Международный неврологический журнал 2(24) 2009

В настоящее время, несмотря на использование новейших фармакологических подходов, сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, продолжают оставаться ведущей причиной смерти населения большинства индустриально развитых стран [5, 6]. Артериальная гипертензия — это патология, с которой сталкиваются врачи практически всех специальностей, и до сих пор в Украине не выработано четких критериев для целевых уровней артериального давления при сочетанной патологии магистральных сосудов (стенозе или извитости сонных артерий) и сердца.

Цель работы: улучшение оказания помощи больным с сочетанной патологией сонных артерий, сосудов сердца атеросклеротического генеза на фоне гипертонии.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 154 пациента (92 мужчины и 62 женщины) в возрасте от 43 до 76 лет (58,0 ± 15,5 года в среднем), находившиеся на лечении в Центре хирургического лечения предынсультных состояний и реконструктивной ангионеврологии Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины им. В.К. Гусака, которым была произведена каротидная эндартерэктомия (КЭ).

Пациенты подвергались комплексному медицинскому обследованию согласно протоколу, в который входили:
— ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с транскраниальным сканированием магистральных сосудов;
— ангиография по Сельдингеру с внутривенным введением контраста (аппарат Siemens angiostar plus), которая проводилась с целью определения тактики и возможности выполнения сосудистого реконструктивного оперативного вмешательства;
— ЭКГ;
— общеклинические лабораторные анализы;
— исследование свертывающей системы крови (АЧТВ, МНО, ПТИ), уровня холестерина, индекса атерогенности.

Среди оперированных больных ишемический инсульт перенесли 38 человек (24,6 %), транзиторные ишемические атаки отмечены у 21 пациента (13,6 %), дисциркуляторная энцефалопатия отмечена у 64 (41,6 %) больных, оптико-пирамидный синдром — у 4 (2,6 %), преходящая слепота на один глаз на стороне поражения сонной артерии (amaurosis fugax) — у 9 (5,8 %), бессимптомная форма поражения ветвей дуги аорты была диагностирована у 24 (15,6 %) пациентов.

Из 154 больных 102 (66 %) имели сопутствующую терапевтическую патологию, в том числе у 79 % больных было подтверждено наличие сопутствующей ишемической болезни сердца, 24 % больных ранее перенесли инфаркт миокарда, у 62 % пациентов выявлено сочетание с гипертонической болезнью, сахарный диабет был диагностирован у 14,6 % больных и ожирение І–ІІ ст. — у 9,2 % обследуемых. Еще у 27 больных — периодический подъем артериального давления свыше 160/100 мм рт.ст.

Показаниями к оперативному лечению были: а) односторонний стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) более 70 % — у 16 (30 %) чел.; б) двусторонний стеноз более 60 % — у 9 (16,7 %) пациентов; в) стеноз ВСА любой степени при наличии деструкции бляшки — у 7 (13 %) чел.; г) стеноз ипсилатеральной ВСА более 50 % с контралатеральной окклюзией — у 17 (31 %) больных; д) стеноз ВСА более 60 % в сочетании с множественными лакунарными инфарктами мозга по данным МРТ — у 5 (9,3 %) чел.

Оценка неврологического дефицита у больных, перенесших инсульт, производилась по шкале NIH Национального института здоровья США (National Institutes of Health, USA, 1994). Среди наших пациентов легкая степень тяжести установлена у 27 чел., средняя степень тяжести — у 11. Суммарный балл клинических проявлений от 3 до 8 соответствовал неврологическим нарушениям легкой степени тяжести, 9–12 баллов — умеренной.

Медикаментозная гипотензивная терапия занимает важное место в структуре мероприятий по подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам. У больных, не получавших до операции гипотензивных средств, во время анестезии и операции достоверно чаще, чем у лиц, получавших лечение, развиваются ишемия миокарда, аритмии, нарушения мозговой гемодинамики, сложно корригируемые нарушения общей гемодинамики. В ранние сроки после каротидэктомии отмечаются расстройства общей и локальной гемодинамики, в частности в виде послеоперационной гиперперфузии и гипертонии головного мозга, которая составляет от 10 до 60 % (E.L. Bove et al., 1989; J.B. Towne et al., 1997).

