Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Головная боль — частый симптом системных вирусных инфекций, таких как грипп; нередко отмечается во время сепсиса, реже при других инфекциях. При внутричерепных инфекциях цефалгия, как правило, является первым и наиболее частым проявлением. Появление нового типа диффузной пульсирующей головной боли, сочетающейся с чувством разбитости и/или лихорадкой, даже при отсутствии ригидности затылочных мышц указывает на возможность внутричерепной инфекции. Несмотря на то что в нашей стране инфекционные процессы многими неврологами считаются частой причиной цефалгий, крупных проспективных исследований головной боли, вызванной внутричерепными инфекциями, не проводилось, так что диагностические критерии подтипов этой цефалгии требуют дальнейшего изучения.

9. Головные боли, связанные с инфекциями

9.1. Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией
9.1.1. Головная боль, связанная с бактериальным менингитом
9.1.2. Головная боль, связанная с лимфоцитарным менингитом
9.1.3. Головная боль, связанная с энцефалитом
9.1.4. Головная боль, связанная с мозговым абсцессом
9.1.5. Головная боль, связанная с субдуральной эмпиемой
9.2. Головные боли, связанные с системными инфекциями
9.2.1. Головная боль, связанная с системной бактериальной инфекцией
9.2.2. Головная боль, связанная с системной вирусной инфекцией
9.2.3. Головная боль, связанная с другими системными инфекциями
9.3. Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией
9.4. Хроническая постинфекционная головная боль
9.4.1. Хроническая головная боль после бактериального менингита

Следует отметить, что головные боли, связанные с внечерепными инфекциями структур головы (таких как уши, глаза и пазухи), кодируются как «11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов,ротовой полости или других структур черепа и лица».

Головная боль считается вторичной, связанной с инфекциями в том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с инфекционным заболеванием. Это верно для любого типа головной боли (в том числе имеющей клинические характеристики мигрени, ГБН или пучковой головной боли). Если течение первичной головной боли, существовавшей до развития инфекционного заболевания, утяжеляется после инфекции, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли или использование двух кодировок — как первичной, так и вторичной головной боли, связанной с инфекционным поражением. Установление двух диагнозов - более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и возникшей инфекцией, а также доказано, что инфекционное заболевание явилось «провокатором» приступов первичной головной боли, и если с излечением от инфекции течение первичной головной боли облегчается.

Второй вопрос — о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и инфекцией? Является ли боль хронической?

Во многих случаях диагноз головной боли, связанной с инфекцией, становится очевидным только после того, как болевой синдром прекращается или существенно уменьшается после успешного лечения инфекции или спонтанной ремиссии инфекционного заболевания. В случае, если эффективное лечение инфекционного заболевания или ремиссия невозможны или если прошло недостаточно времени для появления положительных сдвигов, может быть использована кодировка «Головная боль, возможно, связанная с инфекцией».

Это не совсем верно для подтипа «9.1.1. Головной боли, связанной с бактериальным менингитом», поскольку известно, что эта цефалгия нередко может приобретать хронический характер. В случае, если даже после успешного лечения или спонтанной ремиссии инфекционного заболевания головная боль персистирует более 3 месяцев, диагноз должен быть изменен на «9.4.1. Хроническую головную боль после бактериального менингита». В других случаях, когда излечение от инфекции в течение 3 месяцев не сопровождается прекращением или существенным уменьшением цефалгии, может быть использована предложенная в Приложении кодировка «А9.4.2. Хроническая головная боль после небактериальной инфекции» (Chronic postnon-bacterial infection headache). Однако описания случаев такой боли пока малочисленны, и предложенные в Приложении диагностические критерии нуждаются в утончении.

9.1. Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией

9.1.1. Головная боль, связанная с бактериальным менингитом

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) диффузная;
2) нарастающая интенсивность (до очень выраженной);
3) сочетается с тошнотой, фотофобией и/или фонофобией.
В. Очевидные признаки бактериального менингита при исследовании ликвора.
С. Головная боль развивается во время менингита.
D. Один из следующих признаков:
1) головная боль прекращается в течение 3 месяцев после излечения от менингита;
2) головная боль продолжается, но 3 месяца после излечения от менингита еще не прошли.

Головная боль является наиболее распространенным и нередко первым симптомом бактериального менингита. Цефалгия — основной симптом менингеального синдрома или менингизма, который обычно наряду с цефалгией включает ригидность затылочных мышц и фотофобию.

