Международный неврологический журнал 2(24) 2009

1. Введение

Невропатическая боль возникает вследствие повреждения/дисфункции периферической или центральной нервной системы (Merskey и Bogduk, 1994). Чаще всего она имеет хроническое течение, трудна для терапии и приводит к нетрудоспособности (Dworkin и соавт., 2003; Finnerup и соавт., 2005; Attal и соавт., 2006). Это может быть связано как с особенностями патофизиологии невропатической боли, так и с недооценкой ее значимости, особенно у больных, не имеющих какого-либо специфического неврологического заболевания (Harden и Cohen, 2003). В последнее десятилетие был сделан существенный шаг вперед в понимании синдромов невропатической боли (Jensen и Baron, 2003; Woolf, 2004). Однако общеэпидемиологических данных накоплено крайне мало.

К основным причинам невропатической боли относят диабет, опоясывающий лишай, повреждения спинного мозга, инсульт, рассеянный склероз, рак, ВИЧ-инфекцию, а также ряд менее специфичных заболеваний — поясничные и шейные радикулопатии, травматические и постхирургические повреждения нервов. Столь большое количество этиологических факторов заставляет думать о высокой распространенности невропатической боли в общей популяции. В пользу этого факта свидетельствуют также исследования, проведенные в специализированных центрах и показавшие, что значительная часть больных с опоясывающим лишаем (Jung и соавт., 2004), диабетической полиневропатией (Daousi и соавт., 2004; Davis и соавт., 2006), рассеянным склерозом (Osterberg и соавт., 2005), повреждением спинного мозга (Siddall и соавт., 2003), инсультом (Andersen и соавт., 1995), ВИЧ-инфекцией (Hewitt и соавт., 1997), раком (Caraceni и Portenoy, 1999) и персистирующей постхирургической болью (Kehlet и соавт., 2006) страдает невропатической болью. Эти исследования не дают возможности оценить распространенность невропатической боли в общей популяции, но по приблизительным оценкам она составляет 1–3 % (Bowsher, 1991; Dworkin и соавт., 2003; Irving, 2005).

Одна из главных причин отсутствия популяционных эпидемиологических данных, касающихся невропатической боли, была связана с отсутствием проверенного, надежного и простого клинического инструмента для ее оценки. Поэтому мы разработали и верифицировали опросник DN4, базирующийся исключительно на семиологических характеристиках боли (т.е. на ее описании). Нам удалось показать, что достаточно задать небольшое количество вопросов, чтобы дифференцировать боль, связанную с различными неврологическими повреждениями (Bouhassira и соавт., 2005). Подобно ряду других новых скрининговых методов, базирующихся на оценке симптомов (Bennett, 2001; Krause и Backonja, 2003; Portenoy, 2006; Freynhagen и соавт., 2006a), опросник DN4 имеет очень хороший дискриминативный потенциал для определения признаков невропатической боли. Одно из главных направлений применения подобных опросников сводится к использованию их в эпидемиологических исследованиях (Bennett и соавт., 2007). Например, при проведении первого опроса населения с использованием Оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков г. Лидс (Leeds Assessment of Neuropathic Symptom and Signs score, S-LANSS) была оценена распространенность хронической боли преимущественно невропатического происхождения на территории 6 участков, обслуживающихся с использованием принципов семейной медицины, в 3 городах Великобритании (Torrance и соавт., 2006).

В настоящей работе представлены результаты исследования STOPNEP (Study of prevalence of neuropathic pain — Исследование распространенности невропатической боли) — почтового анкетирования, выполненного с целью оценки распространенности хронической боли с признаками и без признаков невропатии в большой репрезентативной выборке из общего населения Франции.

2. Методы

Популяционное анкетирование STOPNEP было выполнено с августа по ноябрь 2004 г. на базе института социологических исследований TNS Healthcare Sofres. Несмотря на то, что во время исследования не производили сбор личной информации, о его проведении сообщили во Французскую администрацию по надзору за использованием личных данных (Commission Nationale Informatique et Libertes (CNIL)). Исследование было выполнено в соответствии с нормами французского и европейского законодательства, а также общепринятыми рекомендациями специалистов.

2.1. Опрашиваемые лица

Исследование было выполнено с вовлечением постоянно участвующей в опросах базы людей, репрезентативно отражающих французскую популяцию. Для того чтобы исключить систематическую ошибку отбора, люди, включенные в базу, в свое время были найдены разными способами — путем личной беседы, через рассылку по почте, по телефону.

