Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Головные боли нередко сопровождают психические заболевания, однако причинная связь между ними не всегда очевидна и в каждом случае должна быть предметом исследования. Предложенные в МКГБ критерии могут помочь в установлении такой связи. Во многих случаях цефалгия, сочетающаяся с психическим заболеванием, является отражением возможных общих патогенетических механизмов или факторов риска. Следует обратить внимание на то, что в процессе диагностирования перечисленных ниже подтипов головной боли необходимо прежде всего выявить совпадение во времени психического заболевания и развития цефалгии. Это означает, что головная боль появляется только во время клинической манифестации психического заболевания. Например, у ребенка с тревогой разобщения (при разлучении с родителями) головная боль будет считаться связанной с тревогой разлучения только в том случае, когда головная боль возникает исключительно в период разлуки или при угрозе разлуки. Аналогично у пациента с паническим расстройством цефалгия будет считаться связанной с паническим расстройством только в том случае, когда возникает во время паники, т.е. является одним из ее симптомов.

12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями

12.1. Головная боль, связанная с соматизированным расстройством
12.2. Головная боль, связанная с психотическим нарушением

Головную боль считают вторичной (связанной с психическим заболеванием) в том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с психическим заболеванием. Это правило распространяется также на боль, имеющую клинические характеристики мигрени, головной боли напряжения или пучковой головной боли. Если течение первичной головной боли, существовавшей до психического заболевания, утяжеляется после его появления, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли или использование двух кодировок — как первичной, так и вторичной головной боли, связанной с психическим заболеванием. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и возникновением заболевания, доказано, что психическое заболевание явилось провокатором приступов первичной головной боли, и если после успешного лечения заболевания течение первичной головной боли облегчается.

Второй вопрос — о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и психическим заболеванием? Является ли боль хронической?

Во многих случаях диагноз головной боли, связанной с психическим заболеванием становится очевидным только после того, как болевой синдром прекращается или существенно уменьшается после успешного лечения или спонтанной ремиссии психического заболевания. В случае если эффективное лечение или спонтанная ремиссия заболевания невозможны или если прошло недостаточно времени для появления положительных сдвигов, может быть использована кодировка «Головная боль, возможно связанная с психическим заболеванием».

Хронические формы цефалгий, вызванные психическим заболеванием и персистирующие после окончания заболевания, пока не описаны. В настоящее время данных, подтверждающих роль психических заболеваний в происхождении головной боли, недостаточно. В связи с этим в классификацию включены только те редкие случаи, когда головная боль возникает на фоне психического заболевания, которое может проявляться цефалгическим синдромом. Примерами могут быть пациент с бредовыми идеями о металлической тарелке, якобы тайно внедренной внутрь его головы, и предъявляющий жалобы на постоянные головные боли, а также пациент, у которого головная боль является признаком соматизированного расстройства. В большинстве случаев головная боль, возникающая на фоне психического заболевания, не имеет причинной связи с этим заболеванием, а является коморбидным ему нарушением (т.е., возможно, имеет с этим заболеванием единую биологическую основу). Из литературы известно, что головная боль является коморбидным нарушением при целом ряде психических расстройств, таких как депрессия, дистимия, панические, соматоформные и генерализованные тревожные расстройства, а также нарушения адаптации. В этих случаях необходимо устанавливать как диагноз первичной головной боли, так и коморбидного психического расстройства.

В то же время клинические наблюдения показали, что в ряде случаев цефалгия, возникающая исключительно во время некоторых широко распространенных психических нарушений, таких как депрессия, паническое или генерализованное тревожное расстройство или недифференцированное соматоформное расстройство, скорее всего, вызвана непосредственно этими нарушениями.

В связи с этим головная боль должна наводить на мысль о возможном наличии у пациента депрессии, панического или тревожного расстройства, и наоборот. Более того, получены факты, что коморбидные психические нарушения, в первую очередь депрессия, утяжеляют течение мигрени и головной боли напряжения (в виде учащения и увеличения интенсивности приступов, а также снижения эффективности традиционной терапии). Следовательно, во многих случаях своевременное выявление и лечение коморбидных психических расстройств является важным условием успешной терапии головной боли. У детей и подростков первичные формы головной боли (мигрень, эпизодическая, и особенно хроническая головная боль напряжения) часто являются коморбидными психическим расстройствам. Наиболее частыми нарушениями, которые диагностируются в детстве и юности, являются нарушения сна, тревожные расстройства, боязнь школы, трудности адаптации (в частности, синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), расстройства поведения, трудности обучения, энурез, энкопрез, тики). Своевременная диагностика и лечение этих нарушений позволяет предотвратить их негативное влияние на социальную адаптацию детей и подростков и существенно облегчить течение детских цефалгий.

