Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Головная боль может быть одним из проявлений травмы головы, шеи или головного мозга. Часто головная боль, связанная с травмой, сопровождается и другими симптомами, такими как головокружение, трудность концентрации внимания, нервозность, нарушения сна и личностные расстройства. Такой симптомокомплекс получил название посттравматического синдрома; как правило, головная боль является наиболее постоянным и значимым проявлением.

После травмы головы может возникать целый ряд болевых проявлений, некоторые из которых протекают по типу первичных головных болей, наиболее часто (у 80 % пациентов) по типу головной боли напряжения (ГБН). Были описаны случаи возникновения после травмы приступов мигрени с аурой или без ауры, а также кластероподобных головных болей. Установление связи между головной болью и перенесенной травмой головы или шеи не представляет трудности, когда цефалгия развивается непосредственно после травмы. Напротив, при возникновении головной боли спустя несколько недель или даже месяцев после травмы установление причинной связи не всегда возможно, особенно если головная боль имеет все признаки ГБН, а ее частота в популяции очень высока. Такие случаи отсроченной посттравматической головной боли пока не изучались в контролируемых исследованиях, но неоднократно описывались в литературе.

Установлены факторы, определяющие плохой прогноз восстановления после травмы головы и хлыстовой травмы. Так, женщины более предрасположены к развитию посттравматической головной боли, а у лиц старшего возраста восстановление проходит медленнее и чаще наблюдаются остаточные явления. Механические факторы, такие как положение головы во время травмы – наклон или ротация – повышают риск развития головной боли в посттравматическом периоде. Прямой взаимосвязи между тяжестью травмы и интенсивностью посттравматического синдрома не существует. Показано, например, что при более тяжелых травмах посттравматические головные боли отмечаются реже. С другой стороны, во многих случаях легких травм головы и шеи не всегда удается установить причинную связь между травмой и развившейся цефалгией. nОбсуждается значение рентных и социальных установок, как фактора, способствующего хронизации посттравматической головной боли. Показано, что в странах, где пострадавшие в автомобильных авариях получают денежную компенсацию, частота посттравматических головных болей ниже. «5.2. Хроническая посттравматическая головная боль» и «5.4. Хроническая головная боль после хлыстовой травмы» нередко являются проявлениями посттравматического синдрома, при котором вклад органических и психосоциальных факторов в клиническую картину не всегда удается правильно оценить.

Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи, разделяются на следующие подрубрики.

5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи

5.1. Острая посттравматическая головная боль
5.1.1. Острая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
5.1.2. Острая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
5.2. Хроническая посттравматическая головная боль
5.2.1. Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
5.2.2. Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
5.3. Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
5.4. Хроническая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
5.5. Головная боль, связанная с травматической внутричерепной гематомой
5.5.1. Головная боль, связанная с эпидуральной гематомой
5.5.2. Головная боль, связанная с субдуральной гематомой
5.6. Головные боли, связанные с другими травмами головы и/или шеи
5.6.1. Острая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
5.6.2. Хроническая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
5.7. Головная боль после краниотомии
5.7.1. Острая головная боль после краниотомии
5.7.2. Хроническая головная боль после краниотомии

Первый вопрос, который необходимо разрешить для постановки диагноза: является ли цефалгия первичной, вторичной или имеет смешанный характер? В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с травмой головы, такую головную боль следует кодировать как вторичную головную боль, связанную с травмой головы. Это также верно для головной боли, имеющей клинические характеристики мигрени, ГБН или пучковой головной боли. Если течение первичной головной боли, существовавшей до травмы головы, утяжеляется после травмы, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли или использование двух кодировок — как первичной, так и вторичной головной боли, вызванной травмой. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и травмой, доказано, что травма явилась «провокатором» приступов первичной головной боли и если с уменьшением симптомов травмы течение первичной головной боли также облегчается.

Второй вопрос — о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и основным заболеванием? Не является ли боль хронической?

