Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Головная боль напряжения (ГБН) — наиболее частая форма первичной головной боли; ее распространенность в течение жизни (life prevalence) в общей популяции, по данным различных исследований, варьирует от 30 до 78 %. Однако, несмотря на то что по сравнению с другими формами первичной головной боли ГБН приводит к самым значительным социально-экономическим последствиям, она остается недостаточно изученной.

Хотя изначально ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, результаты нескольких исследований, проведенных уже после опубликования 1-го издания МКГБ, подтвердили нейробиологическую природу ГБН. Предложенное в 1-м издании деление ГБН на эпизодическую и хроническую формы оказалось чрезвычайно актуальным. Хроническая форма (ХГБН) отличается наиболее тяжелым течением и в значительной степени нарушает социальную адаптацию пациентов и качество жизни в целом. В МКГБ второго пересмотра предлагается более детальное деление эпизодической формы головной боли напряжения (ЭГБН) на нечастую и частую ЭГБН. Нечастая ЭГБН представляет меньшую проблему как для пациента, так и для врача. В то же время частая ЭГБН у многих пациентов вызывает снижение работоспособности и качества жизни, что требует обязательного назначения препаратов, в том числе дорогостоящих, для профилактики головной боли.

Хроническая форма всегда сопряжена с выраженной дезадаптацией пациентов, а следовательно — со значительными индивидуальными и социально-экономическими потерями.

В 1-м издании МКГБ было также предложено разделять ГБН на подтипы с напряжением и без напряжения перикраниальных мышц, что было клинически обосновано. Мышечное напряжение, кроме пальпаторного исследования, предлагалось подтверждать с помощью электромиографии и альгометрии. В дальнейшем было показано, что из трех диагностических приемов — обычная пальпация, ЭМГ с поверхностными электродами и альгометрия — именно обнаружение мышечной болезненности при пальпации является наиболее чувствительным и диагностически точным методом выявления напряжения перикраниальных мышц у больных ГНБ. Поэтому во 2-м издании для дифференциальной диагностики подтипов с напряжением и без напряжения мышц предлагается только метод пальпации (с надавливанием на различные перикраниальные мышцы).

Точные механизмы, лежащие в основе ГБН, до конца не изучены. Предполагают, что в происхождении нечастой ЭГБН и частой ЭГБН принимают участие периферические, а при хронической ГБН — центральные ноцицептивные механизмы. Для уточнения патофизиологических механизмов и поисков эффективной терапии ГБН необходимы дальнейшие исследования. Опыт использования диагностических критериев 1-го издания показал, что среди пациентов, расцененных как страдающие эпизодической формой ГБН, могут встречаться пациенты с мигренью без ауры, а среди пациентов с хронической формой ГБН — пациенты с хронической формой мигрени.

Клиническая практика подтвердила, что это верно, особенно для пациентов, имеющих наряду с ГБН приступы мигрени, а также тех, у кого при проведении различных исследований отмечены патофизиологические признаки мигрени (Schoenen et al., 1987).

Во 2-м издании МКГБ классификационный комитет предпринял попытку изменить диагностические критерии ГБН таким образом, чтобы исключить «попадание» под эту вывеску пациентов с мигренозной головной болью, напоминающей ГБН.

Головная боль напряжения отнесена в МКГБ во второй раздел.

2. Головная боль напряжения

2.1. Нечастая эпизодическая ГБН
2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц
2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.2. Частая эпизодическая ГБН
2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.3. Хроническая ГБН
2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.3.2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
2.4. Возможная ГБН
2.4.1. Возможная нечастая эпизодическая ГБН
2.4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН
2.4.3. Возможная хроническая ГБН

Ранее для обозначения ГБН использовались термины: «головная боль мышечного напряжения», «психомиогенная головная боль», «стрессовая головная боль», «психогенная головная боль», «идиопатическая головная боль».

Следует отметить, что если у пациента выявляется головная боль типа головной боли напряжения, вызванная другим заболеванием (расстройством), то такая головная боль кодируется в соответствии с этим заболеванием.

Этапы постановки диагноза ГБН

Первый вопрос, который должен быть решен врачом: является ли головная боль напряжения первичной, вторичной или имеет смешанный характер?

В том случае, если головная боль с симптомами ГБН впервые появляется в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, данную цефалгию следует кодировать как следствие этого заболевания, то есть как вторичную цефалгию. Если течение ГБН, существовавшей до начала другого заболевания, утяжеляется с появлением заболевания, возможны две интерпретации: установление только диагноза ГБН или использование двух кодировок — ГБН и вторичной головной боли, связанной с другим заболеванием.