Первостепенной задачей является уточнение характера психического расстройства, на фоне которого возникла головная боль. Для этого в идеале следует провести полное психиатрическое обследование пациента; как минимум — подробно расспросить пациента о наличии у него симптомов наиболее распространенных нарушений, таких как депрессия, тревога и панические атаки.

Следует подчеркнуть, что в нашей стране пациенты с паническими атаками часто лечатся по поводу вегетативных пароксизмов у врачей-неврологов, и необходимо понимать, что головная боль у таких пациентов протекает по типу головной боли напряжения и/или вазомоторной (в том числе венозной) цефалгии, что нуждается в соответствующих кодировках, так как лечение будет включать как терапию тревожно-депрессивных и вегетативных нарушений (в качестве первичной патологии), так и воздействие на механизмы головной боли.

Головная боль, связанная с большим депрессивным эпизодом

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие большого депрессивного эпизода, отвечающего критериям DSM-IV:
1) один или более эпизодов, во время которых на протяжении 2 недель отмечаются по меньшей мере 5 симптомов из ниже перечисленных:
а) подавленное настроение;
б) выраженная утрата интересов или чувства удовольствия;
в) изменение аппетита или массы тела;
г) бессонница или сонливость;
д) психомоторное возбуждение или заторможенность;
е) утомляемость или снижение активности;
ж) чувство собственной бесполезности или необоснованной вины;
з) снижение умственных способностей, концентрации внимания и возможности принятия решений;
и) повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные намерения и попытки;
2) симптомы возникают независимо от маниакальных или гипоманиакальных эпизодов;
3) симптомы не связаны с потерей близкого человека, приемом лекарственных веществ и не являются психологической реакцией на тяжелое соматическое заболевание.
С. Головная боль возникает исключительно во время большого депрессивного эпизода.
D. Головная боль проходит или значительно облегчается в течение.
3 месяцев после ремиссии большого депрессивного эпизода.
Е. Не связана с другими причинами

Учитывая, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны при лечении некоторых видов цефалгий, связь головной боли с психическим фактором (т.е. прекращение цефалгии во время ремиссии депрессивного эпизода) более очевидна в том случае, когда для лечения большого депрессивного эпизода применяются антидепрессанты других фармакологических групп.

Головная боль, связанная с паническим расстройством

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие панического расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
1) повторяющиеся внезапные панические атаки, после которых на протяжении 1 месяца или более сохраняется страх их неизбежного повторения и изменения поведения под влиянием атак;
2) паническая атака определяется как период интенсивного страха или дискомфорта, во время которого внезапно появляются и быстро (в течение 10 минут) нарастают по меньшей мере 4 из следующих симптомов:
а) усиленное сердцебиение;
б) учащение сердечного ритма;
в) ощущение нехватки воздуха или удушья;
г) боль или дискомфорт в грудной клетке;
д) тошнота или желудочно- кишечный дискомфорт;
е) ощущение дурноты, неустойчивости или обморочное состояние;
ж) чувство дереализации или деперсонализации;
з) страх потерять контроль над собой или сойти с ума;
и) страх смерти;
к) парестезии;
л) озноб или приливы жара;
3) панические атаки не являются психологической реакцией на тяжелое соматическое заболевание и не связаны с приемом лекарственных веществ.
С. Головная боль возникает исключительно во время панических атак.
D. Головная боль проходит и не возобновляется после ремиссии панического расстройства.
Е. Не связана с другими причинами.

