Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Данная рубрика Международной классификации головных болей (МКГБ), принятой Европейской федерацией головной боли, появилась еще в первом варианте классификации (1988). Во второе издание МКГБ включены цефалгии, возникающие в связи с приемом некоторых медикаментов, пищевых продуктов, алкоголя и т.п. или побочным эффектом некоторых лекарственных средств, а также головные боли, связанные с длительным приемом анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых средств и других препаратов, используемых при лечении мигрени, тензионной головной боли (ГБ). Такие боли принято называть абузусными, причем не существует единственного специфического лекарственного средства, ответственного за развитие определенных ГБ. Большое значение имеют доза и длительность применения лекарственного препарата, а также их комбинации. О подобной головной боли следует помнить в связи с большой приверженностью наших пациентов к медикаментозной терапии и самостоятельному назначению себе лекарств (анальгетиков, препаратов, содержащих барбитураты и т.п.).

8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой

8.1. Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием веществ
8.1.1. Головная боль, вызванная донорами оксида азота (NO)
8.1.1.1. Немедленная головная боль, вызванная донорами NO
8.1.1.2. Отсроченная головная боль, вызванная донорами NO
8.1.2. Головная боль, вызванная ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ)
8.1.3. Головная боль, вызванная монооксидом углерода
8.1.4. Головная боль, вызванная алкоголем
8.1.4.1. Немедленная головная боль, вызванная алкоголем
8.1.4.2. Отсроченная головная боль, вызванная алкоголем
8.1.5. Головная боль, вызванная пищевыми продуктами и добавками
8.1.5.1. Головная боль, вызванная мононитратом глютамата
8.1.6. Головная боль, вызванная кокаином
8.1.7. Головная боль, вызванная гашишем
8.1.8. Головная боль, вызванная гистамином
8.1.8.1. Немедленная головная боль, вызванная гистамином
8.1.8.2. Отсроченная головная боль, вызванная гистамином
8.1.9. Головная боль, вызванная пептидом, родственным с геном кальцитонина (ПРГК, Calcitonin gene-related peptide)
8.1.9.1. Немедленная головная боль, вызванная ПРГК
8.1.9.2. Отсроченная головная боль, вызванная ПРГК
8.1.10. Головная боль как острый побочный эффект на воздействие других лекарственных препаратов
8.1.11. Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием других веществ
8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)
8.2.1. Головная боль при избыточном применении эрготамина
8.2.2. Головная боль при избыточном применении триптанов
8.2.3. Головная боль при избыточном применении анальгетиков
8.2.4. Головная боль при избыточном применении опиатов
8.2.5. Головная боль при избыточном применении комбинированных препаратов
8.2.6. Головные боли, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов
8.2.7. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением лекарственных препаратов
8.3. Головная боль как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов
8.3.1. Головная боль, вызванная приемом гормонов
8.4. Головная боль, связанная с отменой препаратов
8.4.1. Головная боль при отмене кофеина
8.4.2. Головная боль при отмене опиатов
8.4.3. Головная боль при отмене эстрогенов
8.4.4. Головная боль при отмене других веществ

Прежде чем остановиться на характеристиках каждой из перечисленных головных болей, следует упомянуть, что в некоторых случаях используются другие кодировки головной боли, связанные с употреблением некоторых медикаментозных препаратов. Так, головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прием различных веществ, упоминается в классификации с кодом 10.3.6.

Головная боль, связанная cо вторичной внутричерепной гипертензией вследствие метаболических, токсических или гормональных причин, кодируется как 7.1.2.; головная боль, связанная с асептическим (неинфекционным) менингитом, вызванным приемом НПВП — как 7.3.2.

Первый вопрос, который необходимо разрешить, относя головную боль к рубрике 8 (боли, связанной с употреблением или отменой некоторых веществ), — является ли цефалгия первичной, вторичной или имеет смешанный характер? В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с воздействием какого-либо вещества, ее следует кодировать как вторичную головную боль, вызванную этим веществом.

Если течение первичной головной боли (мигрени, головной боли напряжения (ГБН) или пучковой головной боли), существовавшей до воздействия вещества, утяжеляется после его воздействия, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли или использование двух кодировок — как первичной, так и вторичной головной боли, вызванной воздействием вещества. Установление двух диагнозов представляется более правильным, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и воздействием вещества или если доказано, что воздействие вещества явилось провокатором приступов первичной головной боли, а также если с прекращением воздействия вещества течение первичной головной боли облегчается.

Второй вопрос, который возникает перед врачом, — степень вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и воздействием вещества? Является ли боль хронической?

