Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Большая часть северных территорий России, в том числе Республика Коми, относится к территориям с экстремальными природно-климатическими условиями. Европейская часть Севера характеризуется особо тяжелым аэродинамическим режимом, неоднородностью климата, неустойчивым характером атмосферы, резкими перепадами температур и барометрического давления [1, 2]. Погода и климат оказывают серьезное влияние на физиологию человека, а значит, и на течение заболеваний, в том числе на развитие патологии периферической нервной системы [3–5]. Интерес представляет анализ клинической картины неврологической патологии жителей территорий Крайнего Севера.

Целью настоящей работы было выявление особенностей клинического течения неврологических проявлений поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника у жителей северных территорий. Исследование проводилось на базе неврологического и нейрохирургического отделений ГУ РК «Коми Республиканская больница», отделения неврологии городской больницы Эжвинского района МО г. Сыктывкар и терапевтического отделения ЦРБ Пустошкинского района Псковской области. Обследован 41 пациент с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника (компрессионно-ишемический синдром), в том числе 26 жителей северных территорий (Республика Коми) и 15 пациентов контрольной группы (Псковская область). Рандомизация проводилась методом случайного бесповторного отбора из числа пациентов, находившихся в это время на лечении. Для выявления особенностей течения патологии у жителей северных территорий использовался case-control метод. С целью объективизации состояния больных до и после лечения применялись стандартные клинические шкалы: Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины, опросник Роланда — Морриса, визуальные и вербальные оценочные шкалы, шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилбергера — Ханина. Средний возраст обследованных пациентов в группе был 48,6 ± 8 лет, при этом средний возраст жителей Республики Коми — 47,8 ± 7,0 года, Псковской области — 50 ± 11 лет, без достоверных различий между ними. Средняя длительность заболевания составила, по нашим данным, 4,9 ± 5,7 года. Гендерный индекс в обеих исследуемых группах был около 2 : 1, с преобладанием мужчин.

Анализ жалоб обследованных пациентов показывает, что все они отмечали боли в пояснице с одной либо двух сторон. Интересно, что на двусторонние боли в поясничной области жаловалось 46 % пациентов, проживающих на Севере и 66,7 % пациентов, проживающих в Псковской области. Боли в ноге, несколько чаще справа, также отмечали все пациенты обеих групп. Жалобы на слабость в ноге встречались у 64,8 % пациентов из Республики Коми и у 66,7 % обследованных из средней полосы. Нарушения сна встречались в 78 % случаев, практически не различаясь у представителей двух групп. Нарушения чувствительности и парестезии выявлялись у 65,4 % сыктывкарских больных и лишь у 33,3 % псковских больных (p < 0,05). В единичных случаях пациенты обеих групп отмечали у себя головные боли, головокружения, повышенную раздражительность.

Объективное исследование выявляет признаки поражения черепных нервов у 7 из 41 обследованного. Наиболее частым объективным признаком были симптомы натяжения (симптом Ласега), они были положительными у всех изучаемых пациентов. Средняя величина угла подъема конечности при проверке симптома Ласега у пациентов северных территорий составила 43,0 ± 13,3°, несколько меньше у пациентов из средней полосы — 35,3 ± 13,0° (без достоверных различий). При этом симптом Нери наблюдался у 61 % больных из Республики Коми и у 68,8 % обследованных из Псковской области без достоверных различий. Следует также сказать, что наиболее часто у пациентов обеих групп выявлялась заинтересованность корешка S1. При объективном обследовании у всех больных наблюдались слабость в ноге на стороне поражения, нарушения чувствительности по корешковому типу — у 84,6 % больных из Республики Коми и 40,0 % больных из Псковской области (p < 0,05). Нарушения сна при тестировании выявлены у 76,9 и 73,3 % больных соответственно. Всем больным, находившимся на лечении в республиканской больнице, проводилось электронейромиографическое исследование. Среднее значение амплитуды М-ответа составило 6,10 ± 2,39 мВ, что достоверно не отличается от нормы. Среднее значение показателей латентности M-ответа составило 5,00 ± 1,96 мс. Средний показатель амплитуды H-рефлекса был 3,1 ± 1,9 мВ, его латентности — 34,1 ± 5,0 мс, что превышает нормальные показатели, говорит о замедлении проведения по проксимальным участкам чувствительных и двигательных волокон и свидетельствует в пользу корешкового поражения.