Из базы случайным образом была отобрана репрезентативная группа из 30 155 респондентов в возрасте 18 лет и старше; им был разослан опросник. Репрезентативность выборки в отношении французского населения (INSEE, 2002) оценивали по полу (2 категории), возрасту (6 категорий), социопрофессиональному статусу (8 категорий), региону проживания (5 категорий) и количеству населения (5 категорий). Тем лицам, которые не ответили, отправили письмо еще раз, чтобы увеличить количество полученных ответов.

2.2. Опросник

Чтобы добиться максимального количества ответов, опросник сделали простым и коротким. Помимо социодемографической информации, он содержал 11 вопросов, касающихся боли. Первые два вопроса были предназначены для того, чтобы выяснить, есть ли у человека хроническая ежедневная боль (вопрос 1: «Страдаете ли вы от боли, которая беспокоит вас каждый день?» Если ответ «да», тогда вопрос 2: «Боль беспокоит вас ежедневно уже не менее 3 месяцев?»). Оставшуюся часть опросника предлагали заполнить только тем респондентам, которые дали положительный ответ на первые два вопроса. Лица, ответившие отрицательно на первый вопрос, были отнесены к контрольной группе.

На следующем этапе те участники опроса, которых беспокоила хроническая боль, должны были выбрать ее локализацию из списка возможных мест на теле, сгруппированных в 7 категорий (вопрос 3, с возможностью нескольких ответов). Если было выбрано несколько локализаций, респондент должен был указать одно наиболее беспокоящее место боли (вопрос 4). Оставшиеся 7 вопросов касались длительности, интенсивности и характеристики наиболее беспокоившей боли. Опрашиваемые участники сообщали длительность боли (менее 6 месяцев, от 6 до 12 месяцев, от 1 до 3 лет, более 3 лет). Затем они уточняли, варьировала ли интенсивность боли в течение дня, и сообщали о наиболее высокой, низкой и средней интенсивности боли в течение последних 24 ч (в каждом из трех случаев оценку производили по отдельным цифровым шкалам, где 0 — нет боли, 10 — наиболее сильная из вообразимых болей). Упомянутая шкала взята из опросника «Краткая оценка боли» — Brief рain inventory (Cleeland и Ryan, 1994). Наконец, респонденты отвечали на два вопроса (включавших в общей сложности 7 пунктов) из опросника DN4 (Bouhassira et al., 2005), которые касались характеристики боли. Тем пунктам, на которые был дан положительный ответ, присваивали 1 балл, на которые был дан отрицательный ответ — 0 баллов. Затем находили общую сумму баллов по всем семи пунктам. Основываясь на нашем предыдущем исследовании, респондентов, набравших ≥ 3 баллов, расценивали как имеющих невропатическую боль (Bouhassira et al., 2005).

Первоначально DN4 был апробирован как семипунктовый опросник, который должен заполнять врач. Перед началом настоящего исследования мы произвели дополнительную оценку опросника DN4 для того, чтобы сравнить результаты, получаемые при его заполнении врачами и самими больными. Для этого опросник предложили заполнить 84 обратившимся один за другим пациентам, из которых у 49 была хроническая невропатическая боль (ХНБ), а у 35 — боль другой этиологии. При сравнении результатов опроса, полученных от врачей и пациентов, по каждому из 7 пунктов была обнаружена значительная частота совпадений (каппа-коэффициенты 0,82–0,95; р < 0,001). Дополнительно мы верифицировали диагностическую ценность семипунктового опросника DN4 при его заполнении пациентами путем расчета чувствительности и специфичности к независимому диагнозу, выставленному врачами-экспертами. При этом был подтвержден высокий дискриминативный потенциал опросника: при наборе от 3 по 7 баллов чувствительность составляла 81,6 %, специфичность — 85,7 %, что совпадало с данными, полученными нами ранее при заполнении опросника врачами (Bouhassira et al., 2005).

2.3. Статистический анализ

Репрезентативность опрашиваемой выборки оценили с помощью метода квот (Ardilly, 1994). Для уменьшения систематической ошибки, возникающей из-за наличия людей, отказавшихся заполнять опросник, в социодемографическую характеристику респондентов была внесена поправка на структуру населения Франции (INSEE, 2002). Чтобы компенсировать недостаточную или избыточную представленность какого-либо из слоев общества, было выполнено взвешивание с помощью RASM (Raking adjusted statistic method) (Deville и соавт., 1993). Полученные первоначально и взвешенные социодемографические характеристики респондентов, принявших участие в опросе, представлены в табл. 1. Для каждой из характеристик рассчитывали отношение шансов и 95% доверительный интервал (ДИ). Для того чтобы оценить взаимосвязь между хронической болью с признаками/без признаков невропатии и социодемографическими характеристиками, выполнили логистический регрессионный анализ с пошаговым добавлением переменных (в качестве переменных выступали социодемографические характеристики).

