Международный неврологический журнал 2(24) 2009

Вступ

Актуальність теми. Значна кількість наукових даних та практичних спостережень за останні десятиліття збагатили наші знання в галузі вивчення проблеми хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ), розширили уявлення про патогенез клінічних проявів даного захворювання, сприяли покращанню діагностики та внесли значні зміни в тактику лікування хвороби [1, 2, 4, 5]. Відповідно до даних літератури, саме патологія нервової системи (НС) при ХАІ у більшості випадків визначає клініку та прогноз захворювання, що обумовлює актуальність вивчення її неврологічних корелятів (П.В. Волошин, 2002; І.А. Григорова, 2001; І.М. Карабань, 2001; П.В. Волошин, В.С. Мерцалов, Т.С. Міщенко, 1996; Є.Г. Дубенко, 1999).

Серед основних механізмів пошкодження периферичної НС при алкоголізмі виділяють аксональну дегенерацію та демієлінізацію. Аксональна дегенерація пов’язана із токсичною дією метаболіту етанолу — ацетальдегіду та піровиноградної кислоти. У патогенезі демієлінізації основне значення має дефіцит вітамінів групи В та нікотинової кислоти [2, 4]. У розвитку алкогольної міопатії важливу роль відіграє токсична дія етанолу на клітинну мембрану та мітохондрії м’язової тканини, при цьому відмічаються виражені порушення окисно-відновних процесів, білкового синтезу та обміну кальцію в м’язах [4].

Причини розвитку атрофічних змін головного мозку при алкоголізмі достатньо не вивчені. Окрім нейротоксичного ефекту етанолу та його метаболітів, мають значення розлади харчування та дисфункція печінки. Алкоголь також прискорює вікові зміни в мозку [3].

Алкоголізм закономірно супроводжується порушенням соматичного стану хворих та розвитком ряду супутніх захворювань [13]. Це пов’язано з токсичною дією етанолу та його метаболітів на внутрішні органи та системи нейроендокринної регуляції, порушенням харчування (алкогольна анорексія, авітамінози, білкова недостатність) та більш значній схильності хворих на алкоголізм до впливу несприятливих факторів середовища порівняно зі здоровими [7, 13].

Відомо, що в осіб із ХАІ на грунті певних умов, таких як зниження рівня кальцитоніну, метаболітів вітаміну D (25 D3 та 1,25 D3), тестостерону, пригнічення синтезу кісткового протеїну, підвищення рівня паратиреоїдного гормону, кортизону й кортикостероїдів, дегідратації колагену, посилення екскреції гідроксипроліну з сечею тощо [9, 12], виникає остеопороз (ОП). Розвитку вторинного ОП в даного контингенту населення сприяє наявність численних неврологічних порушень, таких як алкогольні міопатії, атрофії, поліневропатії (ПНП), енцефаломієлополіневропатії (ЕПНП) тощо. Так, регулярні м’язові скорочення є своєрідними механічними подразниками, що сприяють росту й розвитку кістки та численним метаболічним процесам у ній, а ХАІ закономірно супроводжується наявністю аміотрофічного синдрому, що характеризується зростаючою слабістю у проксимальних м’язах кінцівок (частіше нижніх), дифузними або локальними м’язовими спазмами, вираженою болючістю м’язів [11]. Відсутність регулярних фізіологічних м’язових скорочень унаслідок слабості та атрофій м’язів в умовах ХАІ пригнічує процеси кісткоутворення на фоні збереженої резорбції та сприяє розвитку остеодефіцитних станів [10, 11].

Проте слід зазначити, що питання залежності стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) від неврологічних порушень при ХАІ, незважаючи на очевидну значущість розвитку вторинного ОП в умовах ХАІ для хворих і суспільства, все ще залишається недостатньо з’ясованим.

Тому метою нашого дослідження є вивчити стан кісткової тканини у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ, удосконалити діагностичну та лікувальну тактику на підставі комплексного аналізу клінічних змін та інструментальних показників.

Матеріали та методи

Нами було обстежено 116 чоловіків із неврологічними проявами ХАІ, які знаходилися на лікуванні в неврологічних відділеннях Тернопільської обласної клінічної комунальної психоневрологічної лікарні у 2004–2007 роках, та 40 осіб контрольної групи. Усі пацієнти були розділені на вікові групи (згідно з рекомендаціями ВООЗ): молодий вік — до 29 років, середній вік — від 30 до 44 років, зрілий вік — від 45 до 59 років, похилий — 60 років і старші. Детальний розподіл хворих за віком поданий у табл. 1.

Такий розподіл вказує на більшу поширеність захворювання серед осіб середнього (41,4 %) та зрілого (51,7 %) віку, на який припадає період максимального розквіту трудової та соціальної активності людини.