Установление двух диагнозов является более правильным, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения ГБН и началом заболевания, а также доказано, что заболевание может провоцировать приступы ГБН, и если с уменьшением симптомов заболевания течение ГБН также облегчается.

2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения

Клиническое описание: нечастые эпизоды головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия.

Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой не более 1 дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающих критериям В-D.
В. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1) двусторонняя локализация;
2) сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
3) интенсивность боли от легкой до умеренной;
4) головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
1) отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
2) только фотофобия или только фонофобия.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями), т.е. анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5–12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

2.1.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Диагностические критерии:
А. Эпизоды головной боли, отвечающие критериям А-Е для «2.1. Нечастой ЭГБН».
В. Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации.

2.1.2. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Диагностические критерии:
А. Эпизоды головной боли, отвечающие критериям А-Е для «2.1. Нечастой ЭГБН».
В. При пальпации не выявляется повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц.

Как свидетельствует клинический опыт, наиболее заметным объективным нарушением у пациентов с ГБН является повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации. Болезненность мышц нарастает по мере увеличения интенсивности и частоты эпизодов головной боли, а также по мере увеличения силы боли во время самого эпизода.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что другие методы исследования мышечной дисфункции — альгометрия и ЭМГ — были изъяты из 2-го издания классификации вследствие их недостаточной диагностической ценности. Чувствительность перикраниальных мышц легко выявляется при пальпации мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами, а также при надавливании (желательно с помощью прессорного альгометра) в области лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудинно-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

Чтобы получить общий балл болезненности (total tenderness score) для каждого пациента, необходимо суммировать баллы локальной болезненности, полученные при пальпации каждой отдельной мышцы и рассчитанные с помощью вербальной шкалы от 0 до 3 баллов. Клиническая практика подтвердила надежность и воспроизводимость пальпаторного метода с надавливанием на мышцы. Так как прессорные альгометры не всегда доступны, метод мануальной пальпации можно рекомендовать как наиболее простой и надежный для использования во время традиционного клинического обследования.

Результаты пальпации необходимо учитывать при выборе стратегии лечения, а также использовать в разъяснительной беседе с пациентом.

2.2. Частая эпизодическая головная боль напряжения

В данную рубрику относят частые эпизоды головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.

Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако могут отмечаться фотофобия или фонофобия.

Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год) и отвечающих критериям В-D.
В. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1) двусторонняя локализация;
2) сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
3) интенсивность боли от легкой до умеренной;
4) головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
1) отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
2) только фотофобия или только фонофобия.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями), что подтверждается анамнезом, физикальным и неврологическим осмотром, которые не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5–12. Анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры могут предполагать наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него. Относительно 4-го пункта диагностических критериев следует отметить, что физическая нагрузка не только не усиливает боль, а согласно клиническому опыту, наоборот, ее облегчает. Данный критерий является одновременно дифференциально-диагностическим при дифференциальной диагностике с мигренью, которая усиливается при физической нагрузке.

Частая ГБН нередко сочетается с мигренью без ауры. Наличие эпизодов ГБН у пациента с мигренью может быть выявлено с помощью дневника головной боли. Учитывая, что лечебные подходы при мигрени и ГБН существенно различаются, следует обучить пациентов отличать эти два типа головной боли и применять соответствующую для каждого типа тактику лечения, чтобы избежать лекарственного абузуса.

2.2.1. Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Диагностические критерии:
А. Эпизоды головной боли, отвечающие критериям А-Е для частой ЭГБН.
В. Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации.

2.2.2. Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц

Диагностические критерии:
А. Эпизоды головной боли, отвечающие критериям А-Е для «2.1. Частой ЭГБН».
В. При пальпации не выявляется повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц.

2.3. Хроническая головная боль напряжения

Хроническая головная боль напряжения — расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.

Диагностические критерии:
А. Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год) и отвечающая критериям В-D.
В. Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1) двусторонняя локализация;
2) сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
3) интенсивность боли от легкой до умеренной;
4) головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки.
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
1) только один симптом из трех: фотофобия, или фонофобия, или легкая тошнота;
2) головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями), что подтверждается анамнезом, физикальным и неврологическим осмотрами, которые не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5–12. Анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры могут предполагать наличие одного из таких расстройств, но оно исключается дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Следует еще раз подчеркнуть, что кодировка «2.3. Хроническая ГБН» используется в том случае, если хроническая ГБН происходит из эпизодической ГБН (т.е. когда с течением времени ЭГБН переходит в ХГБН). В том случае, когда критерии А-Е выполняются, но головная боль изначально не имеет ремиссий (т.е. приобретает хроническое течение в течение первых 3 дней после появления боли), следует отнести такую головную боль к другим первичным, а именно: «4.8. Новая ежедневно» (изначально) персистирующая головная боль.

