Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология (280) 2009 (тематический номер)

Вступ
Респіраторні симптоми є найбільш частими серед ВІЛ-інфікованих осіб і можуть бути спричинені широким спектром захворювань, як асоційованих, так і неасоційованих з ВІЛ-інфекцією (табл. 1) [1]. До ВІЛ-асоційованих захворювань органів дихання належать опортуністичні інфекції та неоплазми. Етіологічними факторами опортуністичних інфекцій можуть бути бактерії, у тому числі мікобактерії, гриби, віруси та паразити [2, 3,]. До злоякісних пухлин легень, що асоціюються з ВІЛ-інфекцією, належать саркома Капоши та неходжкінська лімфома. При ВІЛ-інфекції також повідомляють про підвищену частоту інтерстиційних пневмонітів, обструктивних захворювань легень та легеневої гіпертензії [4–6]. Такі хвороби дихальної системи, як бактеріальна пневмонія, обструктивні захворювання легень, туберкульоз, неходжкінська лімфома, бронхогенна карцинома, спостерігаються і в імунокомпетентних осіб, проте більш поширеними вони є серед ВІЛ-інфікованих. Бронхогенна карцинома розвивається у ВІЛ-інфікованих у більш молодому віці, швидше прогресує та діагностується на більш пізній стадії [5, 6].
У нинішню епоху комбінованої високоактивної антиретровірусної терапії спостерігається зниження частоти ВІЛ-асоційованих інфекцій та неоплазм у ВІЛ-інфікованих [7]. Натомість збільшилася частота неінфекційних ускладнень (хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), легенева гіпертензія, бронхогенний рак). ВІЛ-інфекція є незалежним фактором ризику легеневої гіпертензії та ХОЗЛ [8].
Виникнення легеневих ускладнень ВІЛ-інфекції обумовлено, насамперед, прогресуючою кількісною і функціональною депресією СД4-клітин і порушенням функції інших клітин імунного захисту (альвеолярних макрофагів, легеневих фібробластів, еозинофілів, моноцитів та ін.). Продукція неспецифічних імуноглобулінів (поліклональна гіпергамаглобулінемія) погіршує здатність утворювати нейтралізуючі антитіла до антигенів патогенних мікроорганізмів. Тому у ВІЛ-інфікованих пацієнтів інфекції респіраторного тракту зазвичай мають тяжкий, іноді дисемінований перебіг та часто розвиваються внаслідок ендогенної реактивації попередньо інфікованими умовно-патогенними мікроорганізмами [2–4].
Діагностику ВІЛ-асоційованих за-
хворювань органів дихання проводять з урахуванням клінічних та рентгенологічних ознак (табл. 2), що дозволяє спланувати подальше обстеження пацієнта та вибудувати диференційно-діагностичний ряд.
Існує тісний взаємозв’язок між рівнем СД4-лімфоцитів та ризиком розвитку конкретних опортуністичних інфекцій та неоплазм (табл. 3) [1]. Зниження кількості СД4-клітин сприяє підвищенню чутливості до опортуністичних інфекцій та утворенню злоякісних пухлин, а звичайні легеневі захворювання починають набувати атипових клінічних проя-вів [9].

Бактеріальна пневмонія
Бактеріальні інфекції нижніх відділів респіраторного тракту досить поширені в загальній популяції, але у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з імунодефіцитом вони зустрічаються частіше та мають більш тяжкий перебіг.

Захворюваність на бактеріальну пневмонію у ВІЛ-інфікованих не завжди залежить від ступеня імунодефіциту, як захворюваність на інші опортуністичні інфекції, тому з появою високоактивної антиретровірусної терапії рівень цієї патології знизився незначно. Бактеріальні пневмонії можуть розвиватися у будь-якій стадії ВІЛ-інфекції. Як і у ВІЛ-негативних хворих, розрізняють госпітальну та позагоспітальну пневмонію.
Спектр збудників аналогічний групі мікроорганізмів, що викликає пневмонію у неінфікованих пацієнтів. Найчастіше збудниками позалікарняної пневмонії виявляються пневмококи, Haemophilus influenzae. У хворих молодого віку виділяють збудників Mycoplasma spp., а також Klebsiella spp., Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa. Зрідка збудниками пневмонії є Legionella spp.
На позагоспітальну пневмонію частіше хворіють ін’єкційні наркомани, ніж інші групи населення. Госпітальну пневмонію часто викликають госпітальні штами мікроорганізмів (Klebsiella spp., Staphylococ-
cus spp., Pseudomonas aeruginosa).
Клінічна картина та прогноз при бактеріальній пневмонії у ВІЛ-інфікованих та імунокомпетентних осіб істотно не розрізняються. Пацієнти з бактеріальною пневмонією скаржаться на кашель, гарячку, часто біль у грудній клітці, утруднене або прискорене дихання. Під час рентгенологічного дослідження можна виявити типові ознаки вогнищевої пневмонії або бронхопневмонії, проте частіше, ніж у осіб з нормальним імунітетом, виявляються атипові інфільтративні зміни, включаючи формування абсцесів, порожнин, емпієми плеври. Haemophilus influenzae пневмонія рентгенологічно може бути представлена змішаними інтерстиційними або інтерстиційно-альвеолярними інфільтратами. Лабораторно спостерігається підвищення активності білків гострої фази запалення, рівень ЛДГ, як правило, в нормі.
Критерієм СНІДу є лише рецидивуюча (наявний епізод плюс один та більше епізодів протягом останніх 6 міс.) бактеріальна пневмонія (незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію), підтверджена рентгенологічно і мікробіологічно (збудник виділений у посіві харкотиння).
Вибір антибактеріальної терапії проводиться з урахуванням чутливості виділених збудників до антимікробних препаратів. Найбільш ефективними схемами емпіричної терапії пневмонії у ВІЛ-інфікованих є поєднання макролідів з цефалоспоринами ІІ–ІІІ генерації або бета-лактамами/інгібіторами бета-лактамаз. У хворих із невираженими клінічними ознаками, проте зі значними деструктивними змінами в легенях та ризиком розвитку септичних ускладнень доцільним є призначення карбапенемів та глікопептидів [1, 10–12].