Відповідно до мети та завдань роботи усі хворі за терміном зловживання алкоголем були розподілені на три групи (табл. 2).

Методи дослідження: загальноклінічні та неврологічні — для визначення клінічної картини неврологічних проявів ХАІ; інструментальні (двохфотонна рентгенівська денситометрія) — для визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини; електроенцефалографія — для вивчення змін біоелектричної активності головного мозку; електронейроміографія — для дослідження стану периферичного нейромоторного апарату; статистичні, математичні.

Методом двохфотонної рентгенівської денситометрії досліджували стан кісткової тканини [6]. Вивчали такі параметри: BMD (bone mineral density) — мінеральну щільність губчатої кістки окремо по хребцях L₁, L₂, L₃, L₄ поперекового відділу хребта, а також усього поперекового відділу L₁–L₄ з міжхребцевими щілинами в г/см² з точністю до 0,02 г/см²; відносні показники — Т (Peak Bone Mass — PBM) стосовно здорових молодих людей (Young Adult, 20–45 років) в SD (standard deviation) — одиницях стандартних відхилень і показники у відсотках від рівня МЩКТ здорових молодих людей; аналогічні показники Z (Age Matched) і відсотки (Age Matched) стосовно здорових людей своєї вікової групи. Аналогічні параметри досліджувалися і в стегновій кістці в цілому (total) і по окремих її частинах — шийці (neck), трикутнику Варда (wards), трохантеру (troch) і стовбуру (shaft).

Оцінюючи результати обстеження, брали до уваги стандартні відхилення від середніх показників. Якщо значення Z або T ≤ 2,5, вважається, що ОП виражений. Показники Z чи T від –2,5 до –1,0 розцінюють як початковий розвиток кісткових змін та ОП: від –2,5 до –2,0 — остеопенія ІІІ ступеня, від –2,0 до –1,5 — остеопенія ІІ ступеня, а від –1,5 до –1,0 — остеопенія І ступеня; значення Z або T від –1,0 до +1,0 — як варіант норми; МЩКТ вище 1,2 г/см² оцінюється як остеосклероз.

Результати та обговорення

Клінічні особливості ураження нервової системи при ХАІ відповідно до строків зловживання спиртними напоями визначалися наявністю комплексу об’єктивних та суб’єктивних неврологічних розладів, що відповідали в І досліджуваній групі (середній вік хворих склав 34,4 ± 2,6 року) синдрому хронічної енцефалопатії (ЕП) (17,2 %) та поліневропатії (6,9 %). Клінічна картина хронічної ЕП проявлялася астенічним (включно з астеноневротичним та астенодепресивним синдромами) у 48,2 %, атактичним (до складу якого увійшли вестибулоатактичні та мозочко-во-атактичні порушення) у 8,6 %, психоорганічним (6,0 %) синдромами, зниженням пам’яті (27,7 %), інтелектуальними та мнестичними порушеннями (18,1 %), судомним синдромом та пароксизмальними розладами (6,0 %). Клінічна картина хронічної ПНП відповідала дистальній симетричній поліневропатії з розладами поверхневої та глибокої чутливості, випадінням рефлексів (ахілових та колінних), розвитком млявого атрофічного парезу. Слід зауважити, що в цілому сенсорні розлади різних модальностей домінували над моторними, які навіть при значній тривалості захворювання могли бути обмежені, наприклад лише слабістю розгиначів пальців або стоп.

У ІІ досліджуваній групі з терміном зловживання 10–15 років (середній вік становив 45,2 ± 6,8) у хворих діагностовано синдроми хронічної ПНП (29,3 %) та хронічної енцефалополіневропатії (13,8 %). Щодо синдрому хронічної ПНП, слід зауважити, що зі збільшенням термінів зловживання алкоголем відмічається зростання частоти і вираженості його симптомів, зокрема поглиблюється ступінь млявого атрофічного парезу, вираженість розладів поверхневої та глибокої чутливості тощо. Клінічна картина хронічної ЕПНП поєднує в собі синдроми хронічної ЕП та ПНП.

У ІІІ досліджуваній групі з терміном алкоголізації понад 15 років (середній вік склав 54,0 ± 8,2), окрім хворих із синдромом хронічної ЕПНП (17,2 %), з’являється категорія чоловіків із синдромом хронічної енцефаломієлополіневропатії (ЕМПНП) (15,5 %). Останній синдром поєднує в собі симптоматику ЕП, ПНП та мієлопатії зі спастичним парапарезом, провідниковими чутливими розладами і порушенням функції тазових органів.