Во многих случаях диагноз «головная боль, вызванная воздействием вещества» становится очевидным только после того, как болевой синдром уменьшается после прекращения воздействия этого вещества. В случае, если головная боль не прекращается или заметно не облегчается в течение 3 месяцев после прекращения воздействия вещества, может быть использована предложенная в Приложении кодировка «8.5. Хроническая головная боль, вызванная воздействием вещества».

Однако описания случаев такой боли пока малочисленны и предложенные диагностические критерии нуждаются в уточнении.

Для постановки диагноза «8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)» в классификации установлен период 2 месяца после прекращения лекарственного абузуса, в течение которого головная боль должна прекратиться или заметно уменьшиться. До истечения 2-месячного периода следует использовать кодировку (диагноз) «8.2.7. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением лекарственных препаратов». В случае если цефалгия не уменьшается через 2 месяца после прекращения избыточного применения препарата, диагноз абузусной головной боли должен быть отвергнут.

Пациенты с мигренью обладают физиологической и, возможно, психологической гиперчувствительностью к различным эндогенным и экзогенным стимулам. Хорошо известны случаи провокации приступов и утяжеления течения мигрени при приеме алкоголя, определенных пищевых продуктов, пищевых добавок и лекарственных препаратов, а также при отмене некоторых веществ. Головная боль входит в перечень наиболее частых побочных эффектов многих веществ и лекарственных препаратов.

Тот факт, что перечисленные факторы могут сочетаться с головной болью, не является прямым доказательством однозначной причинной связи между цефалгией и этими факторами и не исключает вероятности другого происхождения головной боли.

Никогда нельзя исключать фактор совпадения. Например, головная боль может быть клиническим проявлением системного заболевания, требующего обязательного лечения; в этом случае может сложиться впечатление, что назначаемая фармакотерапия вызывает головную боль. В клинических исследованиях препаратов для купирования приступов мигрени головная боль, так же как и некоторые симптомы, сопровождающие приступ мигрени, перечислены в числе побочных эффектов терапии, хотя эти клинические проявления представляют собой симптомы основного заболевания (мигрени), а не последствия лечения. Некоторые заболевания могут предрасполагать к развитию цефалгии, вызванной приемом веществ, в то время как по отдельности заболевание и вещество не являются причиной головной боли. Так, у предрасположенных пациентов назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может вызывать развитие асептического менингита и сопровождаться головной болью.

Наконец, доказано, что однократный или длительный прием некоторых веществ может быть непосредственной причиной цефалгии.

Поэтому диагноз 8 требует тщательного анализа жалоб, анамнеза и течения головной боли. В классификации для этого разработаны диагностические критерии, на которых мы и позволим себе остановиться.

8.1. Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием веществ

К этой группе относятся цефалгии, которые обусловлены:
1) нежелательным эффектом токсического вещества;
2) нежелательным эффектом вещества (препарата), принимаемого в терапевтической дозе;
3) побочным эффектом препарата — объекта клинического исследования.

Цефалгия описана в числе побочных эффектов многих лекарственных препаратов. Однако она может считаться побочным эффектом, только если частота цефалгии при приеме исследуемого препарата (по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования) достоверно превышает частоту при приеме плацебо. Двойной слепой дизайн исследования также нередко используется в эксперименте, что позволяет более детально изучать взаимосвязь между эффектами лекарственных препаратов и головной болью. В некоторых случаях такие исследования (например, доноров оксида азота (NO)) позволили глубже понять участие нейротрансмиттерных механизмов при первичных головных болях. Некоторые вещества, такие как доноры NO и гистамин, вызывают немедленное появление головной боли у здоровых индивидуумов и пациентов с мигренью. В то же время показано, что у последних спустя 1–3 часа после элиминации вещества из крови, повторно возникает отсроченная головная боль.

Очень важно знать, какие вещества обладают способностью вызывать головную боль. Можно сказать, что в целом пациенты с мигренью в большей степени, чем лица без мигрени, подвержены развитию цефалгии при приеме различных веществ; возможно, это верно и для пациентов с эпизодической и хронической головной болью напряжения, а также для больных кластерной головной болью в период болевого пароксизма.

Головную боль после интенсивного приема алкоголя можно расценить как позитивный симптом, поскольку похмельная цефалгия нередко является стимулом избегать употребления алкоголя. Одновременный прием алкоголя и дисульфирама часто вызывает цефалгию, в то время как каждое из этих веществ в отдельности — нет.

К числу веществ, наиболее часто вызывающих головную боль, относятся так называемые доноры оксида азота (нитриты и нитраты), представляющие собой как лекарственные средства (нитроглицерин и его пролонгированные формы), так и пищевые продукты, содержащие нитраты (например, сосиски).

