Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Четвертый раздел включает клинически гетерогенные типы головной боли. Патогенез их остается не до конца изученным, а лечебные подходы пока не обоснованы контролируемыми клиническими исследованиями. Ранее данная рубрика классифицировалась как различные виды головной боли, не связанные со структурными нарушениями.

Некоторые из описанных в разделе типов головной боли могут иметь симптоматический характер и, следовательно, требуют обязательного проведения дополнительных, в том числе нейровизуализационных, исследований.

Некоторые типы первичной головной боли, например «4.6. Первичная громоподобная головная боль», характеризуются острым началом, что обусловливает попадание пациентов в отделения экстренной помощи. В этих случаях также необходимо проведение полного обследования. В раздел также включены новые варианты головной боли «4.1. Первичная колющая головная боль» и «4.5. Гипническая головная боль», которые в большинстве случаев являются первичными.

4. Другие первичные головные боли

4.1. Первичная колющая (stabbing) головная боль
4.2. Первичная кашлевая головная боль
4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении
4.4. Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
4.4.1. Преоргазмическая головная боль
4.4.2. Оргазмическая головная боль
4.5. Гипническая головная боль (hypnic headache)
4.6. Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache)
4.7. Гемикрания континуа (hemicrania continua)
4.8. Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль (New daily-persistent headache (NDPH))

Поскольку представленные в этом разделе боли могут быть как первичными, так и возникать на фоне другого патологического состояния, главная проблема, которую необходимо решить, является ли головная боль первичной, вторичной или имеет смешанный характер.

В том случае, если симптомы головной боли впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, такую головную боль следует кодировать как следствие этого заболевания, то есть как вторичную головную боль. Если течение первичной головной боли, существовавшей до начала заболевания, утяжеляется с появлением заболевания, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли или использование двух кодировок — как первичной, так и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы первичной головной боли и если с уменьшением симптомов заболевания течение первичной головной боли также облегчается.

4.1. Первичная колющая головная боль

Ранее для обозначения подобной боли использовались такие термины, как «боль по типу «укола льдинкой» (ice-pick headache), «синдром «колющих ударов» (jabs and jolts syndrome), «периодическая офтальмодиния».

Диагностические критерии:
А. Боль, возникающая как ощущение одного укола (прокола) или серии уколов в области головы и отвечающая критериям В–D.
В. Боль локализуется исключительно или преимущественно в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва (в области глаза, виска или темени).
С. Колющая боль длится в течение нескольких секунд и повторяется в течение дня с нерегулярной частотой от одного укола до нескольких серий уколов.
D. Боль не сопровождается сопутствующими симптомами.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями), что подтверждено анамнезом, физикальным и неврологическим осмотрами, которые не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5–12. Анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры могут предполагать наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли вне связи с ним.

В единственном опубликованном описательном исследовании 80 % уколов имели продолжительность 3 секунды или менее. В редких случаях у пациентов на протяжении нескольких дней отмечались множественные повторные колющие боли; описан единственный эпизод статусапервичной колющей головной боли, который продолжался в течение 1 недели.

Уколы могут перемещаться из одной области головы в другую в пределах одной половины головы или переходить на другую сторону. Если колющие боли возникают строго в одной области головы, необходимо исключить структурные повреждения этой области и в зоне иннервации соответствующего нерва.

Колющие боли наиболее часто возникают у пациентов с мигренью (около 40 %) или пучковой головной болью (около 30 %), причем, как правило, в областях головы, где обычно локализуются мигренозные или пучковые боли.

В нескольких неконтролированных исследований отмечен положительный эффект индометацина; другие исследования не подтвердили его эффективность при первичной колющей головной боли.

4.2. Первичная кашлевая головная боль

Ранее используемые термины «доброкачественная кашлевая головная боль», «головная боль феномена Вальсальвы».

Клиническая характеристика: головная боль, провоцирующаяся кашлем или напряжением (натуживанием) при отсутствии внутричерепного нарушения.

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям В и С.
В. Внезапное начало, продолжительность боли от 1 секунды до 30 минут.
С. Боль возникает только в связи с кашлем, напряжением (натуживанием) или при пробе Вальсальвы.
D. Не связана с другими причинами (нарушениями).

В 40 % случаев кашлевая головная боль является симптоматической (вторичной), причем у большинства из этих пациентов отмечается мальформация Арнольда — Киари I типа. Другие случаи симптоматической кашлевой боли могут быть обусловлены вертебробазилярными нарушениями или внутричерепной аневризмой. Большое значение для дифференциальной диагностики симптоматических кашлевых головных болей от «4.2. Первичная кашлевая головная боль»имеют нейровизуализационные методы исследования.

Первичная кашлевая головная боль обычно бывает двусторонней и чаще возникает у лиц старше 40 лет. Как правило, при этой форме головной боли индометацин дает положительный эффект; однако отмечено несколько случаев ответа на индометацин и при симптоматических кашлевых головных болях.

