Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Актуальность планирования и разработки тематики представленного научного исследования объясняется распространенностью первичной инвалидности вследствие дорсопатий, что уже 5–7 лет назад составляло, по официальным данным медицинской статистики, в среднем 19 случаев на 100 000 населения [10]. До настоящего времени не определены стандарты оказания специализированной помощи данной категории больных. Одновременно российские курортологи, вертеброневрологи и организаторы здравоохранения выражают справедливую обеспокоенность отсутствием специализированных коек в российских медицинских учреждениях и здравницах [5, 8].

Целью данного исследования были разработка и внедрение верифицированных методов своевременной диагностики и методологических приемов моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и реабилитации больных миелопатиями, а также конкретизация эмерджентности задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на соответствующих этапах лечения.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в клинике вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии. В качестве единиц наблюдения выступали сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных с цервикальной патологией. Единицы наблюдения — 528 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с давностью заболевания от одного года до 12 лет. Возрастной состав обследованных был следующим: от 18 до 29 лет — 28, от 30 до 39 лет — 137, от 40 до 49 лет — 175, от 50 до 59 лет — 158, старше 60 лет — 30 больных. Среди обследованных было 294 мужчины и 234 женщины. Клиническая симптоматика обусловливалась ареалом поражения и заинтересованностью невральных структур спинного мозга, длительностью вертеброневрологического анамнеза. У наблюдаемых пациентов проводилось обязательное динамическое неврологическое обследование по общепринятым методикам, а также вертеброневрологическое обследование, направленное на выявление патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы, с целью оценки степени выраженности вертебрального синдрома.

Рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась на аппарате SIЕMENS TNR D800-1 (Germany) в динамике по стандартной методике в прямой и боковой проекциях. При наличии показаний проводились функциональные пробы (ФРИ) в положении максимального сгибания и разгибания головы. Для уточнения клинического диагноза у данной категории больных было рекомендовано МРТ-исследование шейного отдела позвоночника на аппарате SIЕMENS MAGNETOM C!, оснащенном С-образным постоянным магнитом, открытым в передней части, с напряженностью гомогенного магнитного поля 0,35 Тл.

Реоэнцефалографическое (РЭГ) и реовазографическое (РВГ) обследования проводились с использованием диагностического комплекса «Валента», предназначенного для работы совместно с персональным компьютером, что позволяло программно анализировать результаты реографического исследования сосудов головного мозга и шейного отдела позвоночника с использованием функциональных проб, а также показатели реографического исследования сосудов верхних и нижних конечностей.

Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов осуществлялось с помощью системы ультразвуковой диагностики TOSHIBA Nemio SSA-550A, с локацией исследуемых сосудов датчиками с частотой 4 МГц и 2 МГц в динамике до и после проведенного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Локация позвоночных артерий (ПА) проводилась в сегментах V1, V2, V3. Для идентификации сигнала применяли кратковременную (1–2 с) компрессию сонной артерии (СА) на гомолатеральной стороне. Исследование кровотока по основной артерии и интракраниальному отрезку (сегмент V4) ПА проводилось через субокципитальное акустическое окно в положении пациента стоя или сидя на стуле с наклоненной вперед головой. УЗДГ артерий верхних конечностей при диагностированных клинически экстравертебральных синдромах осуществлялась по подключичной, плечевой и лучевой артериям.

Биохимические исследования больных миелопатиями проводились на следующем оборудовании: гематологическом анализаторе MEK 6400 K, биохимическом анализаторе METROLAB 1600, фотометре КФК 5, гемокоагулометре CGL 2110 и др. Диагностические характеристики данного оборудования позволяли при необходимости проводить определение ацетона, билирубина, уробилина в моче, определение свертываемости крови по Сухареву, анализ крови на кальций, определение С-реактивного белка, определение ревматоидного фактора, уровня глюкозы в сыворотке крови, АЛАТ, АСАТ, альфа-амилазы, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, холестерина (общего), ЛПВП, триглицеридов, Са, мочевой кислоты, протромбинового индекса, фибриногена, АЧТВ, сиаловых кислот, фосфора.

При формулировке диагноза использовались Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ X) и классификация заболеваний периферической нервной системы.

Обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows при соблюдении общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [1]. Рассчитывались средние арифметические величины (М) и их ошибки (m). С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. При этом разница средних величин считалась достоверной при р < 0,05.

Представленные выше методы обследования позволили статистически достоверно конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций в этапной реабилитации больных спондилогенными миелопатиями. Последнее обеспечивалось внедрением такого этиопатогенетически обоснованного базисного метода консервативного восстановительного лечения, как мануальная терапия. Особо значимым компонентом этапа консервативного восстановительного лечения данного контингента больных в неврологическом отделении Кисловодской клиники вертеброневрологии стали прогрессивные методы экстракорпоральной терапии: а) прерывистый лечебный плазмаферез на аппаратах «Бакстер», Bekman или «Гемофеникс»; б) экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови на аппарате МД 73 М «Изольда» [2]. Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждому пациенту из основной подгруппы наблюдения назначались автором исследования индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего практиковалась стандартная схема проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3–5 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500–800 мл плазмы) через 1–2–3 дня [3]. Кроме этого, на этапе консервативной терапии использовались белые скипидарные ванны по методике Залманова, которые дополняли врачебную тактику при выраженном цервикалгическом синдроме. Это же состояние требовало локальной криотерапии аппаратом «Крио-Джет» на уровне дегенеративно и дистрофически измененных ПДС. В частности, использовался метод локальной криотерапии (ЛКТ) заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и мест прикрепления мышц с использованием охлажденного сухого воздуха при температуре –30 °С продолжительностью 3–4 мин, 7–10 процедур на курс лечения [6, 7]. В качестве компонентов консервативного лечения больных миелопатиями применялись искусственные общие йодобромные ванны с содержанием йода 5 мг/л и брома 25 мг/л (температура 36 °С, 15–20 мин, 10 ч/день), а также аквааэробика в бассейне по индивидуальным режимам, направленным (в дни, свободные от ванн) на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника. После коррекции цервикалгического синдрома рекомендовалась пелоидотерапия при тонкослойной технике аппликации грязей Тамбуканского месторождения (минерализация — до 435 г/л, уд. вес 1,43) до 2–3 см толщиной на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника (площадь аппликации не менее 50–70 см², время воздействия — до 20–25 мин при температуре 40–42 °С) 8 ч/день.

От вышеописанной методики лечения существенно отличались предложенные нами этапы стационарной реабилитации (рис. 1) больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу спондилогенных миелопатий. Применялись следующие методики оперативного лечения: междужковое удаление грыжи диска, междужковое удаление грыжи диска ПДС поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВП 12 мм, имплантат винтовой ТКВП 14 мм), передний межтеловой спондилодез титановым кейджем (имплантат винтовой ТКВ 20 мм, имплантат винтовой ТКВ 24 мм) на поясничном уровне, удаление грыжи диска ПДС шейного отдела позвоночника с передним межтеловым спондилодезом титановым кейджем (имплантат ТКВ 10 мм), транспедикулярная фиксация (задний доступ), малоинвазивная холодноплазменная нуклеопластика (ARTHRO CARE Spine Surgery Sistem), малоинвазивная чрескожная пульпдекомпрессия (аппарат «Декомпрессор» с тонким вращающимся штоком). Использование указанных выше методик оперативного лечения потребовало на первичном этапе стационарной реабилитации (в течение 1–7 дней после операции) рациональной медикаментозной активации системы антиоксидантной защиты (АОЗ), клеточных механизмов антигипоксического и детоксицирующего воздействия у постоперационных больных путем назначения препаратов нейропротективной терапии (реамберина, кронассиала) и при необходимости — полусинтетических антибиотиков группы цефалоспоринов III. Кроме того, стабилизирующий эффект обеспечивался приемами квантовой терапии с использованием магнито-инфракрасно-лазерного отечественного аппарата «РИКТА»: а) по проекции послеоперационного шва; б) паравертебрально по ходу заинтересованных нервных стволов по методике В.С. Улащика [9]. Процедуры ЛФК отпускались на этом этапе стационарной реабилитации по индивидуальной схеме (особенно при постоперационной иммобилизации шейного отдела позвоночника) на фоне массажа верхних и нижних конечностей (в период соблюдения постельного режима). Этим же пациентам в стационаре клиники вертеброневрологии проводился этап повторной реабилитации (через 4–5 мес. после оперативного вмешательства). Этот этап включал: а) нарзанные ванны (при температуре 36–37 °С) продолжительностью 10–12 мин, 8–10 на курс лечения; б) баротерапию конечностей в барокамере П.В. Кравченко; в) лазеротерапию методом дифференцированной лазерной сканирующей волны, для чего использовался гелий-неоновый лазер АЛТ «Узор-2К» с длиной волны 0,63–0,89 мкм, мощностью излучения на выходе не менее 30 мВт при количестве процедур не менее 11, времени экспозиции на 1 зону от 60 до 256 с и общим временем (в зависимости от тяжести состояния пациента и давности заболевания) до 35 мин с частотой повторения импульсов 80–150–300–600–1500–3000 Гц [4]. Суть данной методики заключается в послойном облучении пораженных мышц или групп мышц с различной частотой следования импульсов на каждой процедуре, что позволяет с большей вероятностью облучать активные ТП вне зависимости от глубины их расположения. Основной лечебный эффект на этапе повторной реабилитации, по нашим наблюдениям, был во многом связан с ионным составом используемой углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-кальциево-магниево-натриевой воды типа «Нарзан» с химическом составом