Серед усіх обстежуваних хворих у 87 чоловіків (75 %) було виявлено супутню патологію, а саме — портальний цироз печінки (13,8 %), виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки (27,6 %), гіпертонічну хворобу (5,2 %), хронічний бронхіт у стадії нестійкої ремісії (36,2 %), ангіопатію сітківки (15,5 %), остеоартроз колінних суглобів (5,2 %), хронічний рецидивуючий панкреатит (19,8 %), бронхіальну астму (3,4 %), дисметаболічну міокардіодистрофію (12,0 %), залізодефіцитну гіпохромну анемію тяжкого ступеня (24,1 %).

Результати проведених досліджень виявили, що у 22 (18,9 %) обстежуваних МЩКТ відповідала нормі, явища остеосклерозу спостерігалися у 6 (5,2 %) осіб, остеопенія різного ступеня та остеопороз були діагностовані у 88 (75,9 %) хворих. Розподіл пацієнтів за ступенем змін МЩКТ поданий на рис. 1.

Середній вік хворих з нормальною МЩКТ становив 42,450 ± 2,039 року, термін зловживання алкогольними напоями склав у середньому 7,090 ± 0,334 року. При оцінці неврологічного статусу даної групи обстежуваних у 18 (81,8 %) чоловіків діагностовано синдром хронічної ЕП, у 4 (18,2 %) — синдром хронічної ПНП.

Остеодефіцитні зміни (остеопенія різного ступеня та остеопороз) були діагностовані в більшості випадків з усієї групи обстежених із неврологічними проявами при ХАІ. Середній вік цих хворих був більшим, ніж у пацієнтів з нормальною МЩКТ, і складав 48,150 ± 0,784 року, термін зловживання алкогольними напоями становив у середньому 13,24 ± 0,29 року. При оцінці неврологічного статусу цієї категорії пацієнтів виявлено синдром хронічної ПНП у 36 осіб (40,9 %), синдром хронічної ЕПНП — у 34 (38,6 %) чоловіків, синдром хронічної ЕМПНП — у 18 (20,5 %) пацієнтів.

Денситометричні показники МЩКТ у чоловіків цієї групи були знижені і відповідали ІІ ступеню остеопенії. У 64 (72,7 %) хворих даної групи діагностовано порушення розмірів хребців.

Явища остеосклерозу виявлені у 6 (5,2 %) обстежуваних. Середній вік цих хворих коливався в межах 42,80 ± 4,02 року, термін зловживання алкогольними напоями склав 7,330 ± 0,962 року. Оцінка неврологічного статусу показала наявність синдрому хронічної ЕП у 2 (33,3 %) чоловіків, хронічної ПНП у 2 (33,3 %) та хронічної ЕПНП у 2 (33,3 %) осіб.

У 82 хворих із супутньою патологією виявлені остеопенічні зміни, у 2 осіб МЩКТ була в межах норми, у 3 обстежуваних діагностувались явища остеосклерозу.

Загальновідомим фактом є той, що МЩКТ залежить від віку. Свого піку кісткова маса досягає до 25–35 років, а після 40 років відбувається поступове її зниження приблизно на 0,5 – 1 % протягом року у чоловіків. Тому вважаємо доцільним і необхідним провести аналіз показників денситометрії залежно від віку хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ та зіставити отримані значення з даними популяційних досліджень здорових чоловіків відповідного віку.

Серед групи молодих і середнього віку чоловіків (53 пацієнти віком до 44 років) з неврологічними порушеннями при ХАІ показники МЩКТ в межах норми спостерігалися у 13 (24,5 %) обстежуваних, остеосклероз — у 3 (5,7 %) хворих, остеопенія та остеопороз — у 37 (69,8 %) осіб.

У групі чоловіків зрілого та похилого віку (63 пацієнти віком 45 років та старші) кісткова маса в межах норми констатована у 9 (14,3 %) обстежуваних, остеосклероз — у 3 (4,8 %) осіб, остеопенія та остеопороз — у 51 (80,9 %) хворого. Дані подані на рис. 2.

Аналізуючи отримані результати, можна відзначити, що показники МЩКТ у чоловіків до 44 років і після 45 відрізняються в бік погіршення мінералізації кістки в осіб старшого та похилого віку.

Проведені дослідження дозволяють висунути припущення про негативний вплив ХАІ на стан кісткової ремодуляції, оскільки вірогідне (p < 0,05) зниження показників, що вивчалися, спостерігалося в усіх вікових категоріях пацієнтів на однаковому рівні, у той час як у популяційних обстеженнях здорових людей відповідного віку кісткова маса та усі інші параметри є значно вищими у чоловіків молодого та середнього віку (до 44 років), де відсутній такий вагомий фактор ризику розвитку остеопорозу, як вікіндукований.

Нами було проаналізовано МЩКТ обстежених хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ залежно від строків зловживання й виявлено наступне: у 22 (78,6 %) хворих із терміном зловживання 5–10 років (І група) МЩКТ була в межах норми, тоді як у 4 (14,3 %) обстежуваних виявлений остеосклероз і у 2 (7,1 %) — остеопенія та остеопороз.

У ІІ групі хворих, з терміном зловживання 10–15 років, нормальні показники МЩКТ не відмічалися, остеосклероз виявлено у 2 (4 %) осіб, остеопенія та остеопороз діагностовано в більшості обстежуваних (48 хворих — 96 %).

Денситометричні показники ІІІ групи (термін зловживання понад 15 років) виявилися такими: МЩКТ у межах норми та остеосклероз не спостерігалися, остеодефіцитні стани діагностовано в усіх 38 (100 %) осіб даної обстежуваної групи. Дані наведені на рис. 3.

Отже, проведені дослідження свідчать, що чим триваліший термін зловживання алкогольними напоями, тим вірогідно (р < 0,05) глибші зміни МЩКТ спостерігаються. Так, у ІІ групі, із терміном зловживання 10–15 років, явища остеопенії І та ІІ відмічаються в усіх поперекових хребцях та проксимальному відділі стегна, а в ІІІ досліджуваній групі (понад 15 років зловживання) результати денситометричного обстеження виявили остеопенію ІІІ та ІІ у відповідних ділянках, у той час як показники пацієнтів І групи (5–10 років зловживання) залишалися практично незміненими. Такі тенденції підтверджуються усіма даними денситометрії в абсолютних значеннях.

Для виявлення взаємозв’язку між діагностованим провідним клінічним синдромом та денситометричними показниками ми проаналізували МЩКТ обстежених хворих із неврологічними порушеннями при ХАІ залежно від провідних клінічних синдромів (табл. 3)

Вивчення частоти виявлення остеодефіциту показало, що більшість пацієнтів з синдромами ЕМПНП, ЕПНП, а також ПНП демонструють явища остеопенії та ОП, у той час як обстежувані з синдромом ЕП в основному мали МЩКТ у межах фізіологічної норми. Кількісні показники денситометрії (табл. 4 та 5) підтверджують вищенаведену тезу та демонструють явища остеопенії ІІ ступеня в поперековому відділі стегна за умови провідних клінічних синдромів ПНП та ЕПНП та явища остеопенії ІІІ при ЕМПНП.

У ділянці проксимального відділу стегна бачимо явища остеопенії І ступеня за умови ПНП як провідного клінічного синдрому та остеопенії ІІ ступеня при ЕПНП та ЕМПНП. Тоді як синдром ЕП, як правило, не супроводжується змінами МЩКТ поперекового відділу та проксимальної ділянки стегна. Проте, ймовірно, дані зміни денситометричних показників залежать не лише від клінічно діагностованих провідних синдромів, а від тривалості зловживання алкогольними напоями, оскільки зростання термінів зловживання характеризується прогредієнтним прогресуванням неврологічної симптоматики і, відповідно, поглибленням проявів провідного клінічного синдрому.

Отже, слід зазначити, що на процеси ремодуляції кісткової тканини впливає термін зловживання алкогольними напоями, що характеризується тривалістю шкідливого впливу етанолу на організм, прогредієнтним розвитком відповідної клінічної симптоматики, іммобілізацією внаслідок алкогольних міопатій та атрофії, порушенням режиму та раціону харчування, розвитком ряду супутніх захворювань тощо.

Висновки

1. Поширеність остеодефіциту за умов неврологічних порушень при ХАІ становить 75,9 %, що значно перевищує популяційні показники.

2. Поширеність та глибина остеодефіцитних змін зростає (р < 0,05) за умов збільшення строків зловживання алкогольними напоями, наявності супутніх захворювань та прогредієнтного поглиблення неврологічної симптоматики й провідних клінічних неврологічних синдромів.

3. Показники МЩКТ в обстежених з неврологічними порушеннями при ХАІ вірогідно нижчі, ніж у здорових людей, репрезентативних за статтю та віком.

4. Особливістю стану кісткової тканини є констатація наявності глибокого остеодефіциту в молодих чоловіків, що виявляє зниження показників на такому ж рівні, як у чоловіків старшого та похилого віку.

5. Мізерна різниця показників, що вивчалися, у чоловіків молодого та старшого і похилого віку за топікою дає підстави вважати, що за умов неврологічних порушень при ХАІ кісткова тканина є особливо вразлива у молодих чоловіків.