8.1.1. Головная боль, вызванная донорами оксида азота (NO)

8.1.1.1. Немедленная головная боль, вызванная донорами NO

Ранее используемые термины: «нитроглицериновая головная боль», «динамитная головная боль», «хот-дог» головная боль» («сосисочная» головная боль»).

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующая;
4) усиливается при физической активности.
В. Прием донора NO.
С. Головная боль возникает в течение 10 минут после приема донора NO.
D. Головная боль прекращается в течение 1 часа после того, как завершилась циркуляция донора NO в крови.

8.1.1.2. Отсроченная головная боль, вызванная донорами NO

Диагностические критерии:
А. Головная боль у пациента, страдающего первичной головной болью, имеющая характеристики этой боли и отвечающая критериям С и D:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Прием донора NO.
С. Головная боль возникает после элиминации NO из крови.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного приема донора NO.

По многочисленным клиническим наблюдениям, у здоровых людей эта форма цефалгии отмечается редко, в то время как у пациентов с мигренью развивается приступ мигрени без ауры, у больных с головной болью напряжения — приступ тензионной цефалгии, у пациентов с пучковой головной болью — приступ кластерной цефалгии. Обычно приступы мигрени и головной боли напряжения развиваются спустя 5–6 часов после приема донора NO, приступ пучковой головной боли — спустя 1–2 часа.

Все доноры NO (амил нитрат, эритритил тетранитрат, глицерил тринитрат (ГТН) (нитроглицерин), изосорбид моно- или динитрат, нитропруссид натрия, гексанитрат маннитола, пентаэритритил тетранитрат) могут вызывать головную боль описанного типа, особенно у пациентов с мигренью. Наиболее хорошо изучен ГТН, который вызывает головную боль у большинства здоровых людей. ГТН также может вызывать отсроченную головную боль, отвечающую критериям «1.1. Мигрени без ауры», у больных мигренью с типичными приступами мигрени с аурой.

Известно, что у пациентов с хронической головной болью напряжения нитроглицерин провоцирует отсроченную головную боль с симптомами ГБН. Вне болевых периодов у пациентов с пучковой головной болью нитроглицерин не вызывает появления цефалгических приступов, однако в период болевого приступа ГТН спустя 1–2 часа после приема провоцирует типичную атаку. Отсроченные головные боли у пациентов с мигренью и ГБН, как правило, возникают в среднем спустя 5–6 часов после воздействия вещества.

Головная боль является частым побочным эффектом лечения нитроглицерином и другими донорами NO. При хроническом применении у большинства больных цефалгия, вызванная нитроглицерином, прекращается примерно через неделю в связи с развитием привыкания. При периодическом применении цефалгия может возникать снова и в связи с достаточной интенсивностью может существенно ограничить (вплоть до отмены) прием доноров NO у больных стенокардией.

Однако, поскольку большинство пациентов со стенокардией составляют мужчины старше среднего возраста, вероятность такой головной боли у них не столь велика.

Другие доноры NO, хоть и изучены в меньшей степени, также могут вызывать описанную головную боль. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в связи с более медленным высвобождением NO изосорбид мононитрат вызывал гораздо более продолжительную головную боль, чем нитроглицерин.

8.1.2. Головная боль, вызванная ингибиторами фосфодиэстеразы

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Однократный прием ингибитора фосфодиэстеразы.
С. Головная боль возникает в течение 5 часов после приема ингибитора фосфодиэстеразы.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов.

Фосфодиэстеразы — большая группа ферментов, которые расщепляют циклические нуклеотиды — цГМФ и цАМФ. При ингибировании ФДЭ уровни цГМФ и цАМФ, соответственно, повышаются. Ингибиторы ФДЭ 5-го типа (ФДЭ-5) силденафил и дипиридамол являются наиболее изученными представителями этой фармакологической группы. В отличие от цефалгии, возникающей при приеме нитроглицерина, цефалгия при приеме ингибиторов ФДЭ является монофазной, т.е. не возникает повторно. У здоровых добровольцев такая головная боль имела признаки ГБН, у больных мигренью — признаки мигрени без ауры. В клинических исследованиях силденафила головная боль наблюдалась как побочный эффект. Кроме того, было установлено, что у молодых людей, особенно у женщин, цефалгия возникала почти в 100 % наблюдений, а у лиц, страдающих мигренью, силденафил обычно провоцировал типичный мигренозный приступ.

В связи с этим пациенты с мигренью должны быть предупреждены о вероятном возникновении головной боли при приеме препаратов данной группы.

8.1.3. Головная боль, вызванная монооксидом углерода

Ранее используемые термины: «головная боль складских работников».

