Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Вертеброневрология как клиническая дисциплина формировалась начиная с середины ХХ века. По сути, она является ветвью неврологии, которая выделилась в самостоятельную дисциплину в связи с высоким уровнем заболеваемости различными «болями в спине» на всех континентах. Практически 80 % населения земного шара 1–2 раза в жизни обращается за медицинской помощью по поводу данной проблеме. Заболевания периферической нервной системы вертеброгенного ­генеза в общей структуре заболеваемости занимает третье место (5,8 %) после острых респираторных заболеваний и травматизма. Львиная доля среди них приходится на синдромы дистрофического поражения columna vertaebralis, манифестирующиеся преимущественно через периферическую и, реже, центральную нервную систему (77%). Прежде всего это связано с тем, что позвоночник — это орган опоры, движения и защиты, состоящий из сегментарно организованных костных и соединительнотканных структур, статическо-динамическая функция которых обеспечивается рессорным и нервно-мышечным аппаратом [18].

Знание о совокупном участии вышеперечисленных органов и систем в реализации патоморфологических изменений в них (наконец признанное, несмотря на многочисленные разногласия в трактовке синдромов) помогло расшифровать понятие позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). По определению G. Schmorl и H. Jungans (1932), ПДС состоит из двух смежных позвонков с межпозвоночным диском, капсулой суставов, связками и мышцами. Мы считаем обоснованным включить в данное определение нервные корешки, волокна синувертебрального нерва и сплетений. Важно включить в понятие ПДС и грудной отдел двух смежных ребер (L. Sagebiel, 1984).

Вертеброневрология в отличие от большинства клинических дисциплин современной медицины формировалась не в условиях исследовательских лабораторий, а непосредственно у постели больного, постепенно накапливая неизменные атрибуты любой науки: объект, контингент больных, материал, методы исследования, лечения, профилактики и прогноза.

Отмечая трудный путь становления новой дисциплины, нельзя не вспомнить о рождении самой классической науки неврологии из недр терапии. Научно-технический прогресс позволил получить новые сведения об анатомии, функциях нервной системы, признаках ее поражения. Широкие теоретические исследования во второй половине ХIX века способствовали созданию национальных школ неврологии.

Основоположниками этих школ были выдающиеся ученые: Шарко — во Франции, Джексон — в Англии, Штрюмпель — в Германии, А.Я. Кожевников — в России (цит. по В.А. Карлову). В конце ХIX века в Австрии в отдельную дисциплину выделилась детская неврология (З. Фрейд). В России в начале ХХ века неврологические особенности детского возраста изучались
Г.И. Россолимо. Вскоре выдающимся русским неврологом В.М. Бехтеревым были организованы нейрохирургические отделения в неврологических клиниках Санкт-Петербурга.

Достижения современной науки неуклонно ведут к дроблению любой дисциплины, в том числе и неврологии. Сегодня невозможно было бы достичь каких-либо заметных успехов в терапии нервных болезней без нейроангиологии, нейропептидологии, нейроиммунологии и др. Появление методов нейровизуализации (neuroimaging), таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография и др., способствует значительному расширению базы доказательной медицины с высокой степенью верификации патологического процесса, а также разработке адекватных методов терапии. Следовательно, выделение в отдельное направление вертеброневрологии из неврологии является велением времени и связано прежде всего с широкой распространенностью вертеброгенных заболеваний нервной системы (ВЗНС), их социальной, экономической и медико-биологической значимостью.

Понятие ВЗНС включает в себя более 2 десятков различных нозологий. При этом если неврология изучает преимущественно неврологические синдромы (так называемые корешковые, компрессионные и др.), то объектом вертеброневрологии является изучение их с вторичными биомеханическими нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, мышечно-связочно-капсулярных и, в особенности, фасциальных структур. Без совокупной оценки причинно-следственных отношений пато- и саногенеза невозможно разработать более или менее эффективные модели реабилитации и реадаптации пациентов.

Итак, вертеброневрология, по определению основоположника теории и практики новой дисциплины профессора Я.Ю. Попелянского, это «наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата» [18].

Другими словами, признание роли нервных механизмов в нарушении биомеханики позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом позволяет определить вертеброневрологию как ортопедическую неврологию.