Головная боль, связанная с генерализованным тревожным расстройством

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие генерализованного тревожного расстройства, отвечающего следующим критериям DSM-IV:
1) выраженная тревога и беспокойство, которые возникают почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 месяцев и с трудом контролируются пациентом;
2) эпизоды тревоги сочетаются по меньшей мере с 3 из следующих симптомов:
а) сильное беспокойство или «взвинченное» состояние;
б) быстрая утомляемость;
в) трудности концентрации внимания или «пустота в голове»;
г) раздражительность, возбудимость;
д) мышечное напряжение;
е) нарушения сна;
3) тревога не связана с нарушениями настроения;
4) тревога не является психологической реакцией на тяжелое соматическое заболевание и не связана с приемом лекарственных веществ.
С. Головная боль возникает исключительно во время генерализованного тревожного расстройства.
D. Головная боль проходит и не возобновляется после ремиссии генерализованного тревожного расстройства.
Е. Не связана с другими причинами.

Головная боль, связанная с недифференцированным соматоформным расстройством

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие недифференцированного соматоформного расстройства, определяющегося соматоформным симптомом, который отвечает следующим критериям DSM-IV недифференцированного соматоформного расстройства:
1) наличие физической жалобы и головной боли, которые после проведения адекватных исследований не могут быть полностью объяснены существующим заболеванием/нарушением или непосредственным воздействием принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявления и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и/или лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении;
2) физическая жалоба и головная боль вызывают дезадаптацию пациента и продолжаются по меньшей мере в течение 6 месяцев.
С. Головная боль возникает исключительно во время появления физической жалобы.
D. Головная боль проходит после ремиссии недифференцированного соматоформного расстройства.
Е. Не связана с другими причинами.

Головная боль, связанная с социальной фобией

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие социальной фобии, которая отвечает критериям DSM-IV:
1) постоянный и выраженный страх одного или нескольких видов социальных контактов или публичных выступлений, в том числе в школе, в ситуациях, когда пациент сталкивается с незнакомыми людьми или подвергается внешней оценке и испытывает страх предстать в невыгодном или смешном виде.
2) пациент или избегает социальных контактов, или переносит их с большим внутренним напряжением;
3) фобия приводит к выраженному психологическому дискомфорту или существенно нарушает социальную и профессиональную активность пациента.
С. Головная боль возникает исключительно во время социальной фобии.
D. Головная боль проходит после ремиссии социальной фобии.
Е. Не связана с другими причинами.

Головная боль, связанная с тревогой разлучения

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие тревоги разлучения, которая возникает до 18 лет, продолжается не менее 6 месяцев и отвечает по меньшей мере трем из ниже перечисленных критериев DSM-IV:
1) повторяющиеся эпизоды выраженного психологического дискомфорта при отлучении от дома или разлучении со значимыми близкими людьми или при угрозе возможного разлучения;
2) постоянные и интенсивные опасения возможной потери значимых близких людей или возможного вреда в связи с такой потерей;
3) постоянные и интенсивные опасения, что неблагоприятное событие может привести к разлуке со значимыми близкими людьми (например, страх потеряться или быть похищенным);
4) постоянное нежелание или отказ от посещения школы или других мест в связи со страхом быть разлученным с близкими;
5) постоянный интенсивный страх или нежелание оставаться дома в одиночестве или без значимых близких людей, или в других местах без сопровождения взрослых;
6) постоянное нежелание или отказ ложиться спать без значимого близкого человека рядом или спать в незнакомом месте;
7) повторные кошмарные сновидения, сюжет которых связан с разлукой или одиночеством;
8) повторяющиеся физические жалобы (например, на головные боли, боли в животе, тошноту или рвоту) при расставании со значимыми близкими людьми или при угрозе возможного расставания.
С. Головная боль возникает исключительно во время тревоги разлучения.
D. Головная боль проходит после ремиссии тревоги разобщения.
Е. Не связана с другими причинам.