Причинами первичного или вторичного менингита могут быть различные возбудители. В основе головной боли лежит прямое раздражение чувствительных окончаний менингеальных оболочек, вызванное бактериальной инфекцией. Бактериальные токсины, медиаторы воспаления, такие как брадикинин, простагландины и цитокины, а также другие субстанции, образующиеся в процессе воспаления, не только непосредственно вызывают боль, но и приводят к болевой сенситизации и высвобождению нейропептидов.

Если головная боль персистирует более 3 месяцев, следует использовать кодировку «9.4.1. Хроническая головная боль после бактериального менингита».

9.1.2. Головная боль, связанная с лимфоцитарным менингитом

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) острое начало;
2) выраженная интенсивность;
3) сочетается с ригидностью затылочных мышц, лихорадкой, тошнотой, фотофобией и/или фонофобией.
В. При исследовании ликвора — лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение белка и нормальный уровень глюкозы (возбудители лимфоцитарного менингита (вирусы, боррелии, листерии, грибы, возбудители туберкулеза и другие) могут быть выявлены соответствующими методами).
С. Головная боль развивается в тесной временной связи с менингитом.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения или спонтанной ремиссии менингита (головная боль обычно прекращается в течение 1 недели).

Головная боль, лихорадка, фотофобия и ригидность затылочных мышц являются основными проявлениями лимфоцитарного, или небактериального, менингита, причем цефалгия может сохраняться на протяжении всего заболевания. Головная боль может быть спутником не только внутричерепных инфекций, но и заболеваний, сопровождающихся системным воспалением. Поскольку сочетание признаков системного воспаления и цефалгии не всегда свидетельствует о наличии менингита или энцефалита, диагноз лимфоцитарного менингита обязательно должен быть подтвержден исследованием ликвора.

Большинство случаев вирусного менингита обусловлено энтеровирусами, несколько реже — вирусом простого герпеса, эпидемического паротита и аденовирусами.
9.1.3. Головная боль, связанная с энцефалитом

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) диффузный характер;
2) нарастающая интенсивность (до очень выраженной);
3) сочетается с тошнотой, фотофобией и/или фонофобией.
В. Неврологические симптомы и признаки острого энцефалита плюс диагноз подтверждается исследованием ликвора, ЭЭГ, нейровизуализационными и/или другими лабораторными методами исследования.
С. Головная боль развивается во время энцефалита (специфический диагноз подтверждается полимеразно-цепной реакцией).
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения или спонтанной ремиссии энцефалита.

Причинами цефалгии является как раздражение менингеальных оболочек, так и повышение внутричерепного давления. Головная боль также может быть системным проявлением токсического действия инфекционного возбудителей.

К энцефалиту могут приводить вирус простого герпеса, эпидемического паротита и арбовирусы. Более чем в половине случаев вирусный агент остается неизвестным. Исключение составляет энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, при котором полимеразно-цепная реакция подтверждает специфический диагноз в 95 % наблюдений.

9.1.4. Головная боль, связанная с мозговым абсцессом

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) двусторонняя;
2) постоянный характер боли;
3) постепенное нарастание интенсивности боли до умеренной или значительной;
4) боль усиливается при напряжении и натуживании;
5) сопровождается тошнотой.
В. Абсцесс головного мозга подтверждается нейровизуализационными и/или лабораторными методами исследования.
С. Головная боль развивается во время активной фазы инфекции.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения абсцесса.

Среди механизмов, вызывающих появление головной боли, — прямая компрессия и раздражение менингеальных или сосудистых структур головного мозга, а также повышение внутричерепного давления.

Наиболее частыми возбудителями мозгового абсцесса являются стрептококк, золотистый стафилококк, бактероиды и энтеробактер. К предрасполагающим факторам относят инфекционные поражения носовых пазух, ушей, челюстной системы, зубов и легких.

9.1.5. Головная боль, связанная с субдуральной эмпиемой

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) односторонняя или значительно более интенсивная с одной стороны;
2) сочетается с болезненностью поверхности черепа;
3) сопровождается лихорадкой;
4) сопровождается ригидностью затылочных мышц.
В. Эмпиема субдурального пространства, подтвержденная нейровизуализационными и/или лабораторными методами исследования.
С. Головная боль развивается во время активной фазы инфекции и локализуется или максимально выражена в проекции эмпиемы.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения эмпиемы.

Причинами цефалгии являются раздражение менингеальных оболочек, повышение внутричерепного давления и/или лихорадка. Субдуральная эмпиема часто является вторичной по отношению к синуситу или среднему отиту; также может быть осложнением менингита. Особую ценность в ранней диагностике имеют КТ и МРТ.