Если особенности дебюта головной боли установить не удается, применяется кодировка «2.3. Хроническая ГБН».

При избыточном применении лекарственных препаратов (лекарственный абузус) и клинических проявлениях, отвечающих критерию В любого из подтипов ГБН, головная боль может быть отнесена к «8.2. Головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусной головной боли)». При этом решение о соответствии хронической ГБН критерию Е (отсутствие других причин) может быть принято, только если 2-месячная отмена лекарственного препарата не вызвала облегчения головной боли.

Включение в настоящее издание МКГБ подтипа «1.5.1. Хроническая мигрень» определяет необходимость дифференциальной диагностики хронической мигрени с «2.3. Хронической ГБН». Оба подтипа предполагают наличие головной боли, отвечающей диагностическим критериям мигрени или ГБН соответственно, на протяжении по меньшей мере 15 дней в месяц. Теоретически пациент может иметь оба подтипа головной боли. У небольшого процента пациентов с частотой эпизодов головной боли 15 и более дней в месяц цефалгия отвечает как критериям «1.5.1. Хроническая мигрень», так и критериям «2.3. Хронической ГБН». Это возможно в том случае, когда присутствуют только две из четырех характеристик боли; кроме того, боль сопровождается легкой тошнотой. В этих случаях для постановки точного диагноза врач должен опираться и на другие клинические признаки, не относящиеся к диагностическим критериям. Если из расспроса пациента не удается установить, сколько эпизодов головной боли соответствуют критериям хронической мигрени, а сколько хронической ГБН, следует предложить пациенту в течение определенного времени вести диагностический дневник головной боли, отмечая в нем клинические проявления каждого болевого эпизода.

Во многих неясных случаях имеет место лекарственный абузус. Если головная боль отвечает критерию В любого из подтипов «8.2. Головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусной головной боли)», следует использовать две кодировки «2.4.3. Возможная хроническая ГБН» и «8.2.7. Возможная абузусная головная боль». Если спустя 2 месяца после отмены препарата, вызвавшего абузус, головная боль по-прежнему соответствует критериям хронической ГБН, диагноз «2.3. Возможная абузусная головная боль» следует отвергнуть и кодировать такого пациента как «2.3. Хроническая ГБН». Если на фоне отмены препарата в течение этих 2 месяцев наступает улучшение, и критерии перестают выполняться, следует отказаться от кодировки «2.3.4. Возможная хроническая ГБН» и применить кодировку «8.2. Абузусная головная боль».

2.3.1. Хроническая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям А-Е для «2.3. Хронической ГБН».
В. Повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц при пальпации.

2.3.2. Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям А-Е для «2.3. Хронической ГБН».
В. При пальпации не выявляется повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц.

Если у пациента отсутствует какой-то один из диагностических критериев А-D, такая головная боль может быть отнесена к возможной головной боли напряжения, а далее продолжено наблюдение за пациентом для окончательного решения вопроса о рубрификации головной боли.

2.4. Возможная головная боль напряжения

2.4.1. Возможная нечастая эпизодическая головная боль напряжения

Диагностические критерии:
А. Эпизоды головной боли, отвечающие всем, кроме одного, критериям А-D для «2.1. Нечастой ЭГБН».
В. Эпизоды головной боли не отвечают критериям «1.1. Мигрени без ауры».
С. Не связаны с другими причинами (нарушениями).

2.4.2. Возможная частая эпизодическая ГБН

Диагностические критерии:
А. Эпизоды головной боли, отвечающие всем, кроме одного, критериям А-D для «2.1. Частой ЭГБН».
В. Эпизоды головной боли не отвечают критериям «1.1. Мигрени без ауры».
С. Не связаны с другими причинами (нарушениями).

2.4.3. Возможная хроническая ГБН

Диагностические критерии:
А. Головная боль, возникающая не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год) и отвечающая критериям В-D.
В. Головная боль продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1) двусторонняя локализация;
2) сжимающий/давящий (непульсирующий) характер;
3) интенсивность боли от легкой до умеренной;
4) головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
1) только один симптом из трех: фотофобия, или фонофобия, или легкая тошнота;
2) головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями), однако в настоящее время имеет место или отмечался в течение последних 2 месяцев лекарственный абузус, отвечающий критерию В для любого типа «8.2. Абузусной головной боли».

Пациенты, отвечающие диагностическим критериям одного из вышеперечисленных подтипов, также могут отвечать диагностическим критериям «1.6. Возможной мигрени». В таких случаях для постановки окончательного диагноза следует использовать все другие возможные клинические признаки.