає 0,1–0,15 % [1]. При ХПТЕЛГ мають місце ремоделювання судинного русла легень і правошлуночкова гіпертрофія [2]. Надзвичайно актуальним залишається питання розробки профілактичних медикаментозних заходів, спрямованих на попередження розвитку хронічної легеневої гіпертензії. Вагоме місце щодо цього посідають непрямі антикоагулянти. Але праць, присвячених впливу непрямих антикоагулянтів на гемодинамічні параметри лівих, а особливо правих відділів серця обмаль.
Саме з цією метою нами проведений аналіз динаміки ЕхоКГ-показників у хворих, які в минулому перенесли епізод тромбоемболії легеневої артерії, залежно від приймання варфарину.

Матеріали та методи
дослідження
Основу дослідження склали результати ретроспективного аналізу історій хвороби 80 хворих, які перенесли епізод ТЕЛА та вижили. Під наглядом перебували 42 пацієнти, які, згідно з рекомендаціями Робочої групи з легеневої емболії Європейського товариства кардіологів, 2000 рік, з метою лікування ТЕЛА та профілактики виникнення рецидивів застосовували оральний антикоагулянт (ОАК) варфарин, та 38 хворих, які не застосовували ОАК варфарин із тих чи інших причин. Оцінювали ЕхоКГ-показники на момент перебування в стаціонарі та на амбулаторному етапі через певний проміжок часу (у середньому через 20,74 ± 3,12 місяця в пацієнтів, які застосовували варфарин, та через 27,08 ± 3,70 місяця у хворих, які не застосовували варфарин). Результати подані як медіана. У вигляді ступеня показана вірогідна різниця між вихідними показниками і показниками в динаміці за критерієм Вілкоксона. Міжгрупова вірогідність (динаміка показників у різних групах) наведена за критерієм Манна — Уїтні. Статистична обробка результатів проведена за допомогою непараметричних методів із використанням програми StatSoft Statistica 6.0.

Результати дослідження
Звертає на себе увагу той факт, що в групі хворих (n = 42), які після перенесеної ТЕЛА застосовували варфарин (обов’язковою умовою включення хворих до цієї групи було доведення міжнародного нормалізованого відношення до цільового рівня — 2–3 Од), спостерігали позитивні зміни гемодинаміки, і насамперед значне покращення функціонального стану правих відділів серця й малого кола кровообігу (табл. 1).

Відзначалось зменшення передньо-заднього розміру правого шлуночка (ПШ) (на 7,7 %, р < 0,0001) та його відношення до кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (КДР ЛШ) (на 11,5 %, р < 0,0001), розміру правого передсердя (ПП) (на 4,8 %, р = 0,002) та відношення розміру правого шлуночка до розміру правого передсердя (ПШ/ПП) (на 8,4 %,
р < 0,0001) (табл. 1). Ці зміни відбувались за рахунок більш суттєвої динаміки з боку правого шлуночка (7,7 проти 4,8% відповідно) і свідчили, що основне гемодинамічне навантаження при гострій та підгострій легеневій гіпертензії припадає саме на міокард правого шлуночка. Крім того, зменшення навантаження на правий шлуночок у динаміці підтверджувалось результатами доплер-ЕхоКГ, що свідчили про суттєве зменшення (2,4 проти 19,0 %, р = 0,047) частоти реєстрації випадків парадоксального руху міжшлуночкової перегородки (рух міжшлуночкової перегородки у бік порожнини лівого шлуночка під час систоли демонструє високий тиск у порожнині правого шлуночка) за час спостереження.
Позитивна динаміка з боку розміру правого передсердя підтверджувалася суттєвим зростанням відношення розміру лівого передсердя до розміру правого передсердя (ЛП/ПП) (на 2,1 %, р = 0,03) при відсутності суттєвих змін із боку лівих камер серця. Хоча динаміка товщини передньої стінки правого шлуночка (ПСПШ) не виявила вірогідних відмінностей (спостерігалась лише тенденція до збільшення величини на 3,6 %), у групі хворих, які застосовували тривалу терапію варфарином, визначали суттєве зростання відношення ПСПШ/ПШ (на 24,6 %, р < 0,0001) (табл. 1). Останній факт наводив на думку про формування у цих пацієнтів концентричної гіпертрофії правого шлуночка та синдрому хронічного перевантаження тиском як механізму адаптації при наявності тривалої легеневої гіпертензії.