Дополнительное обследование (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) обнаруживает у всех пациентов признаки дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, протрузии и грыжи дисков) поясничного отдела позвоночника. Практически у всех пациентов определялся склероз костно-замыкательных пластинок позвонков, снижение высоты дисков, снижение высоты тел поясничных позвонков.

Результаты объективизации состояния пациентов с применением оценочных шкал не выявили достоверных различий между группами. Так, среднее значение, полученное при использовании Освестровского опросника до лечения, — 30,9 ± 7,0 балла — практически одинаково в обеих группах. Средний уровень боли при использовании визуальных аналоговых шкал до лечения составляет 6,5 ± 1,0 балла, у жителей Коми — 6,38 ± 0,80, у жителей Псковской области — 6,90 ± 1,18 балла. В наилучшие периоды болезни обследуемые оценивают свой уровень боли от 1 до 3 баллов, в среднем 0,98 ± 0,82, а в наихудшие — 8,29 ± 0,84 балла, демонстрируя примерно одинаковые результаты в обеих группах. При оценке по опроснику Роланда — Морриса средняя сумма баллов составляет 12,6 ± 1,8 балла (Коми — 12,57 ± 1,98 балла, Псковская обл. — 12,70 ± 1,49 балла). Определенная разница между группами была отмечена нами только при оценке по процентной шкале: средний уровень боли составил 63,5 ± 18,0 % у жителей северных территорий в сравнении с 56,7 ± 19,0 % у жителей средней полосы (без значимых отличий). При оценке по шкале Спилбергера средний уровень ситуационной тревожности составил 42,4 ± 4,2 балла (северные территории — 46,4 ± 5,0 балла, средняя полоса — 40,1 ± 2,6, без достоверных различий), что характеризуется как умеренный уровень тревожности. Как правило, более высокий уровень тревожности встречался у пациентов с более выраженным болевым синдромом, находящихся на лечении в отделении нейрохирургии, с предстоящим оперативным вмешательством.

В терапии обследованных пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника с наибольшей частотой использовались нестероидные противовоспалительные препараты (наиболее активно — у 30 человек из 41 — диклофенак натрия, несколько реже — кетонал), миорелаксанты (88 % жителей Коми и 40 % жителей средней полосы) и препараты витаминов группы B. У пациентов северных территорий активно (85 %) применялся новокаин внутривенно. В 44 % случаев назначались антидепрессанты (амитриптиллин). В половине случаев использовали препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин). В качестве немедикаментозного лечения у жителей Республики Коми широко применялось поясничное вытяжение.

После курса лечения субъективно большинство обследованных отмечали улучшение своего состояния, при этом достоверных различий степени этого улучшения выявлено не было. Результаты обследования с помощью Освестровского опросника представлены на рис. 1.

Как видно на рис. 1, наблюдается достоверное(p < 0,05) уменьшение степени выраженности нарушений в обеих группах в среднем до 18–20 баллов (без достоверных различий между этими группами).

Результаты оценки по визуальной аналоговой шкале также значимо отличаются от наблюдавшихся в начале терапии (рис. 2).

Из представленной на рис. 2 диаграммы видно, что уровень боли уменьшился до 2,17 ± 1,39 балла, составляя 2,19 ± 1,50 балла в Сыктывкаре и 2,13 ± 1,30 балла в Псковской области (различия с результатами до лечения значимы, p < 0,05).

При оценке по опроснику Роланда — Морриса после лечения зарегистрирована достоверная положительная динамика (рис. 3).

Из представленной диаграммы видно, что средняя оценка — 7,24 ± 2,20 балла, при этом в Сыктывкаре она составляет 6,9 ± 2,4 балла, в Псковской области — 7,8 ± 1,8 балла. При оценке по шкале Спилбергера средний уровень ситуационной тревожности достоверно уменьшился, составив 32,4 ± 6,2 балла, достоверно не различаясь у жителей Коми и средней полосы, при этом тревожность оставалась на умеренном уровне.

Таким образом, проведенное сравнительное исследование не выявляет существенных различий в клиническом течении неврологических проявлений поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника у жителей северных территорий и средней полосы. Количественная балльная оценка болевого синдрома и состояния пациентов, позволяющая объективно сравнивать группы пациентов между собой, не свидетельствует в пользу отрицательного влияния экстремальных природно-климатических условий на течение радикулопатий. Сопоставление результатов тестирования до и после курса терапии говорит об эффективности проводимого лечения.