Головная боль может быть следствием не только абсцесса мозга или субдуральной эмпиемы; нередко цефалгии отмечаются при других объемных внутричерепных поражениях инфекционной природы. Поскольку патофизиологические механизмы таких головных болей имеют смешанную природу, а существующие данные единичных исследований пока недостаточны, предложенные ниже диагностические критерии являются предварительными и требуют дальнейшего уточнения.

Тем не менее, в Приложении к МКГБ выделяются головные боли, связанные с внутричерепными инфекционными или паразитарными заболеваниями небактериальной природы.

9.1.6. Головные боли, связанные с объемными внутричерепными инфекционными или паразитарными поражениями

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) диффузная продолжительная боль;
2) провоцируется напряжением;
3) сопровождается тошнотой и/или локальными неврологическими симптомами/знаками.
В. Очевидные признаки объемного внутричерепного инфекционного или паразитарного поражения, подтвержденные нейровизуализационными и/или лабораторными методами исследования.
С. Головная боль совпадает по времени с объемным внутричерепным инфекционным или паразитарным поражением.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения заболевания.

В качестве механизмов этого типа цефалгии обсуждаются прямой эффект объемного образования, приводящий к повышению внутричерепного давления, а также раздражение менингеальных или сосудистых структур.

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими появление объемных гранулематозных или кистозных образований головного мозга, являются микобактерии, грибы (Cryptococcus neoformans и другие), Toxoplasma gondii, амебы, цестоды (Cysticercus cellulosae, Coenurus cerebralis, а также различные виды Sparganum), нематоды (Toxocara canis, lymphatic filarie, Onchocerca volvulis, а также различные виды Anisakis) и трематоды (различные виды Schistosoma, особенно Schistosoma japonicum, и различные виды Paragonimus).

Головная боль часто отмечается при внечерепных паразитарных поражениях (9.1.7), причем нередко является первым симптомом. Перечень паразитов, которые могут вызывать прямое или непрямое повреждение центральной нервной системы, довольно широк. Так, Trypanosoma cruzi (американский трипаносоматоз, болезнь Чага) может приводить к острому менингиту, T. bruceli gambienze (западно-африканский трипаносоматоз, «гамбийская слабость с сонливостью») и T. bruceli rhodesiense (восточно-африканский трипаносоматоз, «восточно-африканская слабость с сонливостью») — к хроническому менингоэнцефалиту.

Факторами риска являются пребывание в тропических и субтропических областях, где распространены эти паразиты, а также недостаточность иммунитета.

Паразитарные поражения характеризуются острой и хронической фазой. Во время острой фазы головная боль обычно обусловлена сопутствующим менингитом, во время хронической — возможно, связана с энцефалитическими и нейропсихологическими изменениями. Поскольку систематические исследования этого типа цефалгий не проводились, предложенные ниже диагностические критерии нуждаются в дальнейшем уточнении.

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D, сопровождающаяся или не сопровождающаяся локальными неврологическими симптомами и имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
1) головная боль с острым началом по типу «9.1.1. Головной боли, связанной с бактериальным менингитом»;
2) головная боль с постепенным началом и признаками хронического менингоэнцефалита;
3) провоцируется напряжением.
В. Очевидные признаки внутричерепного паразитарного поражения, подтвержденные исследованием ликвора, нейровизуализационными и/или серологическими методами исследования.
С. Головная боль развивается одновременно с паразитарным поражением.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения паразитарной инвазии.

9.2. Головные боли, связанные с системными инфекциями

В МКГБ обращается внимание, что головные боли, вызванные менингитом и энцефалитом, возникающими на фоне системных инфекций, следует кодировать как «9.1. Головные боли, связанные с внутричерепной инфекцией».

Диагностические критерии головных болей, связанные с системными инфекциями:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) односторонняя или значительно более интенсивная с одной стороны;
2) сочетается с болезненностью поверхности черепа;
3) сопровождается лихорадкой;
4) сопровождается ригидностью затылочных мышц.
В. Эмпиема субдурального пространства, подтвержденная нейровизуализационными и/или лабораторными методами исследования.
С. Головная боль развивается во время активной фазы инфекции и локализуется или максимально выражена в проекции эмпиемы.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения эмпиемы.

Головная боль при системных инфекциях не является диагностически ценным симптомом, так как нередко перекрывается другими инфекционными проявлениями (лихорадка, общая слабость и др.). В то же время при некоторых инфекциях, например при гриппе, головная боль наряду с лихорадкой и другими проявлениями является ведущим симптомом. В других случаях, когда системная инфекция осложняется менингитом или энцефалитом, головную боль следует кодировать как вторичную — следствие этих заболеваний.

