Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Актуальность проблемы
Проблема церебральной и цереброваскулярной патологии в современном мире становится все более актуальной. По данным ВОЗ (2003), в мире ежегодно регистрируется более 7 млн инсультов, а выжившие нуждаются в специализированном лечении. В связи с ростом продолжительности жизни увеличивается и частота развития энцефалопатий и сосудистой деменции. Сегодня этой патологией страдает более 157 млн человек в мире, а за последние 5 лет на 17 % увеличилось количество нейродегенеративных заболеваний. Психический, когнитивный и неврологический дефициты после перенесенных тяжелых нейроинфекций формируются с частотой до 45 % [5, 17].
С другой стороны, рост числа больных с сочетанной нейросоматической патологией также приводит к увеличению числа больных с вторичными неврологическими симптомами,
обусловленными поражением внутренних органов и систем [1, 12, 14].
Вместе с тем адекватное функционирование клеток и глиальных элементов центральной нервной системы (ЦНС), поддержание в них адекватного церебрального кровотока является важнейшим условием нормальной жизнедеятельности человека. Расстройства центральной церебральной гемодинамики влекут за собой угрозу для жизни больных или стойкую инвалидизацию [2].

Физиологические и патологические аспекты функционирования нервной системы: роль повреждающих факторов при дисфункции респираторной системы человека
Основными особенностями нейронов головного мозга является высокий уровень энергозатрат и значительная активность метаболических процессов при малых резервах кислорода и энергетических субстратов. Физиологически установлено, что головной мозг потребляет около 25 % всего кислорода, который поступает в наш организм, а также большое количество энергетических фосфатов, глюкозы, запасы же этих веществ в головном мозге рассчитаны на 5–6 минут бесперебойной деятельности. Поэтому церебральные структуры столь чувствительны даже к минимальному снижению мозгового кровотока. Нарушение кровоснабжения на 10–15 % влечет за собой необратимые изменения. Одним из важных механизмов гипоксически-ишемического повреждения является токсическое влияние продуктов метаболизма, обусловливающее дистрофические изменений клеток ЦНС, их некроз и апоптоз [2, 12].
Однако существуют еще и процессы физиологической инволюции клеток головного мозга, что проявляется закономерными процессами старения нейронов и глии, связанными с процессами старения организма с возрастом. Именно наиболее жизненно значимые изменения затрагивают работу головного мозга человека. С возрастом снижается масса мозга, уменьшается количество нейронов в коре головного мозга, мозжечке, ядрах подкорки, увеличивается количество клеток глии. Головной мозг человека в возрасте старше 40 лет ежедневно теряет около 5 000 000 нейронов из исходного пула в 100 млрд клеток. В нейронах нарушается синтез и обмен нейромедиаторов. Происходит повреждение ДНК в мозге вследствие замедления репарационных процессов. Результатом происходящего является снижение памяти, скорости образования условных рефлексов, когнитивных функций. Однако определяющим фактором понижения интеллектуальной способности в пожилом возрасте является уровень мозгового кровообращения и нейронального метаболизма [25].

Рисунок 1: а) сонограмма здорового человека; б) сонограмма больного с церебральным атеросклерозом

Вследствие этого основной причиной поражения ЦНС у пациентов пожилого возраста являются нарушение (недостаточность) мозгового кровообращения вследствие повышения тонуса сосудов, снижения эластичности сосудистой стенки, изменения реакции сосудов на физиологические и фармакологические нагрузки, остео­хондроза шейного отдела позвоночника, нарушения общей гемодинамики, а также расстройства метаболизма на клеточном уровне работы мозга.
Ауторегуляция деятельности головного мозга обеспечивается комплексом миогенных, метаболических и нейрогенных механизмов [2].
Миогенный механизм обеспечивается реакцией мышечного слоя сосудов на уровень внутрисосудистого давления — так называемый эффект Остроумова — Бейлиса. При этом мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне при условии колебания среднего АД в диапазоне 60–70 и 170–180 мм рт.ст. При падении АД ниже 60 мм рт.ст. или подъеме выше 180 мм рт.ст. появляется зависимость «АД — мозговой кровоток», за которой следует «срыв» реакции ауторегуляции мозгового кровотока.
Метаболический механизм ауторегуляции предусматривает тесную связь кровоснабжения головного мозга с его метаболизмом и функцией. При этом снижение нейронального метаболизма приводит к снижению уровня мозгового кровотока. Метаболическими факторами, обусловливающими интенсивность кровоснабжения мозга, являются уровень РаСО₂ и РаО₂ и продуктов метаболизма в артериальной крови и ткани мозга.