Яков Юрьевич Попелянский является не только отцом вертеброневрологии, патриархом, но и стойким, ярым ее защитником на протяжении всей своей долгой, трудной, плодотворной жизни. Незадолго до своей кончины он написал автору этих строк из Сиэтла (США) своеобразное завещание и наставление — бороться с попытками вульгаризации новой науки, как с лысенковщиной в генетике в 50-е годы прошлого столетия. Он воспитал блестящую плеяду учеников, начав свою научную деятельность в Молдове (Кишинев), продолжил ее в Казахстане, особенно плодотворно в Казани (Татарстан). Многие его ученики стали известными учеными (О.Г. Коган, В.П. Веселовский, И.Р. Шмидт, Г.А. Иваничев, А.М. Прохорский, Л.А. Кадырова и многие другие). Последователи его учения занимаются дальнейшим изучением ВЗНС в США, Израиле, Германии, Украине, Беларуси и других странах. По инициативе Я.Ю. Попелянского был создан Всероссийский вертеброневрологический центр Минздрава России в Казани. Во многих городах открыты специализированные отделения вертеброневрологии, кафедры и курсы. Первая в СССР кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины организована в 1989 году в г. Кисловодске на Северном Кавказе (профессор А.А. Лиев). Творческое развитие нового направления завершилось открытием клиники вертеброневрологии при вышеупомянутой кафедре, в которой в течение десяти лет получили специализированную, в том числе и нейрохирургическую, помощь более 28 400 больных. Клиника оснащена современным диагностическим оборудованием (МРТ, КТ, УЗДГ, рентгенография, ангиореовазография и др.). Проводятся операции по удалению межпозвонковых грыж, стабилизация позвоночника передним и задним доступами, а также вертебропластика и нуклеопластика холодноплазменным способом. Филиалы клиники открыты в Белгородском государственном университете (Россия), Кишиневском государственном университете (Молдова). Кафедра проводит выездные циклы во многих крупных областных и республиканских центрах и в странах СНГ.

Проблемы вертеброневрологии

В развитии каждого нового направления науки и проведении исследований рано или поздно возникают неизвестные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться ранее. По-видимому, этот процесс, с философской точки зрения, неизбежен: стебель отрицает корень, колос отрицает стебель и т.д., то есть новое или отрицает старые теории, или входит в противоречие с ними. Примеров тому в ходе развития человеческого общества можно привести величайшее множество.

Но можно ли такую ситуацию называть кризисом? Именно так поставил вопрос один из выдающихся учеников Я.Ю. Попелянского профессор В.П. Веселовский, возглавивший в 1970-х годах первый курс вертеброневрологии на кафедре нервных болезней Казанского ГИДУВа, в своей работе «Кризис в вертеброневрологии и пути его преодоления» [6].

По мнению автора, в вертеброневрологии существовало на тот момент шесть противоречий.

Первое противоречие — это отсутствие параллелизма между степенью выраженности клинических проявлений и рентгенологическими изменениями при дистрофических поражениях позвоночника. Известно, что чем более выражены рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника, тем незначительней ­клинические проявления его, и наоборот, при острейших болевых синдромах выявляются минимальные рентгенологические данные. Такое положение привело к тому, что многие исследователи вообще отказываются от понятия остеохондроза как болезни. В вертеброневрологии все основные положения были разработаны на модели остеохондроза позвоночника, а если нет остеохондроза как заболевания, то нет и вертеброневрологии. К такому выводу приходят некоторые коллеги.

Второе противоречие — отсутствие нейрональных прямых связей между очагом поражения в позвоночнике и некоторыми вертеброневрологическими синдромами. В вертеброневрологии признают в основном три фактора патогенеза: дисфиксационный, компрессионный и рефлекторный. Эти механизмы поражения объясняют формирование радикулярных, вертебральных, нейрососудистых и мышечных синдромов, Однако при помощи этих механизмов нельзя объяснить, почему у пациента с патологией поясничного отдела позвоночника возникает цервикалгия и формируется плече-лопаточный периартроз или часто манифестирует синдром позвоночной артерии. Рядом исследователей были предприняты попытки объяснить развитие этих синдромов наличием ассоциативных связей между вегетативными ганглиями различного уровня. Однако второе объяснение этого феномена заключается в том, что терапевтическое воздействие на вегетативные ганглии при данной патологии недостаточно эффективно.