Интенсивность боли на уровне 1–3 баллов квалифицировали как небольшую, 4–6 балов — умеренную, 7–10 баллов — выраженную. Категориальные переменные описывали с помощью процента встречаемости в соответствующей группе респондентов, а достоверность различий между 95% ДИ и долями оценивали с помощью Z-критерия. Непрерывные переменные описывали с помощью средних значений и их стандартных отклонений. Весь анализ был выполнен с помощью программы SAS 8.2 (SAS Institute). Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.

3. Результаты

Всего было разослано 30 155 писем. Было возвращено 24 497 опросников (81,2 % = 69,3 % после первой рассылки + 11,9 % после второй). Из общего количества полученных нами опросников 23 712 (96,8 %) были включены в дальнейший анализ.

3.1. Распространенность хронической боли в общей популяции

В общей сложности 7522 респондента, что составило 31,7 % (95% ДИ 31,1–32,3), сообщили о наличии ежедневной хронической боли, беспокоящей более 3 месяцев.

Распространенность хронической боли в соответствии с социодемографической характеристикой населения представлена в табл. 2. Частота встречаемости хронической боли была выше у женщин, чем у мужчин, и значительно увеличивалась с возрастом. Респонденты, сообщившие о наличии хронической боли, были равномерно распределены по географическим областям, и их было лишь немногим меньше в Париже (город с большим количеством населения). От хронической боли в большей степени страдали пенсионеры и в меньшей — менеджеры, администраторы среднего уровня и служащие.

Средняя интенсивность боли по 10-балльной шкале составила 4,5 ± 2,1. Около одной трети (33,9 %) респондентов сообщили о наличии боли небольшой интенсивности (значение интенсивности — 1–3), 46,5 % — об умеренной боли (значение интенсивности — 4–6) и 16,1 % — о выраженной (значение интенсивности — 7–10). Таким образом, распространенность боли умеренной и выраженной интенсивности в общей популяции составила 19,9 % (95% ДИ 19,5–20,4).

3.2. Распространенность хронической невропатической боли

Распределение баллов, выставленных по шкале DN4, среди изучаемой популяции представлено на рис. 1. В общей сложности 1631 респондент с хронической болью, что составило 6,9 % (95% ДИ 6,6–7,2), набрал по шкале DN4 ≥ 3 баллов и имел, следовательно, хроническую невропатическую боль. Из них почти три четверти респондентов (74,1 %, n = 1209) имели боль умеренной или выраженной интенсивности, что по отношению к общей популяции составило 5,1 % (95% ДИ 4,8–5,4). Таким образом, распространенность ХНБ среди общего количества респондентов с хронической болью любой интенсивности составила 21,7 %, а умеренной и выраженной интенсивности — 25,6 %.

3.2.1. Социодемографический профиль респондентов, имеющих хроническую боль с признаками и без признаков невропатии

ХНБ чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин. Об этом свидетельствует тот факт, что 60,5 % респондентов с ХНБ были женщинами, причем частота заболевания увеличивалась с возрастом (пик приходился на 50–64 года). ХНБ более чем в 2 раза чаще встречалась среди рабочих, занятых физическим трудом, и фермеров, чем среди менеджеров, и была более распространена в деревенской местности, нежели в больших городах (табл. 3).

3.2.2. Сравнение клинических характеристик хронической боли с признаками и без признаков невропатии

В зависимости от того, имели люди с хронической болью признаки невропатии или нет, было получено разное описание боли, была дана разная характеристика ее интенсивности, длительности и локализации.

Все 7 дескрипторов шкалы DN4 встречались значительно чаще у респондентов с хронической болью, имевших признаки невропатии (табл. 4).

Средняя интенсивность боли в течение 24 ч, предшествовавших заполнению опросника, была немного, но достоверно (p < 0,01) выше у респондентов с хронической болью и признаками невропатии (5,1 ± 2,1), чем у лиц без признаков невропатии (4,2 ± 2,0). Это указывает на тот факт, что ХНБ протекает более тяжело. Об этом свидетельствуют и большие значения интенсивности (≥ 7 баллов из возможных 10) и длительности (≥ 3 лет) боли у большинства респондентов с ХНБ (табл. 4). Вариация интенсивности боли в течение последних 24 ч до заполнения опросника была отмечена более значительным количеством респондентов (p < 0,01) с признаками невропатии (40,5 %) по сравнению с теми, у которых невропатии не было (31,6 %).

Локализация боли отличалась в группах респондентов с хронической болью с признаками и без признаков невропатии. В обоих группах наиболее частыми локализациями были верхние и нижние конечности, спина и шея. Однако 42,0 % респондентов с хронической болью без признаков невропатии сообщали только об одной локализации боли, обычно в спине (40,3 %). В противоположность этому меньшая (20,8 %) часть респондентов с ХНБ сообщала только одну локализацию, главным образом в нижних конечностях (40,3 %). Лишь 5 % этих респондентов сообщили о локализации боли только в спине. Большая часть респондентов с ХНБ (78,4 %) сообщала о двух (38 %) и трех (30 %) местах локализации боли. Наиболее частыми комбинациями были спина с хотя бы одной нижней конечностью (46,8 %) и шея с хотя бы одной верхней конечностью (29,0 %).

4. Обсуждение

STOPNEP является одним из наибольших опросов, посвященных хронической боли, результаты которых были опубликованы. Данный опрос является первым национальным популяционным исследованием распространенности хронической боли, выполненным во Франции.

Достоинствами настоящего почтового опроса были большой размер выборки, ее репрезентативность в отношении пола, возраста, профессии, места проживания и высокой частоты возврата опросников. Выявленная нами распространенность хронической боли, определенной как ежедневная боль, длящейся более 3 месяцев, сопоставима с результатами предыдущих эпидемиологических исследований. В ряде ранних работ был сообщен относительно большой диапазон распространенности хронической боли (7–50 %), что может быть объяснено методологическими несоответствиями (например, различиями в сборе данных и/или разными определениями хронической боли) (Verhaak и соавт., 1998; Elliott и соавт., 1999). Однако в ряде самых последних опросов, использовавших те же критерии, что и мы, была сообщена сопоставимая частота распространенности хронической боли (15–25 %, по крайней мере для хронической боли умеренной интенсивности) (Andersson и соавт., 1993; Buskila и соавт., 2000; Blyth и соавт., 2001; Eriksen и соавт., 2003; Rustoen и соавт., 2004; Breivik и соавт., 2006). Таким образом, распространенность хронической боли, по крайней мере умеренной интенсивности, на уровне 19,9 %, полученная в настоящем исследовании, скорее всего, соответствует действительности. Наши результаты также свидетельствуют о том, что хроническая боль чаще встречается у женщин, людей пожилого возраста и лиц с более низким профессиональным статусом, что согласуется с данными других исследований. Следовательно, наши данные подтверждают высокую частоту распространенности хронической боли среди населения Франции, что наблюдается и в других развитых странах.

Результаты, полученные с помощью шкалы DN4, свидетельствуют о том, что признаки невропатии наблюдаются у 6,9 % респондентов с наличием хронической боли любой интенсивности и у 5,1 % респондентов с хронической болью умеренной или выраженной интенсивности. Более высокая частота невропатий была связана с полом (женщины), местом проживания (деревни), возрастом (средний возраст) и профессией (фермеры и рабочие).

Наши данные об общей распространенности ХНБ близки, хотя и являются несколько меньшими, тем результатам, которые были получены в единственном сравнимом опросе, выполненном в Великобритании (распространенность составила 8,2 %) (Torrance и соавт., 2006). В британском исследовании была получена более высокая частота встречаемости хронической боли (48 %), что может быть объяснено отличающимся определением хронической боли (сюда включали периодически возникающую боль или дискомфорт) и/или систематической ошибкой вследствие относительно низкой частоты возврата опросников (52,4 %). Однако удельный вес ХНБ в обоих исследованиях был одинаковым. Кроме того, и в нашем, и в британском исследовании было обнаружено, что ХНБ чаще локализовалась в конечностях и была более тяжелой (более выраженная интенсивность и большая длительность), чем хроническая боль без признаков невропатии. Таким образом, результаты двух популяционных опросов, выполненных одновременно в двух разных странах, свидетельствуют о том, что наряду с отличиями в клиническом течении ХНБ имеет специфический социодемографический профиль. Следовательно, ее необходимо рассматривать как особый клинический феномен, заслуживающий отдельного внимания.