Значение нейрогенного механизма в регуляции деятельности головного мозга до конца не изучено. Считают, что он обеспечивается сосудодвигательным центром ствола мозга и сосудистыми нервами.
Ауторегуляция мозгового кровотока осуществляется за счет постоянной поддержки О₂-глюкозного гомеостаза. При массе головного мозга у взрослого человека в 2 % от общей массы тела его головной мозг получает 750–850 мл крови (20 % всего О₂ и 20 % всей глюкозы) за 1 мин. В физиологических условиях каждые 100 г ткани мозга получают 55–58 мл крови (3–5 мл О₂) за 1 мин. Кровоток в сером веществе мозга — 80 мл/100 (г/мин^-1). Кровоток в белом веществе мозга — в 4 раза меньше и составляет 20 мл/100 (г/мин^-1).
Ауторегуляция деятельности головного мозга — легкоуязвляемый процесс, который может нарушаться при резком повышении или снижении АД, гипоксии, гиперкапнии, прямом токсическом действии экзо- и эндотоксинов на мозговую ткань. Срыв ауторегуляции — это состояние, при котором тканевый мозговой кровоток пассивно зависит от системного АД, что может сопровождаться синдромами усиленной перфузии, реактивной гиперемии и тяжелыми нейрометаболическими изменениями, приводящими к дисфункции мозговой деятельности.
Следует сказать, что наличие у человека острой или хронической патологии внутренних органов существенно влияет на состояние нервной систе-мы, патогенез поражения которой
обусловлен главным образом обмен­-
ными, токсическими, сосудистыми и рефлекторными расстройствами. Сдвиги гомеостаза, возникающие вследствие нарушения белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена, гипоксемии и тканевой гипоксии, накопления различных шлаков, подлежащих выведению из организма, оказывают токсическое воздействие на нервную ткань (нейроны, глиальные клетки, синапсы, аксоны). В большинстве случаев влияние оказывает ряд взаимосвязанных факторов, один-два из которых являются наиболее значимыми.
С другой стороны, соматогенно обусловленные расстройства регулирующего влияния нервной системы на деятельность внутренних органов создают порочный круг, способствуя углублению недостаточности и внутренних органов, и нервной системы. Известная общность клиники нервно-психических нарушений в ответ на патологию внутренних органов подтверждает, что в их основе лежат близкие патогенетические механизмы — сочетание явлений раздражения и выпадения на различных уровнях нервной системы (кора, подкорка, ствол, спинной мозг и др.) с некоторым акцентом то на одном, то на другом из них [4, 6, 10, 13].
Первыми признаками, указывающими на вовлечение нервной системы при соматических заболеваниях, являются повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, нарушения сна, парестезии и дизестезии в зонах Захарьина — Геда. В дальнейшем клинику поражения нервной системы определяет комплекс факторов, среди которых характер патологического влияния собственно соматического заболевания, наследственность, конституция больного, возраст, условия жизни и питания, вредные привычки, сопутствующая патология, особенности выполняемой работы и пр.
Так, наличие у больного длительно текущих заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма (БА), хроническое обструктивное заболевание легких, эмфизема легких, пневмосклероз, фиброзирующий альвеолит и др.) сопровождается хронической гипоксией с тяжелыми изменениями нервных клеток, с нарастающими дистрофическими изменениями в ядре и цитоплазме нейронов и клеток глии. Результатом этих процессов является развитие у пульмонологических больных комплекса неврологических симптомов (или осложнений основного заболевания) в виде нейропсихического синдрома, проявляющегося общемозговыми, оболочечными, очаговыми и вегетативными симптомами, в том числе головной болью, головокружением, психомоторным возбуждением, болезненностью при движении глазных яблок, резкой общей гиперестезией, расстройствами чувствительности, изменением АД, пульса, потоотделения, синдромом хронической энцефалопатии (диффузная тупая головная боль, особенно интенсивная по утрам, при физическом напряжении, кашле, повышенная утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, небольшая рассеянная симптоматика, иногда до развития синкопальных состояний и пароксизмов по типу кашлеобморочного синдрома (беттолепсия)) [13].