Эксперименты J.H. Kellgren [28] с введением в перимизии мышц 6% раствора хлористого натрия показали лишь общие закономерности распространения боли в дистальном и проксимальном отделах, находящихся через несколько сегментов спинного мозга от места инъекции. J.H. Kellgren и его последователи считали, что отраженная боль передается через периферические нервы стимулируемого сегмента в «общий путь» центральной нервной системы, который позволяет ей охватить одновременно несколько сегментов спинного мозга.
Некоторые авторы феномен отраженной боли объясняли рефлекторным характером болевой иррадиации (О.Г. Коган, 1987; И.П. Антонов, 1990; R.B. Armstrong, 1984; K.H. Andres, M. During, 1985 и др.). Позднее отраженная боль из триггерной точки (ТТ), распространяющаяся в строгом соответствии со спецификой каждой мышцы, получила название «болевой паттерн» [36].

Такая интерпретация клинических проявлений ВЗНС привела к тому, что указанные синдромы стали рассматриваться отдельно, вне связи с патологией позвоночника, и началась разработка различных монотерапевтических методов воздействия на патологический процесс, которые также не всегда дают желаемый результат.

Третье противоречие — выявление активных триггерных зон (ТЗ)  и триггерных точек вне стадии раздражения рецепторов синувертебрального нерва, а также в экстравертебральных структурах,  иннервационно не связанных с очагом поражения в позвоночнике напрямую. Однако при описании болевого паттерна ТТ в отдельных мышцах и мышечных группах большинство авторов обходят своим вниманием самую распространенную морфологическую ткань в живом организме — фасциальные структуры, которые наиболее полно изучались с хирургических позиций (В.В. Кованов, 1975 и др.). Некоторые авторы отмечают наличие других неболевых паттернов. К ним относятся вегетативные ответы на раздражение ТТ — вазомоторные, секреторные, пиломоторные реакции, снижение электрокожного сопротивления, зрительные, кохлеарно-вестибулярные и другие нарушения (J.H. Atkinson, S. Ancoli-Jsrael, M.A. Sleater et al., 1988; J. Trevell, D. Simons, 1984 и др.).

В клинической медицине последних десятилетий выделилось специальное направление — миопатологическое, в рамках которого мышечная патология трактовалась как первопричина страданий с мультифакторным генезом. Это привело к тому, что все мышечные экстравертебральные синдромы стали рассматриваться вне связи с патологией позвоночника. Основным доводом в пользу такой трактовки является то, что миофасциальные болевые синдромы могут возникать как в период ремиссии, так и в период
обострения заболеваний позвоночника, следовательно, это две самостоятельно сосуществующие патологии. С этих позиций разрабатываются и методы лечения, дающие, как правило, кратковременный эффект или отсутствие такового.

Четвертое противоречие — это развитие у больных с органической патологией позвоночника так называемых вертебральных дисфункций, функциональных блоков, локализованных вне пораженного ПДС. Между тем функциональные нарушения со стороны позвоночника встречаются как у лиц с органической патологией позвоночника, так и без нее. Все это дало основание таким крупным ученым, как К. Левит, Г. Вольф и др., считать, что функциональные нарушения первичны, что они главенствуют над органическими и практически не связаны с ними. Вследствие этого дистрофическая патология позвоночника, как правило, клинически не актуальна. Такая точка зрения дала импульс к широкому применению мануальной терапии у лиц с патологией позвоночника, что не всегда оправданно и может привести к многочисленным осложнениям и утяжелению течения ВЗНС.

Пятое противоречие: известно об улучшении состояния пациентов с компрессионным механизмом развития заболевания при назначении тракционного лечения, тогда как грыжевое образование диска в соответствующем ПДС остается на месте [14, 16].

Шестое противоречие заключается в том, что в условиях органической фиксации (спондилез) выявляется болезненность структур ПДС, исчезающая при смене положения тела, что также невозможно объяснить с позиций одних лишь взаимодействий между пораженным диском и рецепторами синувертебрального нерва.

Таким образом, полученные в последние десятилетия результаты исследований позволили исключить из вертеброневрологии более половины всех синдромов (мышечных, миофасциальных, связочно-суставных, невропатий, плексопатий) как не связанных с ней и заболеваний типа остеохондроза, спондилоартроза как клинически незначимых. Эти исследования показали, что при помощи только компрессионной и рефлекторной теорий нельзя объяснить все клинические данные и результаты лечения.