Крім того, у групі хворих, які застосовували варфарин, спостерігали суттєве зменшення діаметра легеневої артерії (dЛА) (на 25,9 %, р < 0,0001), відношення діаметра легеневої артерії до розміру правого передсердя (dЛА/ПП) (на 24,4 %, р < 0,0001), систолічного тиску в легеневій артерії (СТла) (на 27,9 %, р < 0,0001) і систолічного транстрикуспідального градієнта (на 34,7 %, р < 0,0001) (табл. 1). Зміни останніх двох показників демонстрували суттєве зменшення тиску в малому колі кровообігу та систолічного навантаження на правий шлуночок у середньому протягом 20,74 ± 3,12 місяця після перенесеного епізоду ТЕЛА. З іншого боку, зменшення відношення швидкості раннього до швидкості пізнього наповнення правого шлуночка (Ve/Va ТСК) (на 5,0 %, р = 0,0002) (табл. 1) свідчило за погіршення релаксаційних властивостей міокарда правого шлуночка і може бути ознакою гіпертрофії правого шлуночка та тривалої легеневої гіпертензії. Така динаміка пояснювала зменшення відношення ПШ/ПП і збільшення ПСПШ/ПШ і свідчила про формування в цих хворих концентричної гіпертрофії правого шлуночка, погіршення діастолічної функції його міокарда і збільшення внаслідок цього відносного розміру правого передсердя — як результат його гемодинамічного перевантаження. Слід зауважити, що позитивна динаміка з боку анатомії легеневої артерії супроводжувалась вірогідним зменшенням кількості хворих із ЕхоКГ-феноменом регургітації на легеневій артерії (результат розвитку відносної недостатності клапана легеневої артерії при її дилатації) від 35,7 до 11,9 % (р = 0,038) (табл. 1).
У групі пацієнтів, які застосовували варфарин, спостерігалась позитивна динаміка з боку скоротливої функції лівого шлуночка, що характеризувалось суттєвим збільшенням величини фракції викиду (ФВ ЛШ) (на 3,5 %, р = 0,007). Ці результати свідчили про наявність функціонального право-лівошлуночкового зв’язку і про те, що поліпшення гемодинаміки в малому колі кровообігу сприяє відповідному поліпшенню гемодинаміки лівих камер серця.
Отже, результати проведеного аналізу показали, що в групі хворих, які перенесли епізод ТЕЛА, тривале застосування варфарину асоціювалось зі значним поліпшенням гемодинаміки з боку як правих, так і лівих відділів серця — вірогідним зменшенням абсолютних і відносних розмірів правого шлуночка і передсердя, діаметра легеневої артерії, зменшенням частоти реєстрації випадків парадоксального руху міжшлуночкової перегородки і регургітації на легеневій артерії, зменшенням систолічного тиску в легеневій артерії і транстрикуспідального градієнта та збільшенням фракції викиду лівого шлуночка. З іншого боку, приймання варфарину асоціювалося з ознаками формування концентричної гіпертрофії правого шлуночка й порушенням його релаксаційних властивостей, що можна було пояснити наявністю тривалої легеневої гіпертензії та, можливо, трансформацією її перебігу в хронічну форму.
Аналіз у другій групі хворих, які з тих чи інших причин після перенесеної тромбоемболії не застосовували варфарин (n = 38), показав інший характер зміни деяких ЕхоКГ-показників. Так, як і в попередній групі, у цих пацієнтів спостерігалось суттєве зменшення розміру правого шлуночка (на 3,5 %, р = 0,001) і його відношення до кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка (ПШ/КДР ЛШ) (на 3,5 %, р = 0,01) (табл. 1). При відсутності значних змін із боку розміру правого передсердя зменшення відношення ПШ/ПП (на 5,9 %, р = 0,001) свідчило про переважне зменшення розміру правого шлуночка. Це наводило на думку про формування певних структурно-функціональних передумов, які сприяли збільшенню навантаження на праве передсердя.