Во многих случаях вторичной головной боли диагноз становится очевидным только после того, как болевой синдром уменьшается после успешного лечения или спонтанной ремиссии основного заболевания. В примере с травмой головы эта связь не так однозначна, поскольку известно, что после травмы головная боль нередко сохраняется и приобретает хроническое течение. В таких случаях диагностируется «5.2. Хроническая посттравматическая головная боль».

До окончания периода времени, необходимого для восстановления после травмы, следует использовать диагноз «5.1. Острая посттравматическая головная боль» при условии выполнения всех критериев этого диагноза. Аналогичный подход применяется и при хлыстовой травме.

5.1. Острая посттравматическая головная боль

5.1.1. Острая посттравматическая головная боль, вызванная умеренной или тяжелой травмой головы

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Травма головы, имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) потеря сознания продолжительностью более 30 минут;
2) показатель по шкале комы Глазго — менее 13 баллов;
3) посттравматическая амнезия продолжительностью более 48 часов;
4) травматический очаг в головном мозге (церебральная гематома, интрацеребральное и/или субарахноидальное кровоизлияние, контузия мозга и/или структурное повреждение костей черепа), подтвержденный методами нейровизуализации.
С. Головная боль развивается в течение 7 дней после травмы или после восстановления сознания.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после травмы;
2) головная боль продолжается, но 3 месяцев после травмы еще не прошло.

5.1.2. Острая посттравматическая головная боль, вызванная легкой травмой головы

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Травма головы, имеющая следующие характеристики:
1) отсутствие потери сознания или потеря сознания продолжительностью менее 30 минут;
2) показатель по шкале комы Глазго — не менее 13 баллов;
3) симптомы и/или клинические признаки сотрясения мозга.
С. Головная боль развивается в течение 7 дней после травмы.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после травмы;
2.) головная боль продолжается, но 3 месяцев после травмы еще не прошло.

Легкая травма головы может спровоцировать симптомокомплекс когнитивных, поведенческих расстройств и симптомы нарушения сознания; при этом показатели по шкале комы Глазго составляют не менее 13 баллов. Легкая травма может протекать без или с органическими неврологическими нарушениями, сопровождаться или не сопровождаться патологическими находками при нейровизуализационных исследованиях (КТ, МРТ), исследовании ликвора, изменениями ЭЭГ, вызванных потенциалов, нарушениями вестибулярных и нейропсихологических тестов. Патологические результаты любых перечисленных методов исследования и тестов не являются предикторами течения, исхода травмы и эффективности терапии.

Поэтому проведение этих исследований у пациентов с посттравматическими головными болями не является обязательным и может быть рекомендовано при наличии показаний или с исследовательскими целями.

5.2. Хроническая посттравматическая головная боль

Хроническая посттравматическая головная боль является частью посттравматического синдрома, который включает в себя целый ряд таких проявлений, как нарушение равновесия и концентрации внимания, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения, нарушения сна и др.

Прямая зависимость между продолжительностью посттравматической головной боли и получением компенсации в связи с травмой не может считаться установленной, тем не менее рентные установки таких пациентов следует принимать во внимание.

5.2.1. Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Травма головы, имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) потеря сознания продолжительностью более 30 минут;
2) показатель по шкале комы Глазго — менее 13 баллов;
3) посттравматическая амнезия продолжительностью более 48 часов;
4) травматический очаг в головном мозге (церебральная гематома, интрацеребральное и/или субарахноидальное кровоизлияние, контузия мозга и/или структурное повреждение костей черепа), подтвержденный методами нейровизуализации.
С. Головная боль развивается в течение 7 дней после травмы или после восстановления сознания.
D. Головная боль сохраняется более 3 месяцев после травмы.

5.2.2. Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Травма головы, имеющая следующие характеристики:
1) отсутствие потери сознания или потеря сознания продолжительностью менее 30 минут;
2) показатель по шкале комы Глазго — не менее 13 баллов;
3) симптомы и/или клинические признаки сотрясения мозга.
С. Головная боль развивается в течение 7 дней после травмы.
D. Головная боль сохраняется более 3 месяцев после травмы.

