Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Анализ литературных источников по обозначенной проблеме позволил выявить основные направления полемики ведущих неврологических школ по вопросам классификации, этиопатогенеза, клиники и методологии восстановительного лечения больных миелопатиями [3, 5, 10]. Однозначной тактики лечения таких больных до настоящего времени не выработано. При миелопатии применяется выжидательная тактика, в результате чего операция откладывается на неопределенный срок, а консервативное лечение не всегда способно остановить прогрессирование патологического процесса. В результате отсутствия критериев оценки состояния больного с миелопатией и неразработанности прогнозирования течения заболевания операция производится поздно и не дает желаемых результатов. Превентивные вмешательства с целью стабилизации шейного отдела позвоночника не снискали всеобщей поддержки в связи с их высоким риском и отсутствием гарантии полного предотвращения развития болезни. В настоящее время лечение миелопатий представляет собой сложную проблему, для решения которой требуются усилия врачей нескольких специальностей: неврологов, ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов [2].

Вышесказанное и определило цель настоящего исследования — разработать и реализовать патогенетически обоснованные реабилитационные технологии консервативного восстановительного лечения и профилактики для указанного контингента пациентов с использованием в качестве базисного метода лечения мануальной терапии.

Материалы и методы исследования

В качестве баз исследования задействовались ряд профильных ЛПУ и здравниц, в том числе на курорте Кисловодск (клиника вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии и санаторий «Луч»); на курорте Сочи (санатории «Волна», «Южное взморье», «Правда», Сочинский центральный военный санаторий МО РФ); на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторно-курортного комплекса Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава). Единицами исследования были определены следующие рандомизированные группы больных миелопатиями, проходивших восстановительное лечение по авторским методикам на базах исследования: а) пациенты с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х, n = 279); б) пациенты с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х, n = 278). Вышеназванный методологический подход стал причиной использования в рамках представленного исследования верифицированных методов диагностики миелопатического синдрома. Проводилось обязательное неврологическое обследование по общепринятым методикам. Вертеброневрологическое обследование, направленное на выявление патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы, имело целью оценку степени выраженности вертебрального синдрома. Посредством глубокой пальпации мышц шеи и плечевого пояса были выявлены объективные признаки миофасциального болевого синдрома — регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), триггерные пункты (ТП), локализация которых рассматривалась в зависимости от структурных единиц мышц. С целью выявления функциональных биомеханических нарушений проводилось мануальное тестирование, позволяющее оценить следующие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы: функциональный блок, РПДМ, неоптимальный двигательный стереотип. Определялся тип миофиксации. Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов осуществлялось с помощью системы ультразвуковой диагностики TOSHIBA Nemio SSA-550A с локацией исследуемых сосудов датчиками с частотой 4 МГц и 2 МГц в динамике (до и после проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий). Локация позвоночных артерий (ПА) проводилась в сегментах V1, V2, V3. Для идентификации сигнала применяли кратковременную (1–2 с) компрессию сонной артерии на гомолатеральной стороне. Исследование кровотока по основной артерии и интракраниальному отрезку (сегмент V4) ПА проводилось через субокципитальное акустическое окно в положении пациента стоя или сидя на стуле с наклоненной вперед головой. УЗДГ артерий верхних конечностей при диагностированных клинически экстравертебральных синдромах осуществлялась по подключичной, плечевой и лучевой артериям. Рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась на аппарате SIЕMENS TNR D800-1 (Германия) в динамике по стандартной методике в прямой и боковой проекциях. При наличии показаний проводились функциональные пробы в положении максимального сгибания и разгибания головы, а также исследование суставов позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) С0–СI–СII в задней проекции через открытый рот. Для уточнения клинического диагноза у данной категории больных было рекомендовано МРТ-исследование шейного отдела позвоночника на аппарате SIЕMENS MAGNETOM C!, оснащенном С-образным постоянным магнитом, открытым в передней части, с напряженностью гомогенного магнитного поля 0,35 Тл. Подобное обширное клинико-инструментальное обследование больных миелопатиями дополнялось анализом уровня концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в их гептановой и изопропанольной фазе (Е 232/220 — диеновые конъюгаты; Е 278/220 — сопряженные кетотриены; Е 400/220 — шиффовы основания), использовали комплексный спектрофотометрический метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И. Лифшицу в модификации А.В. Соколова (2003). Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.