Нейропсихические синдромы в структуре бронхиальной астмы. Результаты собственных исследований
БА остается важной медико-социальной проблемой, что связано с достаточно высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и летальности [15, 18, 21, 23], а также со значительными экономическими затратами, которые несет сам больной, его семья и государство в целом [7]. В настоящее время в Украине насчитывается около 3 млн больных БА, что составляет около 3,5–4 % от всего населения [21, 29]. Невзирая на достижения в вопросах диагностики и лечении этого заболевания, полностью контролировать болезнь удается лишь примерно у 5 % больных [15, 19, 31], что может быть связано с рядом причин, среди которых поражение нервной системы, проявляющееся расстройством высших психических функций в результате хронической рецидивирующей и прогрессирующей гипоксии мозга, имеет весомое значение [4, 8, 9, 20]. Диагностика нарушений психической адаптации у больных БА значительно расширяет информацию о пациенте, оптимизирует диагностические подходы и является важным инструментом для оценки характера течения заболевания и определения тактики лечения. В исследованиях оте­чественных и иностранных авторов нарушениям процессов психической адаптации в развитии БА придается существенное значение [4, 6, 8–10, 18, 20, 24, 27, 28]. Существующие исследования, которые касаются изучения особенностей нервной системы у больных БА, проводились в основном в контексте психометрического исследования личности, что дало возможность констатировать у больных БА ряд расстройств типа невротической триады [30].
Целью настоящего исследования было изучение особенностей функцио­нального поражения нервной системы у больных БА и оценка степени их взаимного влияния друг на друга.
Объектом исследования стали 207 больных БА (38,6 % мужчин, 61,4 % женщин), средний возраст которых составил 42,1 ± 0,9 года, средняя длительность заболевания — 12,5 ± 8,6 года. Им было проведено комплексное клинико-функциональное обследование в соответствии с государственным стандартом по ведению больных БА (Приказ МЗ Украины № 128 (2007) [15, 26]. Параллельно провели исследование психоневрологических характеристик больных БА, базируясь при этом на клинико-экспериментальном подходе, который включал ориентировочное изучение психологического статуса пациентов путем диагностического собеседования и верификацию типа и степени сопутствующих соматопсихических синдромов с помощью стандартизированных психодиагностических методик: тестов Вассермана с определением уровня астеноневротических расстройств, Спилбергера — Ханина с определением уровня реактивной и личностной тревоги и Зунге с определением уровня депрессии [22]. Статистическую обработку результатов провели на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ SPSS для Windows [16].

Результаты исследования
и их обсуждение
Комплексный клинико-инстру-ментальный и психологический подход позволил установить, что больным БА присущи определенные особенности так называемого психологического портрета, который характеризуется присутствием в структуре основного заболевания ряда психологических синдромов, проявляющихся высоким уровнем астеноневротических расстройств у 86 (41,5 %) больных БА, высокими уровнями реактивной — у 42 (20,3 %) и личностной тревоги — у 157 (75,8 %), клинически значимым уровнем депрессии в виде легкой и маскированной ее формы — у 52 (25,2 %). У 81 (39,1 %) больного БА наблюдалось сочетание трех видов психологических расстройств, диагностированных по трем шкалам психологического тестирования, с максимально высоким клиническим баллом выраженности, что в дальнейшем трактовалось нами как клинически значимый уровень сопутствующей соматопсихической дисфункции (СПД).
Анализируя средние показатели, которые интегративно оценивают течение БА, в соответствии с рекомендациями Приказа МЗ Украины № 128 (2007) с высокой степенью статистической достоверности установлено, что наличие сопутствующего клинически значимого синдрома негативно влияет на клиническое течение БА, что, по нашим данным, проявилось достоверным увеличением суточного количества острых эпизодов астмы (приступов или эквивалентов) — 8,4 ± 0,6 против 6,1 ± 0,4 при р = 0,002, количества ночных эпизодов астмы — 3,6 ± 0,3 против 2,5 ± 0,2 при р = 0,004 и сопровождалось достоверным увеличением частоты использования ингаляционных средств быстрого действия на протяжении суток — 14,9 ± 1,3 против 10,5 ± 0,8 при р = 0,006. Также установлено, что сопутствующая клинически значимая СПД у больных БА приводит к увеличению интенсивности кашля — 2,1 ± 0,1 балла против 1,6 ± 0,1 балла при р = 0,000, одышки в межприступном периоде — 3,6 ± 0,1 балла против 3,1 ± 0,1 балла при р = 0,009, снижению уровня оксигенации крови и, соответственно, уменьшению показателя сатурации кислорода — 96,0 ± 0,3 % против 96,7 ± 0,4 % при р = 0,022. По нашему мнению, именно тяжелое в клиническом понимании течение БА у больных с клинически значимым уровнем СПД способствует и удлинению сроков стационарного лечения, вследствие чего средний койко-день составил 14,1 ± 0,4 сут. против 12,7 ± 0,4 сут. при
р = 0,031.