Кроме вышеупомянутых противоречий В.П. Веселовский выделяет и гносеологические причины кризиса в вертеброневрологии — эвристические, семантические и метафизические.

Эвристические причины кризиса обусловлены тем обстоятельством, что дистрофическая патология позвоночника была открыта и описана морфологом, а не клиницистом. Морфолог Shmorl на огромном ауто-псическом материале (более 20 тысяч обследованных) выявил дистрофические изменения в ПДС и при этом не нашел признаков воспаления корешков. В зависимости от локализации дистрофического процесса он выделил остеохондроз, спондилодистрофию и спондилоартроз. При этом он использовал описательный количественный принцип, сравнивая степень отклонения от так называемой нормы. Все, что отличалось от нормы, он отнес к патологии ПДС. Таким образом, к выраженным признакам остеохондроза позвоночника были отнесены фиброз дисков, экзостозы тел позвонков, уплотнение замыкательных пластинок, склероз близлежащих сегментов тел позвонков, уменьшение высоты дисков и др. Однако известно, что при дистрофическом процессе в межпозвоночном диске нарушается основная двигательная функция в пораженном ПДС, поэтому организм «выключает» этот сегмент. Вначале фиксация его бывает мышечной, а затем органической. Для органической фиксации необходимо развитие фиброза диска. Для увеличения площади соприкосновения тел позвонков в пораженном дугоотростчатом суставе (ДС) развиваются экзостозы углов тел позвонков, контактирующих с пораженным диском. Утолщение и уплотнение замыкательных пластинок, склероз близлежащих сегментов тел позвонков способствуют стабилизации в пораженном ПДС. Уменьшение высоты диска происходит вследствие двух факторов: потери гидрофильности пульпозного ядра и усиления органической фиксации. Этой же цели служит отложение солей кальция в области фиброзной ткани диска. Таким образом, Shmorl отнес репаративные саногенетические реакции к выраженным морфологическим признакам заболевания.

В последующем были выделены рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника (Тагер, Мазо и др.), которые на самом деле являются показателями  степени выраженности саногенетических реакций. Поэтому и не находят корреляции между выраженностью клинических проявлений остеохондроза позвоночника и рентгенологическими данными, что, в свою очередь, приводит к отрицанию остеохондроза как заболевания.

Семантические причины кризиса в вертеброневрологии заключаются в том, что ученые используют термины, не соответствующие по смыслу сути заболевания. Так, например, термин «остеохондроз» в дословном переводе означает «окостенение хряща», т.е. заболевание получило название от конечной приспособительной репаративной реакции — органической фиксации в пораженном ПДС. Термин «спондилез» тоже используют для обозначения заболевания. Однако это  рентгенанатомическое понятие, и его следует применять для обозначения компенсаторно-приспособительных репаративных реакций, развивающихся в организме больных с патологией диска и межпозвоночных суставов.

К семантическим причинам кризиса относится также употребление некоторых терминов без конкретизации: триггерная точка, миофасциальный синдром, мышечный гипертонус, вертебральная дисфункция и т.д. Отсутствие конкретизации в терминологии приводит к отрыву ее от патогенетической ситуации и создает видимость самостоятельного существования отдельных синдромов (межлопаточный болевой синдром и др.) в отрыве от их вертеброневрологической сущности.

Все клинические проявления вертеброневрологических синдромов связывают только с очагом поражения в ПДС. Если нейрональные, вертебральные, мышечные и нейрососудистые синдромы связаны с очагом поражения в позвоночнике за счет компрессионных и рефлекторных патогенетических реакций, то этого нельзя сказать о дистрофическом поражении опорно-двигательного аппарата — плече-лопаточном периартрозе, эпикондилезе, коксопериартрозе, подвздошно-поясничном лигаментозе, траншейном периостозе, а также нейрональных поражениях типа невропатий и плексопатий, вазопатий. С позиций преобладания локального фактора нельзя объяснить изменения в биомеханике опорно-двигательного аппарата вдали от очага поражения в ПДС, а также возникновение ТЗ и ТТ. Автор относит подобные суждения к метафизическим причинам кризиса в вертеброневрологии.

В заключение В.П. Веселовский предлагал для преодоления кризиса в вертеброневрологии устранить его гносеологические корни. Утверждая при этом, что гораздо сложнее устранить метафизические причины проблемы.

Для разрешения вышеперечисленных противоречий необходимо создание такой научной концепции, которая бы позволила объяснить их с учетом сложившихся вертеброневрологических воззрений. По нашему мнению, все перечисленные выше противоречия можно объяснить с позиций взаимодействия локального и общего. Под локальным мы понимаем патогенетические реакции, возникающие в очаге поражения, а под общим — ответ различных систем организма на патологию, т.е. саногенетические реакции. При этом необходимо учитывать, что саногенетические реакции могут быть адекватными и неадекватными. При неадекватных реакциях могут возникать различные осложнения (А.А. Лиев, 1987; O. Schwaibovich, 1989 и др.).

Пути решения проблем и перспективы развития вертеброневрологии

Многолетний опыт работы нашей клиники и кафедры выявил ряд не менее важных проблем в вертеброневрологии — концептуальных, организационных, методологических и дидактических.

Во-первых, необходимо проводить обследование и комплексное лечение больных с ВЗНС в специализированных клиниках, организованных по территориальному принципу из расчета 100 коек на 3–3,5 млн населения. Окончательно развенчать миф об эффективности монотерапии исключительно при всех формах, стадиях и осложнениях ВЗНС (акупунктуры, мануальной терапии, пеллоидотерапии, тракционной терапии и т.д.).

Во-вторых, проводить тщательное обследование пациентов с ВЗНС. Золотым стандартом считаем МРТ — наиболее информативный метод нейровизуализации. Подтверждением является тот факт, что из 16 002 пациентов с болями в спине, обследованных в нашей клинике за 2007–2008 гг., было выявлено 906 случаев с опухолями различной локализации. Так, в 99 случаях (10,9 %) — в грудном отделе, в 37 (4,08 %) — в шейном отделе, в поясничном отделе позвоночника — 146 случаев (16,1 %). При этом число первичных опухолей всех отделов позвоночника составило 110 (12,1 %). Число метастазов в позвоночник из других органов составило 87,8 %. Эти данные отличаются от приводимых в литературных источниках последних лет, в которых отмечается, что количество метастазов в позвоночник составляет 96 %, а первичных опухолей позвоночника — лишь 4 %.

В-третьих, необходимо применять комплексный подход к восстановительному лечению и реабилитации вертеброневрологических больных с учетом всех невральных и патобиомеханических проявлений ВЗНС, что составляет основу вертеброневрологии как науки.

В-четвертых, лечение больных с ВЗНС необходимо проводить в специализированных клиниках, оснащенных современной диагностической аппаратурой, соответствующей лечебно-реабилитационной базой и квалифицированными специалистами в области вертеброневрологии, мануальной медицины и других смежных специальностей.

В-пятых, при разработке программы комплексного лечения необходимо учитывать стадию заболевания (манифестная, рецидива, полной или неполной ремиссии) и соблюдать этапность при назначении процедур: поликлиника — стационар — специализированная клиника — реабилитационный центр, без механического переноса отдельных методик.

И наконец, необходимо ввести в реестр врачебных специальностей специальность врача-вертеброневролога и реабилитолога, которые владели бы приемами диагностики мануальной терапии, восстановительной медицины, ЛФК, акупунктуры и др.

Углубленную подготовку специалистов в области вертеброневрологии следует проводить только на профильных кафедрах медицинских вузов, укомплектованных квалифицированными специалистами по предложенной нами очно-заочной программе, разработанной и используемой на нашей кафедре в течение 20 лет, утвержденной на коллегии Минздрава СССР в 1989 г. При этом обязательным условием считать наличие соответствующей клинической базы.

Таким образом, вертеброневрология как ветвь классической неврологии, несмотря на молодой возраст и накопившиеся проблемы, имеет великолепные перспективы для дальнейшего развития и широкие возможности для значительного снижения сроков временной нетрудоспособности и связанного с ним экономического ущерба для производства и работодателей всех уровней.
Выбор оптимального методологического подхода к реабилитации данной категории больных позволит, кроме всего прочего, снизить уровень инвалидизации среди пациентов, страдающих различными нозологическими формами ВЗНС.