Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Рецидивирующее течение простого герпеса, особенно генитальной или аноректальной локализации, представляет серьезную как медицинскую, так и психосоциальную проблему, существенно ухудшая качество жизни пациента [1]. Не менее важное значение имеет и то, что активные проявления герпеса сопровождаются нарушением целостности защитного кожно-слизистого барьера, являются входными воротами для патогенных агентов, в том числе ВИЧ, а при наличии ВИЧ-позитивного статуса и вирусемии служат дополнительным фактором инфицирования лиц ближнего окружения.

Трудно прогнозируемая частота рецидивирования герпеса, не всегда адекватный подход к назначению противовирусных средств из-за недопонимания их места в лечении герпесвирусной инфекции (ГВИ) и, главное, нереалистические ожидания от терапии нередко обусловливают развитие пессимизма у врачей и психоэмоциональные нарушения у пациентов, вплоть до тяжелых депрессивных состояний и склонности к суициду [2, 3].

Среди существующих подходов к лечению герпесвирусных дерматозов выделяют 2 основных: купирование клинических манифестаций инфекции и вторичную профилактику, направленную на уменьшение частоты рецидивов и/или предупреждение их развития в определенный период времени или в связи с определенными обстоятельствами [4].

Традиционно с целью противовирусного воздействия используют 3 основных направления терапии: этиотропную химиотерапию, иммунокорригирующую терапию и вакцинотерапию [3]. Методами доказательной медицины в настоящее время показана эффективность только этиотропной химиотерапии (препараты ацикловира, валацикловира, фамвира и др.), которую назначают короткими курсами при манифестных проявлениях болезни и длительными многомесячными курсами с целью вторичной профилактики (профилактическая противовирусная или вируссупрессивная терапия) [4, 5]. И если эффективности лечения манифестных проявлений ГВИ посвящены многочисленные публикации, то опыт длительной профилактической терапии отражен лишь в немногочисленных статьях и на небольшом количестве клинических наблюдений [4, 6]. В то же время длительный прием любых медикаментозных средств у практикующего врача вызывает следующие вопросы: переносимость и безопасность терапии, клиническая эффективность и изменение течения дерматоза после прекращения лечения (влияние на частоту рецидивов, степень их выраженности и др.).

В связи с этим целью нашей работы было представить опыт длительной профилактической противовирусной терапии больных с рецидивирующим течением простого герпеса, в том числе при сочетании с папилломавирусной инфекцией, микст-вирусном инфицировании, а также у ВИЧ-позитивных лиц.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 86 больных (35 мужчин и 51 женщина в возрасте от 19 до 56 лет) с рецидивирующим течением простого герпеса, в том числе генитального — 37 человек, назолабиального — 39, с локализацией в области ягодиц — 10.

Все пациенты подвергались общеклиническому (общий анализ крови развернутый, мочи, на сахар), биохимическому (билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, серомукоид, С-реактивный белок) и инструментальному (УЗИ печени, почек, щитовидной и поджелудочной желез, органов малого таза у женщин, предстательной железы — у мужчин, флюорография легких) обследованию. Проводили исследования на ВИЧ, сифилис и на урогенитальные инфекции (гонорею, трихомонады, хламидии, уреаплазмы), с использованием бактериоскопических, бактериологических и методов иммуноферментного анализа с соответствующими тест-системами по стандартным методикам [3]. Исследовали кал на дисбактериоз, иммунологическими методами определяли наличие антител (IgM, IgG) к простому герпесу типа 1 и 2, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна — Барр, вирусному гепатиту В и С. Всех больных тщательно осматривали на наличие дерматозов, обусловленных папилломавирусной инфекцией: остроконечные кондиломы, бородавки (плоские, обыкновенные), папилломы, а также на контагиозный моллюск.

В зависимости от ВИЧ-статуса все больные были разделены на 2 группы: первая группа — 48 (55,8 %) больных, серонегативные по ВИЧ; вторая группа — 38 (44,2 %) больных, ВИЧ-позитивные.