Принциповими змінами в цій групі слід вважати вірогідне зростання величини передньої стінки правого шлуночка (на 21,1 %, р = 0,0001) і відношення ПСПШ до ПШ (на 25,0 %, р < 0,0001) (табл. 1). При одночасному зменшенні розміру правого шлуночка ці зміни, як і в попередній групі, відображали етап формування концентричної гіпертрофії правого шлуночка.
Позитивними змінами у хворих, які не отримували тривалої терапії варфарином, є суттєве зменшення діаметра легеневої артерії (dЛА) (на 3,5 %, р = 0,0001), відношення діаметра легеневої артерії до розміру правого передсердя (dЛА/ПП) (на 2,8 %, р = 0,004), систолічного тиску в легеневій артерії (на 5,5 %, р = 0,02) і систолічного транстрикуспідального градієнта (на 6,0 %, р = 0,03). Відмічені зміни свідчили про позитивну динаміку з боку гемоциркуляції правих відділів і малого кола кровообігу.
На відміну від хворих, які тривало застосовували варфарин, у цій групі пацієнтів спостерігали ознаки погіршення центральної гемоциркуляції та функціонального стану лівого шлуночка, а саме: вірогідне зменшення ударного об’єму (УО ЛШ) (на 3,9 %, р = 0,03) (табл. 1) та фракції викиду лівого шлуночка (на 3,0 %, р = 0,008). Останнє могло свідчити про прогресування основного захворювання серцево-судинної системи в цих пацієнтів.
Отже, динаміка більшості ЕхоКГ-показників у хворих, які не застосовували тривалої протирецидивної терапії варфарином, у цілому нагадувала таку в групі варфарину. Принциповими відмінностями в пацієнтів, які не застосовували варфарин, слід вважати більш переконливий факт формування в них концентричної гіпертрофії правого шлуночка (вірогідне збільшення товщини передньої стінки правого шлуночка і відсутність суттєвої динаміки з боку правого передсердя) та погіршення скоротливої здатності лівого шлуночка.
З метою визначення варфарин-асоційованих гемодинамічних ефектів нами проведено порівняння характеру динаміки показників у різних групах хворих (табл. 1). Так, проведений аналіз свідчив, що приймання варфарину асоціювалося:
1) з вірогідним зростанням скоротливої функції лівого шлуночка і збільшенням величини фракції викиду (3,5  проти –3,0 %, р = 0,04);
2) менш вираженою тенденцією до формування концентричного ремоделювання правого шлуночка, що характеризувалось значно меншим приростом товщини передньої стінки правого шлуночка в динаміці (3,6 проти 21,1 %, р = 0,001);
3) більш суттєвим зменшенням розміру правого передсердя (–4,8 проти 2,8 %, р = 0,02) і внаслідок цього формуванням умов для більш оптимального режиму його функціонування;
4) більш суттєвим регресуванням дилатації діаметра легеневої артерії (–25,9 проти –3,5 %, р = 0,001) і зменшенням відношення діаметра легеневої артерії до розміру правого передсердя (–24,4 проти –2,8 %,
р = 0,001);
5) більш суттєвим поліпшенням гемодинаміки малого кола кровообігу і зменшенням систолічного тиску в легеневій артерії (–27,9 проти –5,5 %, р = 0,002) і систолічного транстрикуспідального градієнта (–34,7 проти –6,0 %, р < 0,0001);
6) суттєвим зменшенням відношення швидкості раннього до швидкості пізнього наповнення правого шлуночка (–5,0 проти 1,4 %, р = 0,01). Останнє свідчило про те, що у хворих, які застосовували тривалу терапію варфарином, функціональні порушення правого шлуночка характеризувались початковими ознаками (порушення релаксації) діастолічної дисфункції, тоді як у пацієнтів, які не застосовували варфарин, ці порушення носили більш тяжкий характер, а саме характеризувались формуванням псевдонормального варіанта діастолічної функції правого шлуночка.
Отже, результати проведеного аналізу свідчать, що тривала терапія варфарином, крім позитивного протирецидивного ефекту, асоціюється з позитивним впливом на гемодинаміку лівих і правих відділів серця.