Одно из ограничений настоящего исследования связано с трудностями, возникающими при определении и диагностике невропатической боли (Hansson, 2002; Max, 2002; Backonja, 2003; Bennett, 2003; Rasmussen и соавт., 2004). В принципе из-за отсутствия верифицированных диагностических критериев никто не может поставить знак равенства между признаками невропатии, выявленными в настоящем исследовании, и невропатической болью. Однако полученные данные свидетельствуют о том, что признаки невропатии, выявленные в общей популяции, подобны тем, которые наблюдаются у пациентов с хронической болью при наличии четко установленного неврологического повреждения (Bouhassira и соавт., 2005). Подобных пациентов часто относят к категории больных с «определенно невропатической болью» (Rasmussen и соавт., 2004). Как и в нашем предыдущем исследовании, мы обнаружили, что все пункты шкалы DN4 чаще встречаются в группе респондентов с признаками невропатии. Имеет большое значение тот факт, что все 7 дескрипторов встречались почти с такой же частотой, как и в нашем исходном оценочном исследовании. Хотя пригодность опросника DN4 к использованию в общей популяции формально не была изучена, полученные результаты свидетельствуют о том, что частота невропатий, выявленная у пациентов многопрофильных центров боли (клиник), отражает распространенность невропатий в общей популяции. Это подтверждается тем фактом, что полученные нами данные о количестве респондентов с ХНБ в общей популяции (25 % респондентов с хронической болью, по крайней мере умеренной интенсивности) сопоставимы с результатами других исследований, где только 20–30 % больных от общего количества пациентов, наблюдаемых в клиниках боли, имеют невропатическую боль (Bowsher, 1991; Davies и соавт., 1992; Grond и соавт., 1996). Если говорить более обобщенно, то полученные результаты указывают на то, что различия в характеристиках хронической боли между пациентами специализированных центров и общей популяцией могут быть в большей степени количественными (например, по интенсивности, длительности), нежели качественными.

Другое ограничение нашего исследования сводится к отсутствию непосредственной информации об этиологии боли. Подобно другим, недавно верифицированным, методам, основанным на симптомах (Bennett et al., 2007), опросник DN4 позволяет идентифицировать хроническую боль с признаками невропатии с очень хорошей специфичностью и чувствительностью, но не позволяет определить ее причину. Определение причины неврологического расстройства требует полного медицинского обследования, часто включающего электрофизиологические, лабораторные тесты, методы визуализации, что несовместимо с большими эпидемиологическими исследованиями. Тем не менее, несмотря на отсутствие в настоящем исследовании вопросов, специфически связанных с этиологией боли, анализ локализации боли, сообщенной респондентами, позволил выявить ряд интересных закономерностей. Мы обнаружили, что значительная часть опрошенных с признаками невропатии указали более чем одно место локализации боли. Поскольку боль, локализованная в различных областях тела, может иметь различное происхождение, никто не может исключить, что определенное количество респондентов имело комбинированную боль, одновременно с признаками и без признаков невропатии (так называемая смешанная боль). В нашем исследовании мы проанализировали свойства боли только в том месте, которое беспокоило респондента более всего. И если боль расценивалась как ХНБ, то это касалось именно этого места. Как указывалось выше, ХНБ часто сочеталась с болевыми синдромами других локализаций, однако что это были за боли — невропатические или нет, — из результатов нашего исследования определить было невозможно. В любом случае полученные данные свидетельствуют о том, что признаки невропатии у респондентов, имеющих несколько мест локализации боли, подобны тем, которые наблюдаются у пациентов с конкретной невропатической болью, располагающейся в одном месте (Bouhassira и соавт., 2005). Это согласуется с данными Freynhagen и соавт. (2006b), в работе которых было показано, что радикулопатии, связанные со смешанными болевыми синдромами, имеют клинические признаки, подобные таковым при изолированных невропатических болевых синдромах. В настоящем исследовании у респондентов, имеющих признаки невропатии, наиболее часто встречались комбинации боли в нижних конечностях и спине или верхних конечностях и шее. Этот факт может свидетельствовать о том, что признаки невропатии, выявленные в общей популяции, связаны главным образом с поясничными или шейными радикулопатиями. Данная гипотеза требует проверки в будущих исследованиях. Однако она хорошо согласуется с результатами, показывающими, что хронические боли в спине и шее, широко распространенные в общей популяции (Andersson, 1999; Deyo и Weinstein, 2001; Webb и соавт., 2003), часто связаны (у 40–50 % пациентов) с невропатическими радикулопатиями (Hillman и соавт., 1996; Kaki и соавт., 2005; Freynhagen и соавт., 2006b).

В заключение следует отметить, что в представленной работе сделан важный шаг вперед в понимании общей эпидемиологии невропатической боли. В настоящее время разрабатываются исследования, направленные на изучение этиологии хронической боли с невропатическими характеристиками, выяснение механизмов ее развития, поиск факторов риска, коморбидных состояний (депрессия, тревога, расстройства сна и т.д.), оценку ее влияния на качество жизни и связанных с ней затрат системы здравоохранения.