В качестве базисного метода восстановительного лечения указанного контингента больных на всех этапах (специализированная вертеброневрологическая клиника, здравницы Южного федерального округа) использовалась мануальная терапия. Эффект от применения мануальной терапии заключается в снижении мышечного тонуса и прекращении чрезмерной активности симпатической системы путем прерывания ноцицептивных реактивных процессов. Для того чтобы привести эти механизмы в действие, используются следующие методики мануальной терапии: мягкотканные техники, мобилизация, манипуляции. Каждый из этих методов обладает присущими ему характеристиками и, исходя уже из терминологии, имеет определенные цели. Так, например, цель мягкотканных техник заключается прежде всего в подготовке вовлеченных в патологический процесс позвоночно-двигательных сегментов к последующим мобилизации и/или манипуляции. Основная цель — снижение тонуса напряженных мышечных групп. На практике мы использовали различные виды релаксации мышц, направленные на устранение мышечного спазма, купирование локального мышечного гипертонуса, инактивацию активных триггерных пунктов и др., имеющие в литературе множество названий, но зачастую отличающиеся друг от друга только направленностью и длительностью воздействия.

Ишемическая компрессия проводилась следующим образом: в течение 40–60 с подушечками пальцев с достаточно большой силой мы оказывали давление на активные триггерные пункты (АТП) до ощущения больным выраженной болезненности, желательно в сочетании с одновременным изометрическим сокращением и последующей постизометрической релаксацией. Прием повторяется 4–6 раз с постепенным увеличением силы давления по мере расслабления спазмированной мышцы и уменьшения боли [15].

Методика акупрессуры заключается в постоянно нарастающем в течение нескольких секунд давлении подушечками пальцев на АТП до ощущения врачом состояния преднапряжения, с последующим снижением силы давления до ощущения «расплывания» мышечного уплотнения и уменьшения или исчезновения боли [6, 12].

Методика напряжения и противонапряжения (strain and counterstrain) по L.M. Jones (1981) заключается в следующем: в течение 160–180 с производится сближение мест прикрепления мышцы с АТП с использованием ротации, флексии или экстензии соответствующего ПДС, затем — ритмическое давление на АТП.

Релиз-феномен (release), протяжка фасции — растяжение на вдохе в стороны кожи, подкожной жировой клетчатки и мышечно-фасциальных структур над триггерным пунктом до достижения физиологического барьера, с последующим расслаблением на выдохе. Критерием эффективности проведения приема является уменьшение болевого синдрома. Кратность 3–5 раз [13].

Для растяжения спастически укороченных мышц, уменьшения болезненности, а также для увеличения объема движений мы во всех без исключения случаях с успехом применяли постизометрическую релаксацию (ПИР) задействованных в патологический процесс мышц [7]. При проведении ПИР мышц необходимо придерживаться следующих правил: а) исходное положение пациента должно строго соответствовать конкретному приему; б) исходное положение врача подразумевает соблюдение гигиены поз и движений врача — мануального терапевта; в) обязательное использование дыхательных и глазодвигательных синергий; г) правило работы «от достигнутого» и соблюдение кратности выполнения приема с целью предотвращения зачастую наблюдаемого вертеброневрологами и мануальными терапевтами stretch-эффекта. ПИР мышц проводится в две последовательно сменяющие друг друга фазы: 1-я фаза — изометрического напряжения на протяжении 7 — максимум 10 с на вдохе; 2-я фаза — выдох и непосредственно постизометрическая релаксация. Для планирования рефлекторной терапии изометрия имеет особое значение еще и потому, что на этой основе могут быть разработаны техники ауторелаксации, которые позволяют заполнить интервалы между курсами лечения, осуществляемыми врачом.

Все перечисленные выше методики мы относим к так называемым мягкотканным техникам и применяем с первых дней пребывания пациента в стационаре, а также в период обострения заболевания наряду с обеспечением максимального покоя для шейного отдела посредством иммобилизации последнего воротником Шанца на срок 2–3 дня.

Обязательным компонентом мануальной терапии являются мобилизационные и манипуляционные приемы. Мобилизационные методики (МБ) представляют собой способ ручного воздействия, обеспечивающий постепенное или одномоментное, частичное или полное восстановление объема движений в ПДС за счет устранения функционального блока. Основными механизмами, лежащими в основе МБ, являются биомеханическое смещение с восстановлением нормальных взаимоотношений в ПДС, рефлекторная активация афферентации от различных морфофункциональных структур с одновременным изменением эфферентных влияний и нормализацией реципрокных взаимоотношений в связочно-мышечном аппарате [9]. При проведении МБ мы использовали сгибание, разгибание, ротацию, боковые наклоны в сочетании с дыхательной синергией. Мобилизация ПДС осуществлялась нами после исследования объема пассивных и активных движений, или «игры суставов» (joint play) [14]. Методика проведения МБ такова: после достижения преднапряжения («форшпаннунга») ритмичными толчкообразными движениями или движениями, основанными на «эффекте ожидания после достижения барьера», производится увеличение амплитуды выполняемого движения с последующим устранением функционального блока.

Манипуляции — это лечебные техники, которые с помощью слабых силовых импульсов обеспечивают более высокую скорость и меньшую амплитуду движений. Пассивное движение сустава за пределы физиологического объема перед достижением той границы, за которой происходит травма, всегда оставляет узкий промежуток, используемый с лечебной целью, который можно назвать парафизиологическим объемом движения, и именно в пределах этого малого промежутка осуществляются остеопатические манипуляции, которые сигнализируют о своей эффективности известным хрустом [4]. Импульс, получаемый при манипуляциях в этом парафизиологическом промежутке, воздействует через изменение афферентного ответа от рецепторов суставов, мышц и сухожилий на те патомеханизмы, которые через гамма-систему и мышечный тонус обусловили ограниченную подвижность (блокаду) сустава. К конечному результату относится также исчезновение активных триггерных пунктов, что, в свою очередь, способствует нормализации движений и уменьшает поток ноцицептивных импульсов. Интенсивность стимуляции при манипуляциях значительно выше, чем при других методах мануальной коррекции. Дозирование возможно в том случае, если учитывается, что тракционные техники вызывают менее сильный ответ, чем форсированная ротация и боковые наклоны. Это особенно важно для такого склонного к травматизации отдела, как шейный отдел позвоночника; и здесь ведущую роль играет более щадящая изометрия. Наибольшие проблемы представляет техника манипуляций на верхнем сегменте шеи, поэтому они занимают особое место в арсенале манипуляционных воздействий. Если же отвлечься от технических трудностей их осуществления, то целенаправленные ручные воздействия в затылочном отделе С_I–С_II–С_III уникальны в смысле их рефлекторно-терапевтического воздействия. Нужно учитывать нервные связи с внутренним ухом, поперечные связи с каудальной областью тройничного ядра, а также с симпатической системой шеи, действующие совместно с массивным включением рецепторов затылочного отдела. Поэтому данный отдел следует рассматривать как центр управления периферией через соответствующие рефлекторные процессы. Без дальнейших рассуждений можно сказать, что этот сегмент целиком и полностью доступен манипулятивным методикам. Их осуществление затрудняет тот факт, что воздействие в затылочной области может коснуться чрезвычайно чувствительных затылочных артерий и поэтому должно осуществляться с осторожностью, вдумчиво. В этом случае успех мануальной терапии может быть действительно убедительным, так как при определенных обстоятельствах даже один сеанс нормализует тонус всего опорно-двигательного аппарата. Имеется диапазон интенсивности лечения от мобилизации до изометрии. Для современных тенденций лечения характерно предпочтение последнего. Для сегмента «затылок — атлант» предпочтительно положение лежа на спине. Чтобы выключить сегмент С_I–С_II, голову больного полностью ротируют в сторону поражения и удерживают ее в этом положении. Теперь для изометрической активизации достаточно синхронизировать вдохи с направлением взгляда кверху. На сочетании выдоха с переведением взгляда вниз поворот головы увеличивают. После нескольких повторений в большинстве случаев удается устранить нарушения ротации. При ограничении боковых наклонов головы в сегменте «затылок — первый шейный позвонок» в положении полной ротации осуществляют боковые наклоны в сочетании с синхронизацией направления взгляда и дыхания и достигают постизометрической мобилизации. При ограничении наклонов головы назад эта техника также пригодна, причем достаточно подключить к наклонам назад в положении ротации только дыхание. Для мобилизационного лечения ограничений наклона головы кпереди больной остается лежать на спине, голова находится в нейтральном положении. Врач, подложив ладонь под голову, фиксирует между первым и вторым пальцами заднюю дужку атланта, а вторую руку кладет на лоб больного. В положении кивка (подбородок лежит на груди), которое вызывает антефлексию в сегменте «затылок — С_I», больной смотрит вверх на вдохе и оказывает сопротивление кисти врача, лежащей на его лбу. На выдохе пациент переводит взгляд вниз, что облегчает антефлексию, нежно осуществляемую рукой врача. Из большого количества методов манипуляции надо избегать тех, которые производят слишком большую ротацию, и в частности ротацию в ретрофлексии. Дифференцированный подход при выборе методов мануальной коррекции и тактики ведения данных больных во многом предопределяет успех лечения.

Реабилитационные технологии консервативного восстановительного лечения и профилактики для указанного контингента пациентов подразумевали обязательное включение в процесс реабилитации природных и преформированных факторов здравниц Южного федерального округа. Особо значимым компонентом этапа консервативного восстановительного лечения в неврологическом отделении кисловодской клиники вертеброневрологии стали методы экстракорпоральной терапии: прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», «Гемофеникс». Чаще всего практиковалась стандартная схема проведения прерывистого плазмафереза, которая включала 3–5 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500–800 мл плазмы) через 1–2–3 дня [1]. Кроме того, на этапе консервативной терапии использовались белые скипидарные ванны по методике Залманова, которые дополняли врачебную тактику при выраженном цервикалгическом синдроме. Это же состояние требовало локальной криотерапии аппаратом «Крио-Джет» на уровне дегенеративно и дистрофически измененных ПДС. В частности, использовался метод локальной криотерапии заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника и мест прикрепления мышц с использованием охлажденного сухого воздуха при температуре –30 оС продолжительностью 3–4 мин, 7–10 процедур на курс лечения [11]. В качестве компонентов консервативного лечения больных цервикальной миелопатией в клинике вертеброневрологии применялись искусственные общие йодобромные ванны с содержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (температура 36 ^оС, 15–20 мин, 10 процедур через день), а также аквааэробика в бассейне по индивидуальным режимам, направленным на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника. Рекомендовалась пелоидотерапия при тонкослойной технике аппликации грязей Тамбуканского месторождения (минерализация до 435 г/л, уд. вес 1,43) до 2–3 см толщиной на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника (площадь аппликации не менее 50–70 см² и время воздействия до 20–25 мин при температуре 40–42 ^оС), 8 процедур через день. Стабилизирующий эффект обеспечивался применением квантовой терапии с использованием магнито-инфракрасно-лазерного отечественного аппарата «Рикта». Процедуры ЛФК отпускались на этом этапе стационарной реабилитации по индивидуальной схеме на фоне массажа верхних и нижних конечностей. Этим же пациентам в стационаре проводился этап повторной реабилитации (через 4–5 мес.). Этот этап включал: а) нарзанные ванны (температура 36–37 ^оС) продолжительностью 10–12 мин, 8–10 на курс лечения; б) баротерапию конечностей в барокамере П.В. Кравченко; в) лазертерапию методом дифференцированной лазерной сканирующей волны, для чего использовался гелий-неоновый лазер АЛТ «Узор-2К» с длиной волны 0,63–0,89 мкм, мощностью излучения на выходе не менее 30 мВт при количестве процедур не менее 11, временем экспозиции на 1 зону от 60 до 256 с и общим временем (в зависимости от тяжести состояния пациента и давности заболевания) до 35 мин с частотой повторения импульсов 80–150–300–600–1500–3000 Гц [8].