Совокупность представленных методов лечения обеспечила в рамках исследования стойкий саногенетический эффект, превалированно выраженный при использовании вышеизложенной аффилиарной методологии восстановительного лечения больных миелопатиями.

Результаты исследования и их обсуждение

Системность предложенных этапов восстановительного лечения в рамках представленного исследования играла позитивную роль в оптимизации как реологических свойств крови, так и показателей липидного спектра в плазме крови наблюдаемых больных (табл. 1). В частности, первично повышенные фракции холестерина, триглицеридов и др. корригировались под воздействием нашего лечения практически во всех группах наблюдения, хотя рекомендуемое талассолечение стало существенным дополнением к процессу нормализации исходно имевших место атерогенных негативных сдвигов показателей липидного обмена, когда холестерин ЛПВП в группе наблюдения С (то есть на дополнительном этапе санаторной реабилитации) нормализовался до значений 1,59 ± ± 0,02 ммоль/л, а в группах А и В смог достичь лишь пороговых значений нормы. Аналогичная динамика наблюдалась в отношении с ЛПНП-холестерина и триглицеридов на фоне стабилизации исходно измененных показателей АЛТ и АСТ. Одновременно реализация на базах исследования авторского курса процедур восстановительной терапии позволила не только нормализовать показатели относительной вязкости крови, сопряженной с временем рекальцификации плазмы, но и восстановить фибринолитическую активность плазмина (изначально сниженную во всех группах наблюдения) до значений 8,9–9,9 мм² (при норме 8,15 мм²). Подобная активация системы фибринолиза на всех этапах реабилитации больных миелопатиями рассматривалась в контексте нормализации значений сиаловой пробы, когда предложенные формы аппаратной физиотерапии, мануальных процедур, пелоидо- и бальнеолечения способствовали регенерации метаболической функции организма на клеточном уровне, так как данная проба (коррелирующая с подобными процессами регенерации) итогово снизилась среди наблюдаемых больных миелопатиями до уровня 185,5–190,6 ед. (при норме 180–190 ед.), хотя при поступлении на базы исследования подобный показатель был зарегистрирован на уровне 226–230 ед. Представленное состояло в прямой корреляционной зависимости с динамикой результатов реографических исследований сосудов головного мозга у больных миелопатиями (табл. 2). Комментируя данные табл. 2, необходимо подчеркнуть, что представленный анализ статистически достоверных характеристик реоэнцефалографии (РЭГ) можно разделить на 5 позитивных направлений: а) в результате поэтапного выполнения предложенных технологий восстановительного лечения пульсовое кровенаполнение улучшилось в среднем в 72,6 % (n = 812, p < 0,05) от общего числа наблюдений; б) адекватность тонуса артерий восстановилась до нормальных значений у 66,8 % (n = 748, p < 0,05); в) скорость периода быстрого наполнения в бассейне a.carotis возросла у 59,8 % (n = 669, p < 0,05), а в бассейне a.vertebralis — у 62,6 % (n = 701, p < 0,05); г) скорость медленного наполнения нормализовалась в бассейне a.carotis у 64,8 % (n = 725, p < 0,05), а в бассейне a.vertebralis — у 67,2 % (n = 752, p < 0,05); д) венозный отток, то есть значение межамплитудного коэффициента, отражающего возможности компенсации (после лечения) внутричерепной гипертензии у больных миелопатиями, нормализовался, по данным РЭГ, у 70,4 % (n = 788, p < 0,05). Последнее во многом свидетельствует о том, что предложенная этапная тактика врачебных назначений описанных выше процедур восстановительного лечения способствует профилактике клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности и иных сосудистых поражений, в том числе характерных для деструкции коллатерального кровообращения.