Головная боль, связанная с посттравматическим стрессорным расстройством

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Наличие посттравматического стрессорного расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
1) пациент подвергся травмирующему воздействию, которое имело обе из ниже перечисленных характеристик:
а) пациент испытал или был непосредственным свидетелем события или событий, которые повлекли за собой или сопровождались угрозой смерти или серьезного физического повреждения собственного организма пациента или организма других лиц;
б) реакция пациента на травмирующее событие включала выраженный страх, беспомощность или ужас.
2) травмирующее событие вновь и вновь переживается пациентом в одной из следующих форм:
а) повторяющиеся навязчивые и мучительные воспроизведения в памяти перенесенного события, в том числе зрительные образы, мысли и ощущения;
б) повторяющиеся мучительные сновидения о случившемся;
в) пациент ведет или чувствует себя так, как будто травмирующее событие возобновляется (в том числе ощущения повторного переживания случившегося, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды возвращения в прошлое, включая те, которые возникают при пробуждении утром или под воздействием токсических веществ);
г) выраженный психологический дискомфорт при воздействии внутренних или внешних стимулов, символизирующих или напоминающих обстоятельства травмирующего события;
3) настойчивое избегание стимулов, связанных с травмой, и ограничения в сфере привычных видов деятельности (чего не отмечалось до травмы), характеризующиеся по меньшей мере тремя признаками из ниже перечисленных:
а) попытки отогнать от себя мысли и чувства, а также избегать разговоров, связанных с перенесенной травмой;
б) попытки избегать видов деятельности, мест или людей, которые порождают воспоминания о травме;
в) неспособность вспомнить наиболее важные моменты травматического события;
г) заметно сниженный интерес к участию в значимых видах деятельности;
д) чувство обособленности от окружающих;
е) ограничение чувственных переживаний (например, невозможность испытывать чувство любви к близким);
ж) чувство неполноценного будущего (например, потеря веры в возможность успешной карьеры, брака, деторождения и нормальной жизни в целом);
4) постоянные симптомы повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), характеризующиеся по меньшей мере двумя признаками из ниже перечисленных:
а) трудности засыпания и поддержания сна;
б) раздражительность или приступы гнева;
в) трудности концентрации внимания;
г) излишняя бдительность;
д) повышенный стартл-рефлекс;
5) симптомы, перечисленные в В2, В3 и В4 сохраняются в течение более 1 месяца.
С. Головная боль возникает исключительно во время посттравматического стрессового расстройства.
D. Головная боль проходит после ремиссии посттравматического стрессового расстройства.
Е. Не связана с другими причинами.

12.1. Головная боль, связанная с соматизированным расстройством

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критерию С.
В. Наличие соматизированного расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
1) указание в анамнезе на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет, которые сохранялись на протяжении нескольких лет, заставляя пациента неоднократно обращаться за лечением, и в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента;
2) по меньшей мере 4 болевых симптома, 2 не болевых желудочно-кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой, и 1 псевдоневрологический симптом;
3) даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосредственным воздействием принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявления и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении.
С. Головная боль не связана с другими причинами.

Соматизированное расстройство, согласно классификации DSM-IV, — полисимптомное нарушение, характеризующееся множественными повторяющимися болями, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами, которые возникают впервые до 30-летнего возраста и сохраняются на протяжении нескольких лет. По определению эти симптомы расцениваются как соматоформные, т.е. представляют собой соматические жалобы, предположительно связанные с медицинской патологией или эффектами веществ или лекарственных препаратов, которые, однако, нельзя полностью объяснить этой патологией или эффектами веществ. В США такие расстройства чаще обнаруживаются у женщин. Риск развития такого расстройства в течение жизни — 2,0 %, соотношение женщин к мужчинам, примерно 10 : 1; в других странах это соотношение не столь велико.

Необходимо подчеркнуть, что требования к симптомам, предусмотренным в DSM-IV и необходимым для установления диагноза, довольно жесткие. Так, на протяжении жизни пациент должен иметь минимум 8 соматоформных симптомов, причем интенсивность каждого из них должна быть достаточной для того, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью или принимать лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные) и вызвать заметное нарушение адаптации и качества жизни пациента (пропуск рабочих дней и др.).

Такие жесткие требования к критериям диагностики установлены DSM-IV с целью уменьшить вероятность гипердиагностики соматоформных расстройств, учитывая то обстоятельство, что «необъяснимые» симптомы могут быть частью клинической картины некоторых трудно диагностируемых заболеваний, таких как, например, рассеянный склероз и системный волчаночный эритематоз.

Соматоформные расстройства с числом симптомов меньше 8 классифицируются в DSM-IV как «Недифференцированные соматоформные расстройства». В связи с тем что установление этого диагноза представляет трудности, в Приложение включены «А12.6. Головные боли, связанные с недифференцированными соматоформными расстройствами».