Легкая травма головы может спровоцировать симптомокомплекс когнитивных, поведенческих расстройств и симптомы нарушения сознания; при этом показатели по шкале комы Глазго составляют не менее 13 баллов. Легкая травма может протекать с органическими неврологическими нарушениями или без них, сопровождаться или не сопровождаться патологическими находками при нейровизуализационных исследованиях (КТ, МРТ), изменениями ЭЭГ, вызванных потенциалов, исследования ликвора, нарушениями вестибулярных и нейропсихологических тестов. Патологические результаты любых перечисленных методов исследования и тестов не являются предикторами течения, исхода травмы и эффективности терапии. Поэтому проведение этих исследований у пациентов с посттравматическими головными болями не является обязательным и может быть рекомендовано при наличии показаний или с исследовательскими целями.

5.3. Острая головная боль, вызванная хлыстовой травмой

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Хлыстовая травма в анамнезе (внезапное движение в шее большой амплитуды, приводящее к резкому сгибанию/разгибанию головы), сопровождавшаяся болью в шее.
С. Головная боль развивается в течение 7 дней после хлыстовой травмы.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после травмы;
2) головная боль продолжается, но 3 месяцев после травмы еще не прошло.

Термин «хлыстовая травма» обычно применяют к резкому сгибанию-разгибанию в шейном отделе позвоночника, что в большинстве случаев наблюдается при автомобильных авариях.

Клинические проявления включают симптомы со стороны шейного отдела позвоночника, а также соматические, нейросенсорные, поведенческие, когнитивные и аффективные расстройства, степень и характер которых могут с течением времени варьировать. Головная боль является частым проявлением у больных, перенесших хлыстовую травму.

Между различными странами существуют заметные различия в частоте так называемого хлыстового синдрома, что может быть связано с неодинаковыми правилами выплаты компенсаций перенесшим хлыстовую травму в этих странах.

5.4. Хроническая головная боль, вызванная хлыстовой травмой

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Хлыстовая травма в анамнезе (внезапное движение в шее большой амплитуды, приводящее к резкому сгибанию/разгибанию головы), cопровождавшаяся болью в шее.
С. Головная боль развивается в течение 7 дней после хлыстовой травмы.
D. Головная боль сохраняется более 3 месяцев после травмы.

Хроническая головная боль после хлыстовой травмы является частью посттравматического синдрома. Прямая зависимость между хронизацией «постхлыстовой» головной боли и неудовлетворенностью размером полученной компенсации не установлена. Тем не менее, пациенты, перенесшие хлыстовую травму и имеющие рентные установки, требуют особого подхода.

5.5. Головная боль, вызванная травматической внутричерепной гематомой

Другие используемые кодировки: головная боль, вызванная травматическим внутричерепным и/или субарахноидальным кровоизлиянием или травматической внутричерепной гематомой кодируется, как «5.1.1. Острая посттравматическая головная боль, вызванная умеренной или тяжелой травмой головы» или как «5.2.1. Хроническая посттравматическая головная боль, вызванная умеренной или тяжелой травмой головы».

5.5.1. Головная боль, вызванная эпидуральной гематомой

Диагностические критерии:
А. Остро возникшая головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Эпидуральная гематома, подтвержденная нейровизуализационными методами исследования.
С. Головная боль возникает в промежутке времени от нескольких минут до 24 часов после развития гематомы.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после удаления гематомы;
2) головная боль продолжается, но 3 месяцев после удаления гематомы еще не прошло.

Эпидуральная гематома может возникнуть через несколько часов после умеренной черепно-мозговой травмы. Гематома всегда сопровождается локальными неврологическими знаками, нарушением сознания и требует хирургического вмешательства.

5.5.2. Головная боль, вызванная субдуральной гематомой

Диагностические критерии:
А. Острая или прогрессирующая головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Субдуральная гематома, подтвержденная нейровизуализационными методами исследования.
С. Головная боль возникает через 24–72 часа после развития гематомы.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после удаления гематомы;
2) головная боль продолжается, но 3 месяцев после удаления гематомы еще не прошло.