Большая вариабельность способности различных инфекций вызывать головную боль означает, что цефалгию в этом случае нельзя рассматривать как простое следствие лихорадки; возбудители также играют непосредственную роль в механизме головной боли при системных инфекциях. Обычно цефалгия соседствует с лихорадкой, нарастая с увеличением температуры тела, однако может возникать и независимо от лихорадки.

Наличие или отсутствие лихорадки может использоваться как фактор дифференциальной диагностики головной боли при системных инфекциях.

 Точный механизм возникновения цефалгии при лихорадке не установлен. Некоторые инфекционные агенты могут оказывать влияние на ядра ствола, вызывая выделение алгогенных (болевых) субстанций и, как следствие, головной боли. Кроме того, выделяемые возбудителями эндотоксины могут активировать NO-синтазу (NOS), тем самым, вызывая продукцию оксида азота NO. Механизмы головной боли при системных инфекциях требуют дальнейшего изучения.

9.2.1. Головная боль, связанная с системной бактериальной инфекцией

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям 9.2. Головной боли, связанной с системными инфекциями.
В. Лабораторные методы исследования подтверждают наличие воспалительного
процесса и выявляют специфический возбудитель.

Некоторые инфекционные возбудители, обладая тропностью к центральной нервной системе, могут активировать ядра ствола, а выделение токсинов вызывает появление головной боли.

9.2.2. Головная боль, связанная с системной вирусной инфекцией

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям «9.2. Головной боли, связанной с системными инфекциями».
В. Диагноз вирусной инфекции подтвержден клиническими и лабораторными (серология и/или молекулярная полимеразно-цепная реакция) методами исследования.

9.3. Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией

Диагностические критерии:
А. Головная боль с различными вариантами начала, различной локализацией и интенсивностью, отвечающая критериям С и D.
В. Наличие ВИЧ-инфекции и/или диагноз СПИДа, а также связь головной боли с ВИЧ подтверждаются исследованиями ликвора, ЭЭГ, нейровизуализационными и/или лабораторными методами исследования.
С. Головная боль развивается в тесной временной связи с ВИЧ-инфекцией/СПИДом.
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после уменьшения инфекционных проявлений.

Головная боль, сопровождающая ВИЧ-инфекцию, обычно двусторонняя и имеет тупой характер. В то же время особенности начала, локализации и интенсивность головной боли определяются имеющимися клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции (менингит, энцефалит, системная инфекция).

Тупая двусторонняя головная боль может быть одним из проявлений ВИЧ-инфекции. Цефалгия также может быть связана с асептическим менингитом, сопровождающим ВИЧ-инфекцию (но не на развернутых стадиях СПИДа), вторичным менингитом или энцефалитом, вызванными оппортунистическими инфекциями или новообразованиями (что часто наблюдается на поздних стадиях СПИДа). Наиболее частыми внутричерепными инфекциями при ВИЧ-инфекции/СПИДе являются токсоплазмоз и криптококковый менингит.

9.4. Хроническая постинфекционная головная боль

9.4.1. Хроническая головная боль после бактериального менингита

Диагностические критерии:
А. Головная боль, отвечающая критериям С и D и имеющая по меньшей мере одну из следующих характеристик:
1) диффузная продолжительная боль;
2) сочетается с головокружением;
3) сочетается с трудностями концентрации внимания и/или нарушениями памяти.
В. Признаки перенесенной внутричерепной бактериальной инфекции, выявленные при исследовании ликвора и подтвержденные нейровизуализационными методами исследования.
С. Головная боль является непосредственным продолжением «9.1.1. Головной боли, связанной с бактериальным менингитом».
D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после разрешения инфекции.

Более 30 % пациентов после перенесенного бактериального менингита страдают от постоянной головной боли. В литературе нет сведений о том, что после других инфекций могут возникать хронические головные боли. Тем не менее, в Приложении к МКГБ приведены диагностические критерии «хронической головной боли после небактериальной инфекции»:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С и D.
В. Пациент перенес небактериальную инфекцию, которая была успешно вылечена или спонтанно ремиттировала.
С. Головная боль была вызвана инфекцией.
D. Головная боль персистирует в течение более 3 месяцев после успешного лечения или спонтанной ремиссии небактериальной инфекции.

На сегодняшний день доказательства возможности развития хронической головной боли после небактериальной инфекции малочисленны; для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования.