Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Травматичні ураження відіграють важливу роль у структурі захворювань центральної нервової системи. Захворюваність на ЧМТ в Україні щорічно становить у середньому 400–420 на 100 000 населення, смертність від неї — 2,4 на 10 000 населення [1, 6]. Ця патологія є однією з основних причин смертності та інвалідності в осіб працездатного віку. Протягом останніх років в Україні спостерігається збільшення кількості випадків побутового травматизму, стрімке зростання кількості авто- та мототранспорту, що супроводжується зростанням кількості хворих із ЧМТ, 10–20 % якої становить тяжка ЧМТ. Тому не випадковим стало впровадження МОЗ та АМН України державної галузевої науково-технічної програми «Медична допомога при черепно-мозковій травмі» на 2007–2012 роки, метою якої є розробка та впровадження науково обгрунтованої системи організації медичної допомоги при черепно-мозковій травмі. Затверджені наказом МОЗ України № 380 від 25.04.2006 протоколи надання медичної допомоги хворим із ЧМТ чітко регламентують комплекс діагностично-лікувальних втручань при цьому виді патології. Впровадження та застосування цих протоколів значно покращило роботу нейрохірургів, реаніматологів, неврологів, лікарів швидкої допомоги, сімейних лікарів, а також результати лікування хворих із ЧМТ [2, 6, 9]. Складений у вигляді алгоритму протокол лікування подає чіткі вказівки щодо стратегії і тактики лікування конкретної нозології [2, 10, 11]. Разом із тим він не обмежує лікаря, залишаючи можливість здійснювати лікування кожного хворого відповідно до конкретної клінічної ситуації [2, 7]. У наш час стрімкий розвиток науки та техніки надає лікарю небачені до цього можливості для діагностики та лікування, але разом із тим виникають певні труднощі, пов’язані з вибором того чи іншого методу втручання. Це стосується як хірургічного, так і медикаментозного лікування. Численні методики оперативних втручань, величезний асортимент ліків для патогенетичної та симптоматичної терапії при ЧМТ потребують від лікаря професіоналізму та ерудиції для обгрунтованого вибору. Без знання закономірностей розвитку хвороби, тим більше такої складної та динамічної, як черепно-мозкова травма, неможливі своєчасність, достатній обсяг та успіх лікування [3, 4]. Відомо, що травматичне (первинне) ушкодження головного мозку запускає складний каскад метаболічних порушень, результатом якого стає розвиток енергетичного дефіциту та процесів клітинної інтоксикації, унаслідок чого виникають вторинно-обумовлені зміни нервової тканини, що найчастіше носять ішемічний характер [3, 4, 6]. Цей каскад метаболічних порушень реалізується за участю цілого ряду біохімічних, судинних та інших механізмів і проявляється відповідною клінічною симптоматикою та змінами на ультра-, мікро- та макроструктурному рівнях [3, 4, 6]. Як наслідок виникає один із найбільш патогенетично значимих станів при ЧМТ — внутрішньочерепна гіпертензія (ВЧГ), обумовлена набряком мозку, що вже не одне сторіччя є предметом пильної уваги багатьох дослідників різних галузей медицини. Впровадження в клінічну практику інвазивного вимірювання внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) як стандарту діагностики та лікування ВЧГ (ВЧТ понад 20 мм рт.ст.) дозволило діагностувати та контролювати ефективність втручань, спрямованих на зниження ВЧТ [5]. Деяким аспектам профілактики та лікування ВЧГ і присвячене наше повідомлення.

Матеріали та методи дослідження   

Метою нашого дослідження, що ще триває, стало вивчення ефективності профілактики та лікування внутрішньочерепної гіпертензії, пов’язаної з набряком мозку, у хворих із тяжкою ЧМТ. Робота виконується в рамках відкритого порівняльного рандомізованого паралельного постреєстраційного дослідження оригінального препарату L-лізину есцинат^® у пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою з метою профілактики та лікування ВЧГ. Всі процедури виконуються відповідно до вимог Державного фармакологічного центру МОЗ України, що висуваються до клінічних випробувань.

Згідно з чинними протоколами надання медичної допомоги хворим із тяжкою ЧМТ, проведено обстеження та лікування 20 хворих із тяжкою ЧМТ. Критерії включення — вік 18–60 років, до 24 годин з моменту травми, 3–8 балів за шкалою коми Глазго, ВЧТ > 20 мм рт.ст., вогнищеві внутрішньомозкові ураження та/або внутрішньомозкові (епі-, субдуральні) крововиливи, зміщення серединних структур за данними КТ ≥ 5 мм, площа набряку — одна доля або більше; критерії виключення — двобічний фіксований мідріаз, інтраопераційне випинання мозку, середній артеріальний тиск менший за 90 мм рт.ст., SaO₂ < 93 %, підвищена чутливість до L-лізину есцинату^®, вагітність, лактація, порушення функції нирок, декомпенсовані супутні захворювання. Протягом першої доби за показаннями проводилося оперативне втручання — встановлення датчика вимірювання внутрішньочерепного тиску ICP Brain Pressure monitor (Spigelberg) та подальший цілодобовий моніторинг ВЧТ із метою оцінки впливу досліджуваного препарату на розвиток та перебіг ВЧГ, а також для вибору оптимальної тактики — консервативного лікування чи оперативного втручання (видалення вогнища удару-розтрощення мозку, епі-, субдуральної гематоми, виконання декомпресивної трепанації черепа). Хворим проводився мультимодальний фізіологічний моніторинг, що включав: моніторинг ВЧТ, ЦПТ, мозкового кровотоку методом транскраніальної доплерографії, моніторинг основних життєво важливих показників організму та газів крові. Лікування хворих здійснювали відповідно до сучасних рекомендацій з лікування тяжкої ЧМТ. Метою інтенсивної терапії в післяопераційному періоді було досягнення кінцевих показників: ВЧТ менший за 20 мм рт.ст., ЦПТ 70 мм рт.ст., SaO₂ 99–100 %, РO₂ в артеріальній крові 100–150 мм рт.ст., РСO₂ в артеріальній крові — 36–42 мм рт.ст. У післяопераційному періоді пацієнти основної групи для профілактики та лікування ВЧГ як основний засіб отримували препарат L-лізину есцинат^® 10 мл 0,1% розчину внутрішньовенно у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду двічі на добу, у контрольній групі симптоматична корекція ВЧГ проводилася 15% розчином маніту. Вибір L-лізину есцинату^® для лікування набряку головного мозку був обумовлений його комплексними протинабряковими, протизапальними, ендотеліотропними, ангіотонізуючими властивостями, що дозволяє здійснювати вплив на основні ланки патогенезу травматичного ураження головного мозку [12].

Результати та їх обговорення

У зв’язку з тим, що дослідження ще триває, поки що передчасно говорити про статистично значимі результати, однак уже зараз очевидні деякі тенденції та закономірності, які б хотілося продемонструвати на прикладі двох типових клінічних випадків.

Клінічний випадок № 1, контрольна група: пацієнт К., 26 років, 14 годин після ДТП, із діагнозом «тяжка закрита черепно-мозкова травма, удар головного мозку III ст., внутрішньомозкова гематома правої тім’яної долі, кома I (7 балів за GCS)». На КТ головного мозку (рис. 1) внутрішньомозкова гематома правої скроневої, тім’яної долі діаметром 40 мм із зоною перифокального набряку, зміщення серединних структур вліво 9 мм. Виконане оперативне втручання: встановлення внутрішньомозкового датчика ВЧТ, декомпресивна трепанація черепа, видалення гематоми. ВЧТ після встановлення датчика — 32–35 мм рт.ст., після декомпресії та видалення гематоми 3–9 мм рт.ст., протягом 1 доби після операції — 12–21 мм рт.ст. (рис. 2). Починаючи з другої доби після операції спостерігали наростання ВЧТ, обумов­лене розвитком набряку мозку (на контрольній КТ зона масивного набряку, зміщення 12 мм — рис. 3). Незважаючи на інтенсивну терапію, внутрішньочерепна гіпертензія, обумовлена набряком, продовжувала наростати, ВЧТ на 5-ту — 7-му добу становив у середньому 35–45 мм рт.ст., з епізодами підйому до 50–60 мм рт.ст. Субмаксимальні дози осмодіуретиків лише на короткий період знижували ВЧТ (рис. 4), зона набряку за даними КТ охоплювала праву гемісферу, зміщення серединних структур сягало 21 мм (рис. 5). Хворий помер на 9-ту добу після ДТП.