Пневмоцистна пневмонія
Пневмоцистна пневмонія і сьогодні залишається однією з найбільш частих опортуністичних інфекцій у хворих із ВІЛ/СНІДом. Від цієї інтерстиційної пневмонії в перші роки епідемії ВІЛ померли більшість хворих. Патогенний для людини вид пневмоцист отримав назву Pneumocystis jiroveci, і саме він є збудником пневмоцистної пневмонії. Більшість випадків пневмоцистної пневмонії діагностується у хворих, які не отримували антиретровірусної терапії і частіше не знають про наявність у них ВІЛ-інфекції.
Клінічними особливостями пневмоцистної пневмонії є тріада симптомів: інтермітуюча гарячка протягом 2–6 тижнів, сухий непродуктивний кашель, прогресуюча задишка при фізичному навантаженні, що домінує порівняно з іншими симптомами. Ці симптоми майже повністю виключають бактеріальну пневмонію, для якої характерні кашель з виділенням харкотиння, висока гарячка та біль у грудній клітці. Нерідко визначаються тяжкий кандидоз порожнини рота та прогресуюче зниження маси тіла. При фізикальному обстеженні виявляють гарячку, тахікардію, збільшення частоти дихальних рухів, рідко хрипи. Тривалість хвороби до розвитку рентгенологічної симптоматики — 1–2 міс. Варто відзначити, що декомпенсація, як і під час інших інтерстиційних пневмоній, настає несподівано швидко.
Класичними рентгенологічними ознаками пневмонії, викликаної Pneumocystis jiroveci, є двобічні симетричні інтерстиційні інфільтрати, що поширюються від коренів до периферії, рідше — атипові ознаки: верхньодольовий інфільтрат, порожнини, вузликові утворення, медіастенальна лімфаденопатія. Досить часто розвивається пневмоторакс, що є характерним ускладненням даного захворювання. На комп’ютерній томограмі спостерігається феномен «матового скла» (дифузне зменшення прозорості легеневої тканини).
Характерною є гіпоксемія зі зниженням PO2 або збільшенням альвеолярно-артеріальної різниці за киснем в спокої або при фізичному навантаженні, підвищений рівень ЛДГ.
Стандартним методом діагностики пневмоцистної пневмонії є визначення цист збудника в харкотинні або рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі. Може бути використана також цитологічна та імунофлюоресцентна мікроскопія харкотиння або бронхолегеневого лаважу. Для лікування пневмоцистної пневмонії використовують триметоприм/сульфаметоксазол, пентамідин, примахін, кліндаміцин [1, 13, 14, 19].

Пневмонії іншої етіології
До збудників пневмоній у хворих на ВІЛ/СНІД належать також віруси та інші гриби. Ці інфекції важко діагностуються без належного лабораторного обладнання і важко лікуються. Серед усіх відомих вірусів, які уражають легені у ВІЛ-інфікованих, найголовнішим вважають цитомегаловірус.