Результаты и обсуждение

В целях профилактики осложнений, обусловленных артериальной гипертензией или гипотензией при КЭ, больные проходят целый комплекс диагностических исследований под наблюдением невролога и кардиолога. Доказано, что у пациентов с длительной АГ и/или поражением магистральных артерий нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, которая может находиться на уровне 113–120 мм рт.ст., тогда как в норме она составляет 50–70 мм рт.ст. Поэтому даже недлительное и небольшое снижение АД, а также слишком высокое АД могут привести к усугублению перфузионных нарушений и нарастанию неврологических расстройств и кардиальной патологии. В условиях нашего Центра мы пользуемся следующими целевыми уровнями САД: при двустороннем каротидном стенозе ≥ 70 % — 150–160 мм рт.ст., при одностороннем каротидном стенозе ≥ 70 % — 135–140 мм рт.ст. Если больной принимает адекватную терапию, то назначение новых или замена препаратов нецелесообразна.

Больному с впервые выявленной АГ назначается антигипертензивная терапия. Препаратами выбора, по нашим наблюдениям, являются ингибиторы АПФ (энам, ренитек, престариум), блокаторы рецепторов ангиотензина, при недостаточности эффекта или с сопутствующей кардиальной патологией — в сочетании с селективными β-адреноблокаторами, диуретиками. ИАПФ хорошо контролируют АД в утренние часы, что важно в связи с проведением в это время плановых операций.

Отменять препараты перед операцией не следует также из-за возможного синдрома отмены (особенно это касается β-блокаторов). При невозможности приема препаратов внутрь β-блокаторы вводят внутривенно.

Операция эндартерэктомии ВСА проводилась с поддержанием стабильной гемодинамики на уровне, к которому пациент был адаптирован. Однако перед компрессией ВСА больного переводят на управляемую гипертензию (АД выше исходного на 20 %) для улучшения мозговой перфузии, а непосредственно перед декомпрессией ВСА системное давление снижают для избежания синдрома реперфузии в полушарии головного мозга, кровоснабжаемом ВСА с восстановленным кровотоком. С целью создания управляемой гипотензии больному вводился препарат из группы антагонистов кальция нимодипин (нимотоп, дилцерен) в дозе 1 мг/кг/сут при помощи инфузомата, при этом строго мониторировалось АД. Выбор препарата в качестве гипотензивного средства обусловлен его избирательным действием на сосуды головного мозга, выраженными противоишемическими, антивазоконстрикторными свойствами посредством инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов стенки сосудов, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов. Кроме того, перед пережатием ВСА в общую сонную артерию вводили глиатилин 1000 мг (5 мл) с целью метаболической защиты головного мозга и потенцирования эффекта нимодипина. В случаях постоперационной высокой гипертензии (выше целевых значений) управляемая гипотензия продолжается несколько суток.

На 2-е сутки после операции больные обязаны получать антигипертензивные препараты, применяемые в предоперационном периоде, так как после отмены препаратов из группы антагонистов кальция (нимотоп) у 68 % больных отмечалось повышение артериального давления. Однако на фоне приема антигипертензивных препаратов в тех же дозах, как и до операции, на 3-и — 4-е сутки развивалась выраженная гипотензия. В связи с эпизодами коллаптоидного состояния у пациентов на фоне стандартного лечения приходилось уменьшать дозу препаратов наполовину. С 4-х по 10-е сутки проводится коррекция поддерживающей дозы.

Таким образом, предложенная нами схема до- и интраоперационного обследования, а также ведения больного в раннем послеоперационном периоде приближается к оптимальной, позволяет достичь хороших результатов проведения КЭ и минимизировать риск сосудистых и кардиальных осложнений.