Клінічний випадок № 2, основна група: пацієнт Б., 29 років, 10 годин після ДТП, із діагнозом «тяжка закрита черепно-мозкова травма, удар головного мозку III ст. із контузійними вогнищами в лівій лобній та скроневій долях, внутрішньошлуночково-субарахноїдальний крововилив, кома I (7 балів за GCS)». На КТ головного мозку (рис. 6) контузійні вогнища в лівій лобній та скроневій долі діаметром 35 мм, внутрішньошлуночковий крововилив з ознаками оклюзійної гідроцефалії. Виконане оперативне втручання — встановлення внутрішньомозкового датчика ВЧТ, дренування правого бокового шлуночка, видалення вогнища удару лівої лобної долі. ВЧТ після встановлення датчика становив 36–42 мм рт.ст., після дренування шлуночка та видалення вогнища удару — 5–10 мм рт.ст., протягом 1 доби після операції — 14–24 мм рт.ст. (рис. 7). На контрольній КТ контузійні вогнища розміром 10–18 мм у лівій лобній, скроневій, тімяній долях із зоною перифокального набряку, зміщення серединних структур вправо 8 мм (рис. 8). З першої доби пацієнт отримував L-лізину есцинат^® 10 мл 0,1% розчину внутрішньовенно в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду двічі на добу протягом 7 днів. На контрольній КТ позитивна динаміка — зменшення зони перифокального набряку, зміщення серединних структур вправо 6 мм (рис. 9). За період моніторингу (9 діб) середній тиск становив 13–18 мм рт.ст. Клінічно значимих епізодів ВЧГ не спостерігалося (рис. 10). Хворий виписаний на 38-му добу після ДТП із помірним неврологічним дефіцитом для подальшої реабілітації за місцем проживання.

Наведені вище приклади клінічних випадків та наш досвід лікування хворих із тяжкою ЧМТ [11] (у тому числі iз застосуванням цілодобового моніторингу ВЧТ у 56 випадках) дають змогу зробити певні висновки:

1. Своєчасне, у повному обсязі виконане оперативне втручання відіграє надзвичайно важливу роль в успішному лікуванні пацієнтів із тяжкою ЧМТ, про що повинні пам’ятати не лише нейрохірурги, а й анестезіологи, неврологи, хірурги, травматологи, лікарі швидкої допомоги, бо саме від них у більшості випадків залежать швидкість та якість транспортування хворого до місця надання спеціалізованої допомоги.

2. Моніторинг ВЧТ є невід’ємною частиною успішного комплексного лікування тяжкої ЧМТ.

3. У більшості хворих із тяжкою ЧМТ протягом 1–8 діб після травми спостерігається ВЧГ, пов’язана з розвитком набряку мозку.

4. У пацієнтів, які отримували L-лізину есцинат^®, спостерігали меншу вираженість та тривалість ВЧГ.

5. Застосування L-лізину есцинату^® є високоефективним та безпечним засобом профілактики та лікування ВЧГ, пов’язаної з розвитком набряку мозку.

6. Використання L-лізину есцинату^® не потребує проведення лабораторних та інструментальних досліджень.

7. L-лізину есцинат^® може застосовуватись на всіх етапах надання медичної допомоги, починаючи з найгострішого періоду, у випадках, коли передбачається виникнення ВЧГ, пов’язаної з розвитком набряку мозку.

8. Можливе застосування препарату як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з іншими препаратами та засобами лікування ВЧГ.

Отже, наш досвід застосування препарату L-лізину есцинат^® для профілактики та лікування пацієнтів із внутрішньочерепною гіпертензією свідчить про його високу ефективність у лікуванні даної патології. Сподіваємося, що наявність такого ефективного препарату з багатогранним спектром фармакологічної дії дозволить лікарям багатьох спеціальностей поповнити свій арсенал медикаментозних засобів, а накопичуваний досвід використання L-лізину есцинату^® дозволить гідно оцінити переваги цього препарату в лікуванні як черепно-мозкової травми, так і інших захворювань.