4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении

Ранее для обозначения подобной головной боли использовался термин «доброкачественная головная боль при физическом напряжении».

Клинические особенности: головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Отмечены такие подтипы как, например, головная боль грузчиков.

Диагностические критерии:
А. Пульсирующая головная боль, отвечающая критериям В и С.
В. Продолжительность боли от 5 минут до 48 часов.
С. Боль возникает только во время или после физического напряжения.
D. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Следует подчеркнуть, что при первом появлении такой боли необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние или расслоение артерии.

Первичная головная боль при физическом напряжении нередко возникает в жаркую погоду или на высоте. Описаны случаи купирования этой боли после приема внутрь эрготамина тартрата. В большинстве случаев также эффективен индометацин.

Головная боль грузчиков рассматривается как подтип «4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении». Однако из-за острого начала и предполагаемого механизма головная боль грузчиков, вероятно, имеет больше сходства с «4.2. Первичная кашлевая головная боль».

4.4. Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью

Ранее используемые термины — «доброкачественная головная боль, связанная с сексуальной активностью», «коитальная головная боль», «доброкачественная сосудистая головная боль, связанная с сексуальной активностью».

Клиническая характеристика: головная боль, провоцирующаяся сексуальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения; обычно начинается как тупая двусторонняя боль, которая нарастает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во время оргазма.

4.4.1. Преоргазмическая головная боль

Диагностические критерии:
А. Тупая боль в голове или шее, сочетающаяся с чувством напряжения шейных и/или жевательных мышц и отвечающая критерию В.
В. Боль возникает во время сексуальной активности и нарастает вместе с сексуальным возбуждением.
С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

4.4.2. Оргазмическая головная боль

Постуральная головная боль, возникающая после полового акта и напоминающая боль при низком давлении ликвора.
Диагностические критерии:
А. Внезапная интенсивная («взрывоподобная») головная боль, отвечающая критерию В.
В. Боль возникает во время оргазма.
С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

При первом появлении оргазмической боли необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние или расслоение артерии.

Примерно в 50 % случаев описано такое сочетание, как «4.4. Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью», «4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении»и мигрень. В 1-е издание МКГБ были включены два подтипа — «тупая» и «взрывоподобная» боль.

Исследований, уточняющих механизмы возникновения этих подтипов, проведено не было. В большинстве публикаций, посвященных головной боли, связанной с сексуальной активностью, упоминается только взрывоподобная боль (сосудистого типа). Возможно, тупой подтип является разновидностью головной боли напряжения, хотя это предположение не доказано.

Данные о продолжительности головной боли, связанной с сексуальной активностью, неоднородны; считается, что ее продолжительность может варьировать от 1 минуты до 3 часов.

4.5. Гипническая головная боль

Ранее используемые термины — «синдром гипнической головной боли», «будильниковая» головная боль».

Клиническая характеристика: приступы тупой головной боли, которая всегда пробуждает пациента ото сна.

Диагностические критерии:
А. Тупая головная боль, отвечающая критериям В–D.
В. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента.
С. Как минимум две из следующих характеристик:
1. Возникает больше 15 раз в месяц.
2. Продолжается в течение не менее 15 минут после пробуждения.
3. Впервые возникает после 50 лет.
D. Не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фото- или фонофобия.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

При дифференциальной диагностике необходимо исключить внутричерепную патологию, поскольку появление боли впервые в возрасте после 50 лет является сигналом опасности. Для выбора оптимального лечения следует проводить дифференциальную диагностику с тригеминальными вегетативными цефалгиями.

Боль при гипнической цефалгии чаще двусторонняя, обычно легкой или умеренной интенсивности; сильная боль отмечается у 20 % пациентов. Приступы, как правило, продолжаются в течение 15–180 минут, иногда несколько дольше. У некоторых пациентов эффективным было применение кофеина и лития.

4.6. Первичная громоподобная головная боль

Ранее использовались такие термины — «доброкачественная громоподобная головная боль», «взрывная» головная боль».

Клиническое описание: интенсивная остро возникшая головная боль, напоминающая боль при разрыве аневризмы.

Диагностические критерии:
А. Интенсивная головная боль, отвечающая критериям В и С.
В. Обе из следующих характеристик:
1. Внезапное начало с достижением максимальной интенсивности меньше чем через 1 минуту.
2. Продолжительность боли от 1 часа до 10 дней.
С. Не повторяется регулярно в течение последующих недель или месяцев.
D. Не связана с другими причинами (важны нормальные результаты исследования ликвора и нейровизуализационных исследований).

Головная боль может повториться в течение недели после первого возникновения.

До сих пор недостаточно доказательств того, что громоподобная головная боль представляет собой первичное нарушение. Поэтому тщательное обследование, направленное на исключение других причин боли, является абсолютно обязательным.