Цитомегаловірусна пневмонія
Цитомегаловірусна інфекція у пацієнтів з ВІЛ/СНІДом найчастіше має такий перебіг: ураження очей (хореоретиніт), шлунково-кишкового тракту (езофагіт, коліт), центральної нервової системи (полірадикулопатії, ураження спинного мозку). Цитомегаловірус також може викликати у хворих на ВІЛ/СНІД інтерстиційну пневмонію, що часто проявляється відчуттям стиснення в грудній клітці, задишкою при фізичному навантаженні та сухим кашлем. Частота дихання та серцевих скорочень підвищується, проте при фізикальному обстеженні ознак ущільнення легеневої тканини не виявляють.
На рентгенограмі грудної клітки визначаються поширена сітчаста альвеолярна та вузликова інфільтрація, іноді плевральний випіт, при дослідженні газів артеріальної крові спостерігається гіпоксемія. Клінічна картина інтерстиційної пневмонії та виявлення гістологічних ознак цитомегаловірусної інфекції (характерні внутрішньоклітинні включення) при біопсії легень змушують запідозрити інвазивну цитомегаловірусну пневмонію. За винятком інших інфекцій та прогресуючого погіршення, такому хворому слід призначити противірусні препарати, що активні стосовно цитомегаловірусу (ганцикловір, цидофовір) [15, 18].
Частота грибкових пневмоній у хворих на ВІЛ/СНІД визначається поширеністю цих інфекції серед населення. Пневмонії, спричинені грибами Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans и Aspergil-
lus spp., можна запідозрити у пацієнтів із ВІЛ/СНІДом у разі перебування такого хворого у місцевостях, що є ендемічними щодо даних захворювань, неефективності стандартного лікування пневмонії антибіотиками, виключення туберкульозу та за умови наявності позалегеневих ознак інфекції, оскільки вони є проявами дисемінованої інфекції.

Легеневий криптококоз
Cryptococcus neoformans поширений в усьому світі і є єдиним інкапсульованим грибком, який інфікує людей. Найчастіше для криптококозу характерне ураження ЦНС (менінгіт), легеневий криптококоз часто безсимптомний. Рентгенологічними ознаками криптококозу найчастіше є дифузні двобічні інтерстиційні інфільтрати, рідше — однобічні інфільтрати, вогнищеві, вузликові ущільнення, каверни, плевральний випіт та прикоренева аденопатія.
Діагноз підтверджують бактеріологічним дослідженням харкотиння або промивної води при бронхоальвеолярному лаважі, серологічним дослідженням спинномозкової, бронхоальвеолярної, плевральної рідини, сечі з виявленням криптококового антигену. Для лікування призначають флуконазол, амфотерицин В [2, 3, 16, 18].

Histoplasma capsulatum
Histoplasma capsulatum є диморфним грибком, який живе в грунті. Найбільша його концентрація виявлена в долинах річок Міссісіпі, Огайо та Сент-Лоренс. У ВІЛ-інфікованих осіб розвивається дисемінована тяжка інфекція з лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, ураженням шкіри, слизових оболонок, ЦНС, легень. Рентгенологічно виявляють дифузні нерівномірні легеневі інфільтрати. Для діагностики використовують гемокультуру, проте мікроорганізм можна виявити і в секретах дихальних шляхів. Лікування — амфотерицин В, інтраконазол [2, 3, 17, 18].

Легеневий аспергільоз
У хворих на ВІЛ/СНІД виділяють дві клінічні форми аспергільозу: легеневий аспергільоз та дифузний менінгоенцефаліт з гарячкою. Факторами ризику щодо розвитку аспергільозу є нейтропенія, застосування кортикостероїдів, тривалий анамнез щодо застосування антибіотиків широкого спектра дії.
Легеневий аспергільоз має такий перебіг: псевдомембранозний трахеїт або пневмонія, симптомами яких є кашель, гарячка, задишка, хрипи або обструкція дихальних шляхів (стридор). При трахеїті бронхо­скопічно визначається картина ексу­дативного запалення з утворенням плівчастих налетів. При пневмонії на рентгенограмі грудної клітки визначають дифузні затемнення в легенях або затемнення трикутникоподібної (клиновидної) форми. Розрідження тканини біля інфільтратів у легенях, що визначається на комп’ютерних томограмах, є високоспецифічним симптомом легеневого аспергільозу. Діагностика аспергільозу грунтується на двократному виділенні культури гриба з харкотиння та на підставі бронхоскопічної картини. Для лікування використовують амфотерицин В, вориконазол [2, 3, 18].

Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія
Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія (ЛІП) є пневмонією з хронічним або підгострим перебігом, що у дорослих спостерігається дуже рідко. ЛІП зазвичай має паранеопластичний характер, зрідка — ідіопатичний, а при ВІЛ-інфекції та інфекційному мононуклеозі — параінфекційний. Основними скаргами є прогресуюча задишка та кашель. Легеневі прояви можуть супроводжуватися збільшенням білявушних залоз та лімфоїдною інфільтрацією печінки. На відміну від пневмоцистної пневмонії активність ЛДГ перебуває в межах норми. Для рентгенологічної картини характерною є сітчасто-вузликова перебудова легеневого рисунку. Характерні альвеоліт та відсутність специфічного збудника. Для постановки остаточного діагнозу нерідко необхідна відкрита біопсія легені. ЛІП піддається лікуванню глюкокортикоїдами [2, 3, 18].

Висновок
Метою даного огляду було ознайомлення широкого кола лікарів загальної практики та пульмонологів із найбільш поширеними захворюваннями органів дихання у хворих на ВІЛ/СНІД для
своєчасної їх діагностики та лікування.