Результаты исследований и их обсуждение

В ходе исследования посредством МРТ-диагностики (сопряженной с рентгеноконтролем) у больных миелопатиями при поступлении в клинику выявлена высокая вариабельность сагиттального размера позвоночного канала на уровне ПДС шейного отдела позвоночника. Так, на уровне позвонка CIII он составил от 0,9 до 1,2 см; на уровне CIV — от 0,5 до 1,3 см; CV — от 0,5 до 1,3 см; CVI — от 0,5 до 1,3 см и на уровне позвонка CVII — от 0,7 до 1,4 см. Сагиттальный размер спинного мозга на исследуемом уровне в 82,4 % случаев составлял 0,7 см. В 27,6 % случаев диагностирована врожденная узость спинномозгового канала — цервикальный коэффициент М.П. Чайковского < 1. Локальное кифозирование на уровне ПДС CIV–CV, CV–CVI с углом более 11° выявлено у 28,3 % обследованных. Дегенеративные и дистрофические изменения межпозвоночных дисков в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) выявлены у 88,4 % пациентов, причем данные протрузии и грыжи проявлялись не только на одном, но и на нескольких уровнях ПДС одномоментно и были зафиксированы: на уровне CV–CVI — у 58,5 % пациентов; на уровне ПДС CVI–CVII — у 43,4 %; на уровне ПДС CIV–CV — у 40,5 %; на уровне CIII–CIV — у 34,1 %; на уровне CII–CIII — у 4,3 % обследованных. Дискомедуллярный конфликт усугублялся гипертрофией желтой связки. У 95,2 % обследованных были диагностированы явления спондилеза, спондилоартроза в виде задних костно-хрящевых разрастаний, оказывающих компремирующее воздействие на дуральный мешок. Установлено, что обязательным условием развития цервикальной миелопатии является сочетание ряда неблагоприятных факторов: врожденная узость спинномозгового канала, критическое уменьшение сагиттального размера позвоночного канала на уровне шейного утолщения (менее 0,9 см) на фоне развития дискомедуллярного конфликта и задних костно-хрящевых разрастаний, нередко усугубленного нестабильностью ПДС. Соответственно возможности методов нейровизуализации (МРТ, УЗДГ) должны быть использованы в полной мере как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах в качестве диагностических критериев и критериев эффективности проводимого лечения. В частности, названными методами в рамках исследования объективизировались показатели суммарной коррекции у 87,8 % наблюдаемых пациентов (n = 983, p < 0,05) патологических процессов в межпозвоночных дисках в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) на уровне ПДС С_II–С_III; С_III–C_IV; C_IV–C_V; C_V–C_VI; C_VI–C_VII. Подобные результаты находились в прямой корреляционной связи с показателями УЗДГ. 83–85 % наблюдаемых пациентов, больных миелопатиями, проходивших восстановительное лечение в кисловодской клинике вертеброневрологии СГМА, имели такое характерное отклонение от нормы, как ангиоспазм позвоночных артерий и артерий верхних конечностей. Одновременно асимметрия кровотока по этим артериям в названных группах пациентов имела достаточный разброс (72–92 % больных). Вместе с тем проводимая восстановительная терапия оказалась достаточно эффективной, поскольку число больных с явлениями ангиоспазма позвоночных артерий снизилось при выписке из названной клиники в 4,3 раза, а с явлениями ангиоспазма артерий верхних конечностей — почти в 5 раз, хотя в процентном исчислении подобные пациенты даже при выписке составляли 16–20 % от общего числа наблюдений. Все эти больные в течение 1 года после выписки из клиники отправлялись в здравницы черноморского побережья России, где проходили талассолечение, а также бальнео- и физиотерапию на фоне специального курса ЛФК и дифференцированного использования методов мануальной терапии, что в итоге позволило снизить в названных группах больных ангиоспастические явления до 2,1–2,8 % от общего числа наблюдений. Вместе с тем асимметрия кровотока по позвоночным артериям, а также асимметрия кровотока по артериям верхних конечностей колебалась при ультразвуковом допплерографическом обследовании на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения (в завершающий период) в пределах 7,9–8,2 %. Названное коррелировало с данными МР-ангиографии. Изначальная МР-ангиографическая диагностика выявила у 53,7 % больных (n = 601, p < 0,05) непрямолинейность хода, т.е. патологическую извитость позвоночных артерий в сочетании с явлениями гипоплазии. В результате предложенного комплексного восстановительного лечения по авторским схемам на базах исследования у 255 этих пациентов, т.е. у 42,4 %, на повторной МР-ангиографии произошло уплощение угла (на 11–15°) изначальной патологической извитости позвоночных артерий (на уровне поражения), что свидетельствует о процессе частичного восстановления в них линейного хода кровотока. Одновременно с этим очаги повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга (на уровне поражения) снизились на 38,5 % (n = 387, p < 0,05) от числа изначально выявленных у 69,3 % больных (n = 776, p < 0,05) подобных очагов повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга. Комментируя данные табл. 1, следует указать, что уровень диеновых конъюгат (Е 232/220), изначально повышенный на этапе консервативного лечения (0,713 ± 0,022 о.е.э.), достиг при выписке из неврологического стационара клиники значений 0,545 ± ± 0,019 о.е.э., что практически следует признать нормой. Однако сопряженные кетотриены как один из магистральных показателей интенсивности свободнорадикальных процессов не смогли прийти к норме при выписке из здравниц — баз исследования ни в гептановой, ни в изопропанольной фазе процесса перекисного окисления липидов, что заставляет говорить о необходимости совершенствования представленного алгоритма врачебной тактики восстановительного лечения, в том числе и на этапе санаторной помощи. Вместе с тем уровень таких продуктов ПОЛ, как шиффовы основания, удалось с помощью предложенных инновационных технологий реабилитации снизить в 1,7 раза на этапе консервативной терапии в вертеброневрологической клинике и в 1,3 раза — на этапе лечения в здравницах.

Представленный комплексный подход к динамическому наблюдению изучаемого контингента лег в основу принципов верификации предложенных реабилитационных технологий консервативного восстановительного лечения полиморфных миелопатий. Данное обстоятельство требует отказа от действующих в настоящее время стандартных схем лечения и свидетельствует о целесообразности применения патогенетически обоснованного авторского комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием методов мануальной коррекции в качестве базисного лечения в оптимальном сочетании с уникальными реабилитационными возможностями здравниц Южного федерального округа.