Профилактическую противовирусную терапию проводили препаратом валацикловира — Валавиром в дозе 500 мг 1 раз в сутки ежедневно в течение 1 месяца — 30 больным, 3 месяцев — 26 лицам, 6 месяцев — 18 пациентам, 12 месяцев — 12 больным.

Оценивали ближайшие результаты лечения (переносимость препарата, динамику общеклинических и биохимических анализов) и отдаленные (частоту рецидивов, степень их выраженности).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием компьютерного вариационного, корреляционного анализов, одно- и многофакторного дисперсионного анализов (программы Excel и Statistica).

Результаты и их обсуждение

При анализе клинических особенностей простого герпеса в наших наблюдениях отмечено, что 84 (97,7 %) больных были активного репродуктивного возраста (19–49 лет). При оценке особенностей течения дерматоза установлено, что тяжелое течение герпеса (более 6 рецидивов в год) было у 35 (40,7 %) больных, в том числе у 6 женщин в течение последнего года были ежемесячные обострения, связанные с началом менструального цикла; у 15 больных — 9–10 рецидивов в течение последних 2 лет, у 14 больных — 7–8 рецидивов в год. У 31 (36 %) больного было среднетяжелое течение (4–6 рецидивов в год), у 20 (23,3 %) больных — легкое течение (не более 3 рецидивов в год за последние 2 года).

По результатам комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, у 46 (53,5 %) больных выявлена хроническая урогенитальная инфекция, в том числе у 10 больных — смешанная хламидийно-уреаплазменная, у 12 — уреаплазменно-кандидозная инфекция, у 24 — кандидозная. У 67 (77,9 %) больных выявлено микст-вирусное инфицирование, в том числе обусловленное цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна — Барр — у 34 (39,5 %) человек; вирусный гепатит С обнаружен у 8 (9,3 %). ВИЧ-позитивный статус подтвержден у 38 (44,2 %) больных. Дисбактериоз кишечника был у 22 (61,1 %) из 36 обследованных больных. Дисгормональные расстройства (фибромиомы матки, мастопатии) обнаружены у 11 (35,5 %) из 31 обследованной женщины. Таким образом, у каждого из 86 обследованных больных были выявлены инфекционные процессы и/или эндокринные нарушения, протекавшие торпидно или бессимптомно, но требовавшие соответствующей лечебной коррекции.

У 49 (57 %) из 86 больных, в основном с тяжелым и среднетяжелым течением, рецидивы герпеса сопровождались выраженным депрессивным состоянием, психологическими проблемами, что и подтолкнуло к принятию решения о применении длительной профилактической противовирусной терапии. 37 (43 %) больных профилактическую противовирусную терапию получили в связи с планируемыми инвазивными, в том числе косметологическими манипуляциями.

Перед началом профилактической противовирусной терапии по показаниям было проведено лечение сопутствующей патологии, а также все пациенты получили медицинское консультирование, целью которого было формирование у больного осознанного выбора предлагаемой лечебной тактики и реалистических ожиданий результатов терапии. Результаты наших наблюдений полностью совпадают с исследованиями других авторов в том, что достаточная часть больных рецидивирующими формами простого герпеса, особенно генитального и аноректального, готовы получать длительную противовирусную терапию независимо от частоты и тяжести рецидивов при условии одноразового приема препарата в день [6]. Это послужило одним из факторов выбора препарата из группы валацикловиров, которые выпускаются в форме таблеток 500 мг, — Валавира.

Валавир получали по 500 мг 1 раз в день в течение 1 месяца 30 больных в связи с предстоящими инвазивными косметологическими вмешательствами (пирсингом, татуажем, мезотерапией, фотоэпиляцией) и дерматологическими процедурами (эксцизией радиоволновой терапией подошвенных и обыкновенных бородавок, контагиозного моллюска и др.) [2]. Ранее эти пациенты отмечали обострения простого герпеса после аналогичных вмешательств.