Одной из основных причин, которые вызывают ухудшение состояния больных БА и вынуждают их обращаться в лечебные учреждения, является прогрессивное ухудшение функции внешнего дыхания (ФВД). Оно вызывает впоследствии развитие вентиляционных нарушений с вторичными изменениями внутренних органов, в том числе легочной кардиопатии, легочного сердца и правожелудочковой недостаточности [21, 23, 26]. По-
этому мы оценили показатели функции внешнего дыхания (ФЗД) в зависимости от сопутствующей нейропсихической патологии (табл. 1).
Выявлено, что наличие в структуре БА сопутствующей патологии нервной системы с максимальным уровнем выраженности всех синдромов СПД сопровождается в большинстве случаев самыми низкими параметрами ФВД. Найдены достоверные отличия между больными БА с высоким уровнем психоэмоциональных нарушений по показателю FEF25–75 и больными БА, которые имеют клинически не значимый уровень психоэмоциональных расстройств.
Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Больные БА имеют высокую распространенность (39,1 %) сопутствующих нейропсихических синдромов в виде комбинации астеноневротического, тревожного и депрессивного расстройств.
2. Наличие нейропсихологических расстройств в виде синдрома сомато­психической дисфункции у больных БА является вторичным по отношению к основному заболеванию.
3. Наличие функциональных нейропсихических осложнений в клинике БА достоверно ухудшает состояние пациентов, приводя к более тяжелому в клиническом понимании развитию клинических форм болезни и снижению параметров ФВД.
4. Выявленная зависимость между нейропсихическими расстройствами и течением БА свидетельствует об их тесной взаимосвязи, что требует дальнейшего изучения в плане разработки принципов рациональной психофармакотерапии.

Коррекция церебральных
и цереброваскулярных
расстройств в комплексном лечении больных
с поражением
респираторной системы
Лечебная тактика в отношении пациентов респираторного профиля, имеющих сопутствующие расстройства церебрального и цереброваскулярного типа, должна быть направлена на решение следующих проблем:
1) лечение основного заболевания системы органов дыхания, которое явилось причиной развития вторичных изменений со стороны ЦНС;
2) устранение нарушений мозговых функций на клеточном уровне;
3) улучшение церебральной гемодинамики;
4) коррекцию метаболических (в том числе нейрометаболических) расстройств (по возможности устранение медиаторного дисбаланса);
5) профилактику острых расстройств мозгового кровообращения.
Препарат церебрального действия должен быть адаптирован к особенностям больного с патологией респираторной системы. При этом к нему должны быть выдвинуты общие требования, предъявляемые ко всем препаратам неврологического и психотропного действия, которые назначаются в соматических стационарах, а именно:
— минимальная выраженность (а в идеале — полное отсутствие) побочных эффектов (как нейротропных, так и соматотропных), которые нарушают функцию соматической системы и ведут к ухудшению ее функционирования;
— минимальная «поведенческая токсичность» (в идеале — ее полное отсутствие);
— удовлетворительная интеракция с соматотропными препаратами (синергизм действия, минимальная возможность (а в идеале — отсутствие) неблагоприятных взаимодействий);
— удовлетворительное сочетание с препаратами базисного лечения;
— безопасность при передозировке и широкий терапевтический диапазон, простота применения 1–2 раза в сутки;
— возможность проведения длительной терапии в амбулаторных условиях, что повышает комплайенс лечения.
Психотропные препараты, которые целесообразно использовать у больных с заболеваниями органов дыхания, должны способствовать усилению эффектов бронходилатации с преимущественными позитивными влияниями на тонус гладких мышц бронхов и дыхательной мускулатуры, с отсутствием тормозящего действия на дыхательный центр, холиномиметической и адренолитической активности; они не должны ухудшать отхождения мокроты. Учитывая особенности патогенеза поражения ЦНС при соматической патологии, а также особенности изменения ее в связи с процессами старения и инволюции нервной ткани, акцент в лечении должен ставиться на препараты, которые обладают комплексным действием, одновременно влияют на процессы регуляции мозгового кровотока, метаболизма клеток и глиальных элементов, осуществляют нейропротекцию, антигипоксическую, антиоксидантную, нейротрофическую функцию на всех уровнях ЦНС.
Идеальной группой препаратов для применения у больных с соматической патологией и лечения лиц старшего и пожилого возраста являются ноотропные лекарственные средства. Это объясняется их нейрофармакологическими особенностями: отсутствием влияния на соматические функции организма, хорошей сочетаемостью с соматотропными препаратами базисной терапии, безопасностью при передозировках, комплексному механизму действия, сочетающему метаболическое, вегетостабилизирующее, антигипоксическое и нейропротективное влияние на все корковые, подкорковые и периферические структуры нервной системы [11].
Согласно определению ВОЗ (1976), ноотропами называют средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость организма к агрессивным воздействиям — гипоксии, травмам, интоксикациям и пр. [3].
Действие ноотропов направлено на разум, который угасает в связи с патологическим процессом или в результате стресса, обусловленного физическими, химическими, биологическими или социальными факторами, влияющими на организм человека.
Следует помнить, что поражение нервной системы при соматической патологии всегда вторично по отношению к основному заболеванию и характеризуется длительным, прогредиентным, прогрессирующим течением. Поэтому терапия подобных состояний должна быть длительной, иногда пожизненной, и включать в себя коррекцию основных мозговых функций или снижение темпов прогрессирования их нарушений, улучшение церебральной гемодинамики и метаболизма головного мозга на фоне общетерапевтических мероприятий. При таких объемных задачах лечения часто приходится прибегать к полипрагмазии, поэтому важно стремиться к назначению 1–2 препаратов, обладающим комплексным действием.
В связи с этим вызывают интерес препараты комплексного, поливалентного действия, которые наиболее предпочтительны к применению в соматических стационарах у пациентов с нейропсихическими осложнениями соматических заболеваний. Это препараты нейрометаболического действия, обладающие комплексным, сбалансированным и равноэффективным ноотропным и вазотропным действием.
Классификация ноотропных средств (Т.А. Воронина, С.Б. Середенин, 1998) [3]
I. Ноотропные препараты с доминирующим воздействием на интеллектуально-мнестические функции (истинные ноотропы):
1. Рацетамовые производные (пирацетам, прамирацетам, оксирацетам и др.).
2. Холинергические вещества (холина хлорид, ацетил-L-карнитин, такрин, амиридин, галантамин, оксотреморин и др.).
3. Нейропептиды и их аналогии (АКТГ, соматостатин, вазопрессин, тиролиберин и др.).
4. Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глутаминовая кислота, мемантин, нооглютил и др.).
II. Ноотропные препараты смешанного типа действия с широким спектром эффектов (нейропротекторы):
1. Активаторы метаболизма мозга (ксантиновые производные, пентоксифиллин, тетрагидрохинолины и др.).
2. Вазотропные средства или церебральные вазодилататоры (ницерголин, винпоцетин, нафтидрофурил, оксибрал и др.).
3. Антагонисты кальция (нимодипин, циннаризин и др.).
4. Антиоксиданты (пиритинол, дибунол, мексидол, атеровит и др.).
5. Вещества, влияющие на систему ГАМК (гаммалон, пантогам, пикамилон, фенибут, натрия оксибутират и др.).
6. Вещества из разных групп (этимизол, оротовая кислота, женьшень, лимонник, церебролизин, препараты гингко и др.).
Общие показания к применению ноотропов:
— расстройства функций головного мозга у лиц пожилого возраста вследствие дегенеративных и сосудистых нарушений;
— цереброваскулярные заболевания (а именно последствия перенесенного ОНМК, посттравматические острые и хроническое расстройства функции головного мозга);
— расстройства функции головного мозга при алкоголизме, в том числе при абстиненции и психоорганическом синдроме алкогольного генеза;
— болезнь Альцгеймера;
— коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза;
— нарушения памяти, головокружение, снижение концентраци внимания, эмоциональная лабильность и другие проявления астенического синдрома;
— синдром хронической усталости;
— расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией (рассеянность, утомление, снижение концентрации внимания, гиперкинезия и др.);
— профилактика цереброваскулярных расстройств у новорожденных;
— расстройства функции головного мозга при соматической патологии (соматопсихические и психосоматические синдромы).