Громоподобная головная боль часто сочетается с внутричерепными сосудистыми нарушениями, в частности с субарахноидальным кровоизлиянием. В связи с этим дополнительное обследование должно быть направлено прежде всего на исключение субарахноидального кровоизлияния, а также таких нарушений, как церебральный венозный тромбоз, неразорвавшаяся сосудистая мальформация (чаще аневризма), расслоение артерий (интра- и экстракраниальных), ангиит центральной нервной системы, обратимая доброкачественная ангиопатия центральной нервной системы и апоплексия гипофиза. Среди других органических причин громоподобной головной боли — коллоидная киста третьего желудочка, понижение ликворного давления и острые синуситы (в частности, при баротравматических повреждениях).

Следует помнить, что кодировка «4.6. Первичная громоподобная головная боль»может быть использована только после того, как будут исключены все органические причины боли.

4.7. Гемикрания континуа (hemicrania continua)

Клиническое описание: персистирующая строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приеме индометацина.

Диагностические критерии:
А. Головная боль продолжительностью более 3 месяцев, отвечающая критериям В–D.
В. Все из перечисленных характеристик:
1. Односторонняя боль без смены стороны;
2. Ежедневная продолжительная боль без светлых промежутков.
3. Умеренная интенсивность с эпизодами усиления боли.
С. Во время обострения (усиления) боли на стороне ее возникает как минимум один из следующих вегетативных симптомов:
1. Инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение.
2. Заложенность носа и/или ринорея.
3. Птоз и/или миоз.
D. Эффективность терапевтических доз индометацина.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных разделах 5–12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли вне связи с ним.

Гемикрания континуа, как правило, протекает без ремиссий, однако описаны редкие случаи с ремитирующим течением. Возможность разделения этого типа головной боли на подтипы в зависимости от длительности заболевания и характера течения нуждается в уточнении.

4.8. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль

Ранее для обозначения подобной боли использовались термины: de novo хроническая головная боль, хроническая головная боль с острым началом.

Клиническое описание: ежедневная головная боль, с самого начала протекающая без ремиссий (хронизация происходит не позднее 3 дней от начала боли). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности. Может отмечаться фотофобия, фонофобия или легкая тошнота.

Диагностические критерии:
А. Головная боль продолжительностью более 3 месяцев, отвечающая критериям В и D.
В. Головная боль возникает ежедневно, с самого начала протекает без ремиссии или хронизация происходит не позднее 3 дней от начала боли.
С. По меньшей мере две из следующих характеристик боли:
1. Двусторонняя локализация.
2. Давящий/сжимающий (непульсирующий) характер.
3. Легкая или умеренная интенсивность.
4. Не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Оба симптома из нижеперечисленных:
1. Не более чем один из следующих симптомов: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота.
2. Отсутствие умеренной или сильной тошноты и рвоты.
Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Головная боль может с самого начала протекать без ремиссий или очень быстро (в течение не более 3 дней) приобрести непрерывный характер. Такое начало боли хорошо запоминается и обычно четко описывается пациентами.

Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5–12 (в том числе «8.2. Абузусная головна боль» и ее подтипы), или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли вне связи с ним.

Как видим, в МКГБ второго пересмотра тип «4.8. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (НЕПГБ)»выделена в самостоятельную форму, отличную от «2.3. Хроническая ГБН».

Несмотря на то что у этих двух типов есть много общих черт, НЕПГБ является специфической клинической разновидностью, так как проявляется ежедневной головной болью без ремиссий с самого начала боли (или почти с начала) и возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на головную боль. Способность пациента точно вспомнить начало своей боли, ее изначально хронический характер — важнейший фактор диагностики «Новой ежедневной (изначально) персистирующей головной боли».

НЕПГБ может сопровождаться некоторыми симптомами, характерными для мигрени или ГБН. Симптомы НЕПГБ могут напоминать и некоторые вторичные формы головной боли, такие как головная боль при понижении ликворного давления, посттравматическая головная боль и головная боль, вызванная инфекционными поражениями (в частности, при вирусных инфекциях).

Для исключения таких вторичных форм необходимы дополнительные исследования.

Если имеет место или отмечался в течение последних 2 месяцев лекарственный абузус, отвечающий критерию В любого из подтипов «8.2. Абузусная головная боль», следует придерживаться такого правила: использовать кодировку предшествующей первичной головной боли, а также кодировку «8.2.7. Возможная абузусная головная Боль», но не использовать кодировку «4.8. НЕПГБ».

НЕПГБ может иметь два исхода. В первом случае головная боль может после нескольких недель самопроизвольно завершиться без лечения, во втором случае (рефрактерный тип течения) даже интенсивное лечение может оказаться бесполезным и боль надолго сохраняет хронический характер.