Диагностические критерии:
А. Двусторонняя продолжительная головная боль, качественные характеристики и интенсивность которой определяются степенью интоксикации монооксидом углерода, отвечающая критериям С и D:
В. Воздействие монооксида углерода (СО).
С. Головная боль развивается в течение 12 часов после воздействия СО.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после прекращения воздействия СО.

 Характеристика головной боли зависит от уровня карбоксигемоглобина в крови. При уровне карбоксигемоглобина от 10 до 20 % наблюдается незначительная головная боль с желудочно-кишечными или неврологическими симптомами. При уровне карбоксигемоглобина 20–30 % развивается умеренная пульсирующая боль и раздражительность; интенсивная головная боль с тошнотой, рвотой, затуманиванием зрения возникает при уровне карбоксигемоглобина 30–40 %.

При более высоких уровнях карбоксигемоглобина (более 40 %) в связи с нарушением сознания пациент, как правило, не жалуется на головную боль.

Исследования долговременных эффектов интоксикации СО недостаточны.

Единичные наблюдения позволяют предположить возможность хронической постинтоксикационной головной боли.

8.1.4. Головная боль, вызванная алкоголем

8.1.4.1. Немедленная головная боль, вызванная алкоголем

Ранее используемые термины: «коктейльная» головная боль».

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Употребление напитка, содержащего алкоголь.
С. Головная боль развивается в течение 3 часов после употребления алкогольного напитка.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов.

Следует отметить, что доза, необходимая для возникновения головной боли, не установлена, так как она является индивидуальной для каждого конкретного человека.

Чаще, чем цефалгия, развивающаяся непосредственно после употребления спиртного напитка, возникает отсроченная головная боль, вызванная алкоголем.

8.1.4.2. Отсроченная головная боль, вызванная алкоголем

Ранее используемые термины: «похмельная головная боль».

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Употребление незначительного количества спиртного (для пациента с мигренью) или избыточного (вызывающего интоксикацию) количества (для индивидуума, не страдающего мигренью).
С. Головная боль развивается после того, как уровень алкоголя в крови резко уменьшается или становится равным нулю.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов.

Похмельная головная боль — один из наиболее распространенных типов головной боли. До сих пор остается неясным, играют ли какую-либо роль в происхождении этой цефалгии другие компоненты (помимо алкоголя) спиртных напитков. Также не установлено, является ли головная боль отсроченной реакцией на токсическое воздействие алкоголя или в этом случае имеет место механизм, аналогичный таковому при отсроченной головной боли при воздействии доноров NO.

Различия в предрасположенности к развитию похмельной головной боли между пациентами с первичными головными болями и здоровыми людьми не установлены. У пациентов с мигренью мигренозный приступ может развиться на следующий день после употребления незначительного количества спиртного; лица без мигрени для развития отсроченной головной боли, вызванной алкоголем, должны принять значительно большее количество алкоголя.

8.1.5. Головная боль, вызванная пищевыми продуктами и добавками

Ранее используемые термины: «пищевая головная боль».

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Употребление минимальной порции пищевого продукта или пищевой добавки.
С. Головная боль развивается в течение 12 часов после употребления продукта.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного употребления продукта.

В качестве основных провокаторов головной боли обсуждаются фенилэтиламин, тирамин и аспартам, однако их способность вызывать головную боль доказана не полностью.

8.1.5.1. Головная боль, вызванная мононитратом глютамата

Ранее используемый термин: «синдром «китайского ресторана».

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) усиливается при физической активности;
В. Употребление мононитрата глютамата.
С. Головная боль развивается в течение 1 часа после употребления мононитрата глютамата.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного употребления мононитрата глютамата.

Головная боль, вызванная мононитратом глютамата, обычно имеет тупой или жгучий непульсирующий характер, однако у пациентов с мигренью боль может быть пульсирующей. Цефалгия обычно сопровождается другими симптомами, например чувством давления за грудиной, чувством давления и/или стягивания в лице, жжением в грудной клетке, шее или плечевой области, покраснением лица, головокружением и дискомфортом в области живота.

8.1.6. Головная боль, вызванная кокаином

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Употребление кокаина.
С. Головная боль развивается в течение 1 часа после употребления кокаина.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного употребления кокаина.

Головная развивается немедленно или в течение 1 часа после употребления кокаина и не сопровождается другими симптомами при условии, если одновременно не развивается инсульт или ТИА.

8.1.7. Головная боль, вызванная гашишем

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) колющий или пульсирующий характер;
3) чувство давления в голове;
4) усиливается при физической активности.
В. Употребление гашиша.
С. Головная боль развивается в течение 12 часов после употребления гашиша.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного употребления гашиша.

Головная боль при употреблении гашиша часто сочетается с сухостью во рту, парестезиями, ощущением тепла и гиперемией конъюнктивы.