Подобные результаты находились в прямой корреляционной связи с показателями УЗДГ: 83–85 % наблюдаемых пациентов имели такое характерное отклонение от нормы, как ангиоспазм позвоночных артерий и артерий верхних конечностей. Одновременно асимметрия кровотока по этим артериям в указанных группах пациентов имела достаточный разброс и колебалась в рамках 72–92 % больных. Вместе с тем восстановительная терапия, проводимая в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Кисловодской клиники вертеброневрологии, оказалась достаточно эффективной, поскольку число больных с явлениями ангиоспазма позвоночных артерий снизилось при выписке в 4,3 раза, а с явлениями ангиоспазма артерий верхних конечностей — почти в 5 раз, хотя в процентном исчислении подобные пациенты даже при выписке составляли 16–20 % от общего числа наблюдений.

Выводы

Приведенные ранее характеристики объективной инструментальной диагностики позволили в рамках исследования конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на этапах лечения больных миелопатиями. Основными направлениями этой критериальности следует признать: 1) динамическое вертеброневрологическое обследование пациентов для выявления характера патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы; 2) мануальное тестирование для объективизации постурального дисбаланса мышц, триггерных пунктов, глубины и выраженности функционального блока, а также неоптимального двигательного стереотипа и т.д.; 3) кластерификацию лабораторных показателей, характеристик биохимического статуса; 4) сопряженность программного анализа показателей ЭКГ, РЭГ, РВГ, УЗДГ и МРТ на фоне специальных рентгенологических методов обследования больных миелопатиями. Подобный комплексный подход к динамическому наблюдению изучаемого контингента больных не только лег в основу принципов верификации этапов врачебной тактики, но и позволил конкретизировать системный эффект авторских инноваций на консервативном и постоперационном этапах лечения больных спондилогенными миелопатиями. Однако необходимо отметить, что, по данным катамнеза, 8,63 % (n = 24, p < 0,05) больных миелопатиями, перенесших оперативное вмешательство, имели случаи осложнения основного заболевания в течение 1 года после выписки из указанной базы исследования. При этом количество дней нетрудоспособности на 1 больного достигло значений 10,1 ± 1,0. Одновременно случаи осложнения основного заболевания в этот же период у больных, которым было предложено консервативное лечение, достигали примерно одинакового уровня (3–4 %), а количество дней нетрудоспособности колебалось в пределе 5–6 дней на 1 больного. Это коррелирует с терапевтическим эффектом, полученным в этих же группах сразу же при выписке из баз исследования, когда с улучшением объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия выписывалось от 77,69 до 88,05 % пациентов. При этом со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья больше всего выписывалось в группе постоперационных больных, прошедших реабилитацию в нейрохирургическом отделении клиники, однако данные катамнеза указывают, что именно в этой группе было и наибольшее количество осложнений, часть из которых требовала повторного лечения в неврологическом отделении. Вместе с тем основной процент больных, получавших консервативные формы лечения, выписывались в хорошем самочувствии, а без улучшения изучаемых клинико-функциональных характеристик из баз исследования было выписано менее 1 % пациентов, что позволяет позитивно расценивать терапевтический эффект от предложенных нами технологий на каждом из указанных этапов восстановительного лечения больных миелопатиями.