Для того чтобы удостовериться, что головная боль является признаком соматоформного расстройства, при расспросе больного важно выявить наличие в анамнезе множественных жалоб, поскольку в момент расспроса больной может ставить на первое место только одну жалобу. В МКГБ приведен клинический пример (Yutzy, 2003). Пациентка 35 лет предъявляла жалобы на мучительные головные боли, которые она описывала так: «Я чувствую, как будто сзади в мою голову воткнули нож и он прошел в глаз», — а также другие головные боли, беспокоившие ее практически каждый день. После того как общее клиническое и неврологическое обследования исключили специфические причины цефалгии, был проведен тщательный анализ анамнеза заболевания и всех симптомов, которые отмечались в прошлом. Оказалось, что несколько лет отмечались другие болевые синдромы, а именно: 1) боли в животе, сопровождавшиеся тошнотой, рвотой и периодическими запорами, сменявшимися приступами диареи, что послужило поводом к обследованию; патология желчного пузыря и язвенная болезнь были исключены; 2) диффузные боли во всех суставах, особенно в коленных и в области спины; по словам пациентки, в возрасте 27 лет ей был установлен диагноз дегенеративного артрита, однако до настоящего времени при обследовании никакой деформации суставов обнаружено не было.

Кроме того, с самого начала пубертата у пациентки отмечались болезненные менструации с обильными выделениями, так что 1–2 дня она проводила в постели; эти жалобы прекратились 3 года назад после гистерэктомии. У пациентки 4 детей, однако всю жизнь она отмечала различные сексуальные проблемы, в том числе боли во время полового акта, неудовлетворенность оргазмом и сексуальной жизнью в целом. Наряду с этим, в анамнезе отмечались эпизоды зрительных нарушений в виде размытости зрения, пятен перед глазами, эпизоды нарушения слуха, «как будто кто-то закрыл уши руками», а также приступы беспричинного дрожания и ощущений, что она теряет контроль над своим телом, в связи с чем пациентка была обследована на предмет эпилепсии. Пациентка также отмечала, что временами была уверена в том, что страдает серьезным заболеванием, которое обязательно будет в скором времени обнаружено.

Таким образом, анализ анамнестических сведений показал, что головная боль является одним из симптомов соматизированного расстройства, возникшего впервые в возрасте 22–23 лет и проявлявшегося в течение многих лет множественными соматическими и болевыми жалобами со стороны нескольких систем организма, что послужило поводом для многочисленных инструментальных обследований. В данном случае диагноз соматизированного расстройства полностью отвечает критериям DSM-IV (по меньшей мере 4 болевых синдрома (головная боль, боль в животе, боль в коленных суставах и боли в спине), по меньшей мере 2 неболевых желудочно-кишечных симптома (тошнота, рвота, запоры, диарея), по меньшей мере 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой (боль во время полового акта, обильные менструальные выделения, отсутствие удовольствия в сексуальной жизни) и по меньшей мере псевдоневрологический симптом (нарушение слуха, нечеткость зрения, эпизоды дрожания)). Следовательно, головные боли в этом случае следует кодировать как «12.1. Головную боль, связанную с соматизированными расстройствами».

12.2. Головная боль, связанная с психотическими нарушениями

Диагностические критерии:
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Бредовая идея о наличии/или происхождении головной боли, которая возникает в контексте бредового расстройства, шизофрении, большого депрессивного эпизода с психотическими чертами, маниакального эпизода с психотическими чертами или другого психотического расстройства, отвечающего критериям DSM-IV.
С. Головная боль возникает только в период обострения бреда.
D. Головная боль прекращается в период ремиссии бредового расстройства.
Е. Головная боль не связана с другими причинами.

Например, ложная убежденность пациента в том, что он страдает опухолью головного мозга, может привести к возникновению головной боли, которая в соответствии с критериями DSM-IV должна кодироваться как «Бредовое расстройство, соматический тип».

Бред, по определению DSM-IV, представляет собой стойкую ложную убежденность (идею), основывающуюся на неверном заключении о реальности этой идеи, которая сохраняется в сознании пациента, несмотря на существование очевидных доказательств противного. В случае с головной болью, связанной с соматизированными расстройствами бредовая идея состоит в убежденности существования головной боли. В некоторых случаях бред может состоять в ложной убежденности в наличии серьезного заболевания, например опухоли головного мозга, которое является причиной головной боли, несмотря на повторные объективные доказательства отсутствия такого заболевания. Иногда содержание бреда может быть более причудливым, например, что головная боль вызвана устройством, хирургически имплантированным в головной мозг.

Головные боли, вызванные бредом, встречаются довольно редко.