8.1.8. Головная боль, вызванная гистамином

Гистамин вызывает немедленную головную боль у лиц, не страдающих головными болями, немедленную или отсроченную цефалгию по типу мигрени без ауры у пациентов с мигренью. Цефалгический эффект гистамина изучался при его внутривенном, подкожном и ингаляционном введении: при любом пути введения эффект был одинаковым. Поскольку цефалгический эффект гистамина может быть полностью блокирован мепирамином, можно считать установленным, что в происхождении цефалгии принимают участие Н1 рецепторы.

8.1.8.1. Немедленная головная боль, вызванная гистамином

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Абсорбция гистамина.
С. Головная боль развивается в течение 10 минут после абсорбции гистамина.
D. Головная боль прекращается в течение 1 часа после завершения абсорбции гистамина.

8.1.8.2. Отсроченная головная боль, вызванная гистамином

Диагностические критерии:
А. Головная боль у пациента с первичной головной болью, имеющая характеристики соответствующей головной боли и отвечающая критериям С и D.
В. Абсорбция гистамина.
С. Головная боль развивается после элиминации гистамина из крови.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного воздействия гистамина.

У здоровых людей отсроченная головная боль, вызванная гистамином, развивается редко, в то время как у больных мигренью гистамин провоцирует развитие приступа мигрени без ауры, у пациентов с ГБН и пучковой головной болью, соответственно, приступы ГБН и кластерной головной боли. Головные боли по типу мигрени и ГБН обычно развиваются спустя 5–6 часов, кластерная головная боль — спустя 1–2 часа.

8.1.9. Головная боль, вызванная пептидом, родственным с геном кальцитонина

Способность вызывать головную боль ПРГК изучалась лишь в одном двойном слепом контролированном исследовании. Тем не менее нет сомнений в том, что ПРГК вызывает немедленную головную боль. У пациентов с мигренью возникают отсроченные приступы мигрени. Недавними исследованиями было показано, что антагонист ПРГК эффективен в купировании мигренозного приступа.

8.1.9.1. Немедленная головная боль, вызванная ПРГК

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) лобно-височная локализация;
3) пульсирующий характер;
4) усиливается при физической активности.
В. Абсорбция ПРГК.
С. Головная боль развивается в течение 10 минут после абсорбции ПРГК.
D. Головная боль прекращается в течение 1 часа после завершения абсорбции ПРГК.

8.1.9.2. Отсроченная головная боль, вызванная ПРГК

Диагностические критерии:
А. Головная боль у пациента с первичной головной болью, имеющая характеристики
соответствующей головной боли и отвечающая критериям С и D.
В. Абсорбция ПРГК.
С. Головная боль развивается после элиминации ПРГК из крови.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного введения ПРГК.

У здоровых людей отсроченная головная боль, вызванная ПРГК, развивается редко, в то время как у больных мигренью гистамин провоцирует развитие приступа мигрени без ауры, у пациентов с ГБН и пучковой головной болью соответственно приступы ГБН и кластерной головной боли. Головные боли по типу мигрени и ГБН обычно развиваются спустя 5–6 часов, кластерная головная боль — спустя 1–2 часа.

8.1.10. Головная боль как острый побочный эффект на воздействие других лекарственных препаратов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D.
В. Применение лекарственного препарата по терапевтическим показаниям, не связанным с головной болью.
С. Головная боль развивается через несколько минут или часов после приема препарата.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после отмены препарата Характеристики цефалгии до конца не установлены, однако в большинстве случаев головная боль является диффузной и продолжительной, имеет тупой характер, умеренную или выраженную интенсивность.

Отмечено появление головной боли после применения различных препаратов.

Наиболее часто цефалгия возникает при применении: атропина, дигиталиса, дисульфирама, гидралазина, имипрамина, никотина, нифедипина, нимодипина. Полный перечень медикаментов, которые могут вызывать или усиливать существующую головную боль:

Амантадин
Антагонисты кальция
Антигистаминные
Ацетазоламид
Барбитураты
Бета-интерферон
Бромокриптин
Витамин А
Гестагены
Гликозиды
Гризеофульвин
Гуанетидин
Дигидралазин
Дигидроэрготамин
Дипиридамол
Дисульфирам
Изониазид
Иммуноглобулины
Интерфероны
Карбимазол
Клофибрат
Кодеин
Кофеин
Мепробамат
Метронидазол
Морфин и его дериваты
Нитраты
Нитрофурантоин
Нифедипин
НПВС
Омепразол
Пароксетин
Пентоксифиллин
Простациклины
Ранитидин
Рифампицин
Теофиллин и его дериваты
Триптаны
Хинидин
Эрготамин
Эстрогены
Этофибрат

8.1.11. Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием других веществ

В данную подгруппу относятся головные боли, регистрирующиеся после воздействия целого ряда органических и неорганических веществ. Согласно данным экспертной группы, наиболее часто цефалгию вызывают следующие группы веществ:
— Неорганические соединения: мышьяк, бор, бром, хлор, медь, йод, свинец, литий, меркурий, толазолина гидрохлорид.
— Органические соединения: спирты, анилин, бальзам, камфора, дисульфид углерода, тетрахлорид углерода, хлордекон, ЭДТА (EDTA), гетахлор, сульфид гидрогена, керосин, метиловый спирт, бромметил, хлорметил, йодметил, нафталин, фосфорорганические соединения.

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D.
В. Однократное применение или острое воздействие вещества, относящегося к
перечисленным выше.
С. Головная боль развивается в течение 12 часов после применения или воздействия вещества.
D. Головная боль прекращается в течение 72 часов после однократного применения
или воздействия вещества.

Характеристики цефалгии до конца не установлены, однако в большинстве случаев головная боль является диффузной и продолжительной, имеет тупой характер, умеренную или выраженную интенсивность.

8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов
(абузусная головная боль)

Ранее используемые термины: «рикошетная» головная боль», «лекарственная головная боль».

Случаи хронической головной боли у больных, злоупотребляющих приемом анальгетических препаратов, содержащих фенацетин, были впервые описаны в начале 40-х годов и связывались со специфическими особенностями фенацетина. В начале 50-х годов Хортон и Грэхем опубликовали работу, в которой показали, что у больных мигренью, часто и длительно принимавших эрготамина тартрат, мигренозные приступы, как правило, утяжелялись. Было также описано, что очень часто применение анальгетических препаратов не купирует головные боли, а наоборот, усиливает их.

Типичным примером является развитие абузусной головной боли у больного мигренью при избыточном применении симптоматических (обезболивающих) средств.

Избыточное применение симптоматических противомигренозных средств и/или анальгетиков является наиболее частой причиной учащения мигренозной боли более 15 раз в месяц, а также развития смешанной головной боли, характеризующейся как мигренозными чертами, так и клиническими признаками ГБН, также возникающей с частотой более 15 раз в месяц. В целом абузус определяется числом дней в месяц, когда принимался препарат. Важными факторами являются как частота, так и регулярность приема препарата, например, несколько дней в неделю. Так, в диагностических критериях упоминается применение препарата не менее 10 дней в месяц, это означает 2–3 дня приема в неделю. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию абузусной головной боли.

Хроническая ГБН реже сочетается с лекарственным абузусом; в то же время избыточное применение обезболивающих препаратов является основным фактором трансформации эпизодической ГБН в хроническую форму.

Если у пациентов с первичными головными болями развивается новый тип цефалгии или течение мигрени или ГБН существенно утяжеляется на фоне лекарственного абузуса, следует устанавливать как диагноз исходно существовавшей первичной головной боли, так и диагноз абузусной головной боли. Считается, что цефалгия, сочетающаяся с абузусом, может довольно резко, иногда в течение одного дня, изменять свои характеристики (болевой паттерн); так, мигренозные боли могут приобрести типичные признаки ГБН (т.е. возникает новый тип головной боли).

Установление диагноза абузусной головной боли чрезвычайно важно, так как профилактическая терапия мигрени или ГБН будет неудачна до тех пор, пока не будет устранен абузусный фактор.

Установлены примерные дозы препаратов, вызывающих головную боль: эрготамин — не менее 2 мг в день; аспирин — 50 г в месяц (1,5–2 г в сутки); комбинации неопиоидных анальгетиков, в том числе НПВС, — не менее 100 таблеток в месяц; барбитураты — не менее 1 таблетки в день, бензодиазепины (диазепам — не менее 300 мг в месяц).

Существует закономерность: абузусная ГБ развивается только у лиц, принимающих указанные препараты именно по этому поводу ГБ. Применение анальгетиков и салицилатов по поводу ревматоидных полиартритов, или аспирина в качестве антиагреганта, или эрготамина для лечения гипотонии практически никогда не приводит к возникновению ГБ.

Патогенез абузусной головной боли понятен не до конца. Считается, что в результате избыточного употребления анальгетиков происходит угнетение центральной антиноцицептивной системы. Длительный прием анальгетиков угнетает образование и секрецию эндогенных анальгезирующих субстанций и ведет к снижению порога болевой чувствительности рецепторов. Уменьшается концентрация анальгезирующих субстанций крови, что приводит к снижению порога болевой чувствительности периферических рецепторов — в первую очередь постсинаптических опиатных. Также угнетаются центральные структуры антиноцицептивной системы.

Так как клинические проявления касаются головы, то перечисленные изменения отмечаются в основном в системе тройничного нерва. При этом происходит высвобождение из окончаний тройничного нерва вазоактивных пептидов, таких как субстанция Р и нейрокинин А. Это ведет к экстравазации сосудов твердой мозговой оболочки, активации тучных клеток и сенсибилизации нервных окончаний. Повторяющиеся ежедневные приступы приводят к индукции субстанции С-Ios в nucleus caudalis тройничного нерва. Генерализованная таким образом нейронная память способствует возникновению спонтанных болевых приступов.

Известно, что в нервной системе имеются оn- и off-клетки, которые осуществляют контроль над болевой передачей. Оn-клетки активизируют ноцицепцию, off-клетки ингибируют ее. Установлено, что отмена опиатных препаратов приводит к активации оn-клеток и угнетению off-клеток, что вызывает усиление ноцицепции.

Снижение количества антиноцицептивных веществ крови и порога болевой чувствительности, экстравазация сосудов твердой мозговой оболочки ведут к появлению стойкой головной боли, характерной для абузусной. Это подтверждает тот факт, что применение препаратов, не снижающих концентрацию анальгезирующих веществ крови, не приводит к развитию хронической головной боли, характерной для постмедикаментозного состояния.

Итак, в механизме развития постмедикаментозной головной боли имеют значение несколько звеньев: снижение концентрации анельгезирующих субстанций крови; повышение чувствительности периферических нервных окончаний (снижение порога болевой чувствительности) и центральной сенсибилизации с изменением ответа нейронов nucleus caudalis; изменение модуляции боли на более высоком уровне нервной системы.

8.2.1. Головная боль при избыточном применении эрготамина

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) давящий/сжимающий характер;
3) незначительная или умеренная интенсивность;
В. Прием эрготамина в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев.
С. Головная боль развилась или значительно усилилась во время избыточного приема эрготамина.
D. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение двух месяцев после прекращения приема эрготамина.

В связи с тем, что биодоступность эрготамина очень вариабельна, установить минимальную дозу, необходимую для развития абузуса, невозможно.

8.2.2. Головная боль при избыточном применении триптанов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) преимущественно односторонняя;
2) пульсирующий характер;
3) незначительная или умеренная интенсивность;
4) усиливается при обычной физической нагрузке (или вынуждает пациентов избегать этой нагрузки); например, ходьба или подъем по лестнице);
5. сопровождается по меньшей мере одним из следующих симптомов:
а) тошнота и/или рвота;
б) фотофобия и фонофобия.
В. Прием триптана (в любой форме) в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев.
С. Частота головной боли значительно увеличилась во время избыточного приема триптана.
D. Головная боль возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после прекращения приема триптана.

Считается, что избыточное применение триптанов может вызвать учащение приступов мигрени по типу хронической мигрени. Имеются доказательства, что при приеме триптанов такая хронизация происходит чаще, чем при приеме эрготамина.

8.2.3. Головная боль при избыточном применении анальгетиков

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) давящий/сжимающий (непульсирующий) характер;
3) незначительная или умеренная интенсивность;
В. Прием простых анальгетиков в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
С. Головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема анальгетиков.
D. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение двух месяцев после прекращения приема анальгетиков.

8.2.4. Головная боль при избыточном применении опиатов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц и отвечающая критериям С и D.
В. Прием опиатов в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
С. Головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема опиатов.
D. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение двух месяцев после отмены опиатов.

Проспективные исследования показывают, что пациенты с опиатным абузусом имеют самый высокий риск рецидива головной боли после отмены терапии.

8.2.5. Головная боль при избыточном применении комбинированных препаратов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) давящий/сжимающий (непульсирующий) характер;
3) незначительная или умеренная интенсивность;
В. Прием комбинированных препаратов в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
С. Головная боль развилась или значительно усилилась во время избыточного приема комбинированных препаратов.
D. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение двух месяцев после отмены комбинированных препаратов.

По мнению экспертов, в состав комбинированных препаратов, вызывающих абузус, чаще всего входят простые анальгетики плюс опиаты, буталбитал и/или кофеин.

8.2.6. Головные боли, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц и отвечающая критериям С и D.
В. Избыточное применение на протяжении более 3 месяцев препаратов, не относящихся к упомянутым выше.
С. Головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приема лекарственного препарата.
D. Головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение двух месяцев после отмены препарата, вызвавшего лекарственный абузус.

Как считают эксперты, количество препарата и продолжительность абузуса варьируют в зависимости от вида препарата.

8.2.7. Головные боли, возможно, вызванные избыточным применением лекарственных препаратов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям А-С для любого из подтипов 8.2.1–8.2.6, перечисленных выше.
В. Одна из следующих характеристик:
1) препарат, вызвавший лекарственный абузус, пока не был отменен;
2) препарат, вызвавший лекарственный абузус, в течение последних 2 месяцев был отменен, но головная боль до сих пор не прекратилась или не возвратилась к прежнему паттерну.

К пункту «8.2.7. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением лекарственных препаратов» относятся следующие подтипы:
8.2.7.1. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением эрготамина 8.2.7.2. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением триптанов
8.2.7.3. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением анальгетиков
8.2.7.4. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением опиатов
8.2.7.5. Головные боли, возможно вызванные избыточным применением комбинированных препаратов
8.2.7.6. Головные боли, возможно, вызванные избыточным применением других лекарственных препаратов.

8.3. Головная боль как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов

Диагностические критерии:
А. Головная боль, присутствующая на протяжении более 15 дней в месяц и отвечающая критериям С и D.
В. Длительная медикаментозная терапия по любому из медицинских показаний.
С. Головная боль развивается во время терапии.
D. Головная боль прекращается после отмены медикаментозной терапии.

Величина дозы и продолжительность терапии индивидуальны и варьируют в зависимости от препарата. Время, необходимое для прекращения головной боли, варьирует в зависимости от препарата, но может достигать нескольких месяцев.

Головная боль может быть результатом прямого фармакологического действия препарата (например, вазоконстрикторы могут вызывать гипертензию и, следовательно, головную боль) или результатом вторичного действия препарата (например, цефалгия как следствие лекарственной внутричерепной гипертензии). Последняя может возникать при длительном применении анаболических стероидов, амиодарона, карбоната лития, налидиксовой кислоты, заместителей тиреоидного гормона, тетрациклина или миноциклина.

8.3.1. Головная боль, вызванная приемом гормонов

Диагностические критерии:
А. Головная боль или мигрень, отвечающая критериям С и D.
В. Регулярный прием экзогенных гормонов.
С. Головная боль или мигрень развивается или значительно ухудшается в течение 3 месяцев после начала гормональной терапии.
D. Головная боль или мигрень прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 3 месяцев после полного прекращения гормональной терапии.

Регулярный прием экзогенных гормонов, чаще всего с целью контрацепции или заместительной терапии, может сопровождаться учащением привычной цефалгии или появлением новой головной боли или мигрени. Если у женщины отмечается головная боль или мигрень в ответ на отмену терапии эстрогенами, следует использовать как кодировку «8.3.1. Головная боль, вызванная приемом гормонов», так и «8.4.3. Головная боль при отмене эстрогенов».

8.4. Головная боль, связанная с отменой препаратов

8.4.1. Головная боль при отмене кофеина

Диагностические критерии:
А. Двусторонняя и/или пульсирующая головная боль, отвечающая критериям С и D.
В. Прерывание или прекращение более чем 2-недельного приема кофеина в дозе не менее 200 мг/сут.
С. Головная боль развивается в течение 24 часов после приема последней дозы кофеина и облегчается через 1 час после приема 100 мг кофеина.
D. Головная боль прекращается в течение 7 дней после полной отмены кофеина.

8.4.2. Головная боль при отмене опиатов

Диагностические критерии:
А. Двусторонняя и/или пульсирующая головная боль, отвечающая критериям С и D.
В. Прерывание более чем 3-месячного ежедневного приема опиата.
С. Головная боль развивается в течение 24 часов после приема последней дозы опиата.
D. Головная боль прекращается в течение 7 дней после полной отмены опиата.

8.4.3. Головная боль при отмене эстрогенов

Диагностические критерии:
А. Головная боль или мигрень, отвечающая критериям С и D.
В. Прерывание более чем 3-недельного ежедневного приема экзогенного эстрогена.
С. Головная боль или мигрень развивается в течение 5 дней после приема последней дозы эстрогена.
D. Головная боль или мигрень прекращается в течение 3 дней.

Отмена эстрогенов после запланированного интервала в курсовом лечении экзогенными эстрогенами (например, после недельного перерыва в курсовом приеме комбинированных оральных контрацептивов или после курса заместительной терапии эстрогенами) может спровоцировать головную боль или приступ мигрени.

8.4.4. Головная боль при отмене других веществ

Диагностические критерии:
А. Двусторонняя и/или пульсирующая головная боль, отвечающая критериям С и D.
В. Прерывание более чем 3-месячного ежедневного приема препаратов, отличных от перечисленных выше.
С. Головная боль развивается в тесной временной связи с отменой препарата.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после отмены препарата.

Есть предположение, требующее, однако, дополнительных доказательств, что головная боль может возникать при отмене следующих препаратов: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нестероидные противовоспалительные препараты.