26 больных получали Валавир в течение 3 месяцев, 18 больных — 6 месяцев и лишь 12 — в течение года. Переносимость лечения у всех больных была удовлетворительной, мониторинг общеклинических и биохимических анализов в процессе лечения не выявил изменений, требующих отмены препарата. В процессе лечения ни у одного из 86 больных, в том числе 44,2 % ВИЧ-позитивных лиц, не было обострений простого герпеса. У 2 пациентов с рецидивирующим назолабиальным герпесом, среднетяжелым течением и вирусассоциированной многоформной экссудативной эритемой в течение 6-месячной терапии трижды появлялись предвестники обострения в виде субъективных ощущений легкого локального дискомфорта, в связи с чем доза препарата была увеличена до
1000 мг/сутки в течение 3 дней; все симптомы исчезали на 2-й день приема такой дозы.

При анализе отдаленных (до 2 лет) результатов лечения снижение частоты рецидивов отмечено у 84 (97,6 %) больных. Из 35 больных с тяжелым течением ГВИ (более 6 рецидивов в год) у 31 (88,5 %) число рецидивов уменьшилось до 1–3 в год, у 4 мужчин с ВИЧ-позитивным статусом — до 4–5 рецидивов в год. У 19 (22,1 %) больных в течение 2 лет наблюдения рецидивов не отмечено.

В 3 наблюдениях частота рецидивов после окончания 6-месячной терапии существенно не изменилась, совпадая с началом менструального цикла (ВИЧ-позитивный больной 38 лет, в стадии СПИД-ассоциированного комплекса; больная 46 лет с генитальным герпесом, ВИЧ-негативная, и больная 36 лет с простым герпесом в области ягодиц, ВИЧ-позитивная, в стадии БН). При последующем динамическом клиническом наблюдении у 2 больных было выявлено прогрессирующее течение фибромиомы матки и эндометриоза. После хирургического их лечения (по медицинским показаниям) рецидивов герпеса в течение 8 месяцев наблюдения не отмечено.

Длительная профилактическая противовирусная терапия целесообразна не только при тяжелом течении ГВИ. Иммунологическими исследованиями показано, что при недифференцированном типе иммунопатогенеза простого герпеса, сопровождающегося преобладанием активности В-клеточного звена иммунитета с превалированием продукции интерлейкина-4, и при вторичном иммунодефиците с депрессией цитокинового профиля и снижением количества иммунокомпетентных клеток эта терапия становится единственно возможной [5]. Отсутствие «атак» вируса простого герпеса способствует восстановлению полноценного функционирования иммунокомпетентных клеток, что, в свою очередь, позволяет восстановить органу-мишени (коже, слизистой) иммунобиологический контроль за латентным вирусом [5].

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов длительной противовирусной профилактической терапии позволяет сделать следующие выводы:

1. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование 86 больных с рецидивирующим течением простого герпеса, том числе 38 (44,2 %) ВИЧ-позитивных лиц, выявило инфекционные процессы (сопутствующую урогенитальную инфекцию — у 53,5 % больных, гепатит С — у 9,3 %; инфицирование цитомегаловирусом и/или вирусом Эпштейна — Барр — у 39,5 %; папилломавирусную инфекцию — у 46,5 %; вирус контагиозного моллюска — у 9,3 %) и/или эндокринные нарушения (фибромиомы и мастопатии — у 35,5 % обследованных женщин), протекавшие торпидно или бессимптомно, но требовавшие соответствующей лечебной коррекции.

2. Результаты наших наблюдений подтверждают клиническую эффективность и хорошую переносимость длительной профилактической противовирусной терапии Валавиром (500 мг/сутки в течение 3–12 месяцев), в том числе у ВИЧ-позитивных пациентов.

3. Режим профилактической противовирусной терапии препаратами группы валацикловира (Валавир 500 мг — одна таблетка в сутки) удобен для пациента, в том числе при длительном (3 и более месяца) применении.

4. Длительная противовирусная профилактическая терапия позволяет контролировать течение герпетической инфекции во время ее проведения и в последующем способствует уменьшению частоты и степени выраженности рецидивов герпеса, удлинению продолжительности ремиссий.