Международный неврологический журнал 3(25) 2009

Розсіяний склероз (РС) — одне з поширених хронічних прогресуючих мультифакторних захворювань центральної нервової системи.

Близько 2,5 млн людей у світі хворіють на РС. У Європі та Північній Америці частота РС становить від 30 до 200 осіб на 100 тис. населення. Найвищою вона є в Північній Європі, зокрема в Шотландії ­(понад 200 осіб на 100 тис. населення). Щорічна частота захворюваності на РС у Європі — близько 10 000 вперше діагностованих випадків на рік. Середній вік хворих — 30 років, а співвідношення жінок і чоловіків — 3 : 2. Люди білої раси у два рази більше схильні до цього захворювання порівняно з представниками інших рас. Серед молодих людей РС є найбільш поширеним з усіх захворювань НС. У 85 % хворих, які зазнали першої атаки, типової для РС, діагноз установлений упродовж двох років.

Важливе медичне й соціально-економічне значення проблеми РС пов’язане з тим, що хворіють переважно молоді люди. РС у більшості випадків має прогресуючий характер і на певному етапі свого розвитку неминуче призводить до інвалідності. Тому більшість хворих на РС потребують не тільки медичної, але й соціальної допомоги, що повинна бути єдиним, комплексним, науково-обгрунтованим, індивідуально підібраним реабілітаційним процесом [1, 2].

Тяжкість загострень при РС визначається розмірами, локалізацією вогнищ демієлінізації. Окрім хронічного запального й автоімунного процесу, уже на ранніх стадіях РС має місце поступово прогресуючий нейродегенеративний процес, пов’язаний з атрофією нервових волокон і нейронів. Саме він обумовлює поступове накопичення необоротних неврологічних змін, що й визначають тяжкість РС при довгостроковому прогнозі. При РС патологічний процес має не тільки вогнищевий, але й дифузний характер, що свідчить про ураження всього мозку [3].

Запалення та імунна атака на мієлін залежать від вираженості нейродегенеративних процесів, особливо на ранніх стадіях РС. Вважають, що вже на ранніх стадіях РС у патологічний процес можуть включатися механізми ушкодження нервових волокон і клітин, напряму не пов’язані з автоімунним запаленням і демієлінізацією. Дані численних клінічних досліджень доводять, що чим раніше розпочати адекватне лікування запальної та автоімунної складової патогенезу РС, тим більш рідкісними й м’яко перебігаючими будуть загострення цього захворювання [3].

Питання патогенетичної терапії РС є досить складною проблемою не тільки для пацієнта, але й у багатьох випадках для практикуючого невролога. Найбільш типовими запитаннями, на які необхідно швидко знайти відповіді, є такі:

1. якщо пацієнт добре почувається в даний момент, чи потрібно розпочинати патогенетичну терапію?

1. як довго необхідно лікуватися, чи не є шкідливими тривалі курси лікування?

1. лікування інтерферонами супроводжується побічними діями, чи не несуть вони загрозу для пацієнта?

1. до кого звертатися, коли виникають проблемні запитання, якщо щось не так?

BENEFIT — перше і єдине дослідження, що демонструє переваги раннього лікування РС препаратом Бетаферон (Bayer Sсhering Pharma AG, Німеччина) порівняно з більш пізнім початком протягом 5 років спостереження. У проведенні цього дослідження брали участь 98 центрів із 20 країн світу. Було обстежено 468 пацієнтів із першим клінічним епізодом демієлінізації, підозрілим на РС, і типовою картиною МРТ (включаючи пацієнтів із моно- або полівогнищевим дебютом). Пацієнти були рандомізовані подвійним сліпим методом на дві групи й отримували Бетаферон 250 мкг або плацебо підшкірно через день протягом 2 років.

Результати цього дослідження показали, що ранній початок терапії Бетафероном у 40 % випадків більше ніж на 2 роки (на 750 днів) сповільнює розвиток клінічно вірогідного РС (Freedman et al. WCTRIMS poster 2008; Montreal, Canada) (рис. 1).

У хворих із раннім початком терапії кількість рецидивів була значно меншою (0,21 проти 0,28) порівняно з пацієнтами, лікування яких розпочали на більш пізньому етапі захворювання (Montalban. CONy presentation 2008; Athens, Greece).

Ранній початок терапії Бетафероном значно зменшує (Р = 0,0062) кількість активних вогнищ на МРТ порівняно з більш пізнім початком лікування.

Відзначено кращий рівень когнітивних функцій за шкалою PASAT (Р = 0,004) порівняно з пацієнтами з відстроченим початком лікування (рис. 2). З часом цей ефект стає більш вираженим [4].

Пацієнти незмінно повідомляли про високий рівень якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, упродовж усього періоду дослідження [5].

Безумовно, є доцільним якомога раніше розпочинати патогенетичну терапію РС, навіть при єдиному клінічному епізоді або при мінімальній вираженості клінічних симптомів цього захворювання. Сьогодні так званий м’який РС надалі може набути рис злоякісного й неухильно прогресуючого.

Довгострокове 16-річне спостереження за пацієнтами, які отримували лікування Бетафероном, продемонструвало його безпечність та добру переносимість. Лише через 6,6 року на фоні лікування Бетафероном в дозі 250 мкг ремітуючо-рецидивуючий РС перейшов у вторинно-прогресуючий тип порівняно з групою плацебо [6].

Отже, отримувати лікування Бетафероном можна настільки довго, наскільки до цього є готовим пацієнт.

При обстеженні когорти хворих на РС (844 особи), які отримували лікування Бетафероном, у 281 пацієнта були виявлені побічні реакції. Серед найбільш типових: місцеві реакції (12 %), грипоподібний синдром (10 %), депресія (9 %), головний біль (8 %), зміни ферментів печінки (7 %), втомлюваність (6 %), інші (18 %). Нереалістичні уявлення про ефективність лікування мали 30 % обстежених [7].

Дослідження BENEFIT продемонструвало, що побічні ефекти інтерферону бета-1b зменшуються з часом (місцеві — із 46 до 30 %, грипоподібний синдром — із 42 до 13 % за 2 роки лікування) [5, 8].

Із метою зменшення місцевих побічних реакцій рекомендованим до використання є Бетаджект. Він полегшує самостійне виконання процедури введення препарату, а також значно зменшує страх у пацієнта перед її виконанням.

Для ліквідації грипоподібного синдрому використовують нестероїдні протизапальні засоби й кортикостероїди та обов’язкове титрування дози препарату на початку лікування.

Стабілізувати підвищений рівень печінкових ферментів також можна тимчасовим зменшенням дози Бетаферону.

Епідеміологічними дослідженнями було доведено, що ризик суїцидальних думок серед хворих на РС у 7,5 раза вищий порівняно з популяцією в цілому. Водночас терапія інтерфероном бета-1b не призводить до збільшення випадків депресії, але необхідне постійне спостереження за такими хворими (рис. 3) [9–14].

Результати 5-річного спостереження в рамках дослідження BENEFIT продемонстрували, що наявність нейтралізуючих антитіл до препарату Бетаферон не впливає на такі клінічні показники, як час розвитку клінічно вірогідного РС і прогресування неврологічного дефіциту за шкалою EDSS (Hartung et al. The Impact of Neutralizing Antibodies within 5 Years of Treatment with Interferon Beta-1b Initiated at the First Event Suggestive of Multiple Sclerosis. Presented at the Keystone Symposia (Multiple Sclerosis), Santa Fe, New Mexico, USA, January 21–26, 2009).

Із метою зменшення будь-яких побічних реакцій рекомендують використовувати  потижневу схему титрації дози Бетаферону: 0,25–0,5–0,75–1,0 мл [8].

Отже, можна уникнути будь-якої побічної дії, що виникає в процесі лікування інтерфероном бета-1b, та зменшити її вираженість. Кожне побічне явище при своєчасному повідомленні лікуючому лікареві може бути кваліфіковано ліквідоване й не несе загрози життю пацієнта.

Із появою освітньої програми й допомоги для пацієнтів «Бетаплюс» кожний пацієнт завдяки спеціально навченій медсестрі перебуває в тісному контакті зі своїм лікуючим лікарем. Програма «Бетаплюс» почала діяти в Україні з 2003 року та впроваджена компанією «Байєр» для індивідуальної психологічної підтримки пацієнтів та проведення просвітницької роботи з кожним хворим, який приймає препарат Бетаферон. Допомога патронажних сестер стала необхідною складовою лікування, що сприяє підвищенню прихильності пацієнтів до терапії, покращує її ефективность. Сестри постійно підтримують зв’язок із пацієнтами, консультують, налаштовують на позитив, безкоштовно запезпечують хворих автоінжекторами (зручні пристрої для проведення самостійних ін’єкцій препарату), розповсюджують різноманітні інформаційні посібники та літературу для пацієнтів — ці заходи сприяють значному покращенню самопочуття хворих та швидшій адаптації у суспільстві.

Так, за даними спостережень, проведених у США, упродовж одного року прихильними до терапії Бетафероном при підтримці патронажних сестер залишалося 88 % хворих на РС проти 63 % за її відсутності (рис. 4) (Halper J. Poster CMSC 2003; San Diego, USA). Така постійна індивідуальна підтримка забезпечує прихильність пацієнта до інтерферонотерапії й зменшує кількість тих осіб, які покладають нереалістичні надії на таке лікування.

Необхідно пам’ятати, що будь-який медикаментозний засіб не справляє ефект у того, хто його не приймає, а дотримання лікування обов’язково сприяє підвищенню його ефективності.