Субдуральные гематомы классифицируются в зависимости от временного фактора. При острых и подострых гематомах, возникающих, как правило, после очевидных травм головы, головная боль является частым проявлением (в 11–53 % случаев), но нередко перекрывается (маскируется) локальными неврологическими проявлениями и нарушением сознания.

При хронических субдуральных гематомах цефалгический синдром встречается значительно чаще (до 81 % случаев) и, несмотря на то что имеет умеренный характер, почти всегда является ведущим проявлением. Постановка диагноза в этом случае может представлять трудности, так как травма головы, как правило, является незначительной и пациент может не помнить о ней. Всегда следует помнить о возможности хронической субдуральной гематомы у пожилых пациентов с прогрессирующей головной болью, особенно если цефалгический синдром сочетается с когнитивными нарушениями и/или незначительными неврологическими знаками.

Двусторонняя субдуральная гематома может быть осложнением снижения ликворного давления. В этих случаях головная боль сначала возникает в вертикальном положении, впоследствии может оставаться преимущественно постуральной или приобретать постоянный характер.

5.6. Головные боли, вызванные другими травмами головы и/или шеи

5.6.1. Острая головная боль, вызванная другими травмами головы и/или шеи

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Явные признаки травмы головы и/или шеи, не описанные выше.
С. Головная боль возникает в тесной временной связи с травмой головы и/или шеи или существуют другие доказательства их причинной связи.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после травмы головы и/или шеи;
2) головная боль продолжается, но 3 месяцев после травмы головы и/или шеи еще не прошло.

5.6.2. Хроническая головная боль, вызванная другими травмами головы и/или шеи

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Явные признаки травмы головы и/или шеи, не описанные выше.
С. Головная боль возникает в тесной временной связи с травмой головы и/или шеи или существуют другие доказательства их причинной связи.
D. Головная боль сохраняется более 3 месяцев после травмы головы и/или шеи.

5.7. Головная боль после краниотомии

5.7.1. Острая головная боль после краниотомии

Диагностические критерии:
А. Головная боль меняющейся интенсивности, максимально выраженная в зоне краниотомии, отвечающая критериям С и D.
В. Краниотомия, показания к которой не связаны с травмой головы.
С. Головная боль возникает в течение 7 дней после краниотомии.
D. Одна из следующих характеристик:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после краниотомии;
2) головная боль продолжается, но 3 месяцев после краниотомии еще не прошло.

Следует отметить, что если краниотомия произведена в связи с травмой головы, следует использовать кодировку «5.1.1. Острая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы».

5.7.2. Хроническая головная боль после краниотомии

Диагностические критерии:
А. Головная боль меняющейся интенсивности, максимально выраженная в зоне краниотомии, отвечающая критериям С и D.
В. Краниотомия, показания к которой не связаны с травмой головы.
С. Головная боль возникает в течение 7 дней после краниотомии.
D. Головная боль сохраняется более 3 месяцев после краниотомии.

Если краниотомия произведена в связи с травмой головы, следует использовать кодировку «5.2.1. Хроническая посттравматическая головная боль, вызванная умеренной или тяжелой травмой головы».

У 80 % пациентов головная боль может возникать сразу после краниотомии; в большинстве случаев она прекращается в течение 7 дней. Менее чем у четверти пациентов после операции развивается хроническая (более 3 месяцев) головная боль. Наиболее часто посткраниотомическая головная боль развивается после вмешательств в области задней черепной ямки, например после субокципитальных краниотомий по поводу неврином слухового нерва.

Патогенетические механизмы формирования хронической головной боли после краниотомии остаются неясными; обсуждается возможное участие таких процессов, как воспаление менингеальных оболочек, ущемление нервов, адгезия мышц с твердой мозговой оболочкой и другие. Применение щадящих хирургических методов, таких как остеопластическая краниопластика, может снижать вероятность развития посткраниотомических головных болей путем уменьшения частоты адгезии мышц и фасций к подлежащей твердой мозговой оболочке.