Газета «Новости медицины и фармации» 8-9(282-283) 2009

Введение

Важная роль в патогенезе ожоговой болезни принадлежит эндогенной интоксикации, основным источником которой является ожоговая рана. Имеется также ряд сообщений об участии желудочно-кишечного тракта в формировании этого синдрома. Инвазия микроорганизмов в ожоговой ране и микробное воспаление на фоне резкого снижения общей иммунологической реактивности создают условия для сенсибилизации и аутоаллергизации организма.

Цель исследования — изучение эффективности применения энтеросорбента Энтеросгель для предупреждения ауто­агрессивных реакций у больных с тяжелыми ожогами и дисбиозом кишечника.

Материалы и методы

Обследовано 30 больных с тяжелыми ожогами (основная группа), из них 29 мужчин и 1 женщина. Возраст больных — 18–40 лет. Источниками термического поражения были пламя (65 % случаев), горячие жидкости (35 %). Больным основной группы начиная со 2-х суток после травмы в комплексную терапию включали препарат Энтеросгель, per os или через зонд 3–4 раза в сутки. Контрольную группу составили 30 больных, сходных по возрасту и тяжести травмы, которые получали только традиционную терапию. Все больные находились на лечении в Центре термической травмы и восстановительной хирургии (ГКБ № 2 г. Киева) и получали детоксикационную терапию (проведение гемодилюции) с использованием разработанных к клинике стандартов.

Исследования проводились на 2-е–3-и и 9–11-е сутки с момента травмы. Микробиоценоз кишечника исследовали путем посевов фекалий. Микроорганизмы учитывали количественно и идентифицировали по видам. Функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов (НГ) периферической крови изучали в НСТ-тесте, количество НГ с апоптозными изменениями — морфологическим методом, активность лимфоцитов как показатель аутоагрессивных реакций — в аутологичном розеткообразовании с собственными эритроцитами (АРОЛ).

Результаты и их обсуждение

Кишечный дисбактериоз — количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры, нарушение ее антагонистических функций и других биологических свойств, а также размножение условно-патогенных бактерий, которые обычно отсутствуют или составляют незначительную часть микрофлоры.

По данным литературы, нормальная микрофлора кишечника включает защитную, сапрофитную, условно-патогенную и патогенную флору (табл. 1). К защитной флоре относятся бифидобактерии, лактобациллы, полноценные кишечные палочки. Сапрофитная флора представлена преимущественно энтерококками, дрожжами, сапрофитным и эпидермальным стафилококками. Сапрофиты могут приобретать факторы агрессии и вызывать патологические процессы, особенно в больших концентрациях (более чем 10³/мл). К условно-патогенным микроорганизмам относятся коагулазоположительные стафилококки, некоторые виды энтеробактерий, дрожжеподобные грибы, гемолитические стрептококки, спороносные анаэробы и др. Патогенными являются возбудители ОКИ — сальмонеллы, шигеллы, энтеропатогенные кишечные палочки и условно-патогенные микробы с комплексом факторов агрессии и патогенности. Микроорганизмы, в норме заселяющие толстую кишку, подразделяются на три группы: главную (98 %) — грамположительные анаэробные бифидобактерии и бактероиды; сопутствующую (1–4 %) — аэробная грамотрицательная полноценная E.сoli, молочнокислые бактерии, энтерококки; остаточная (0,01–0,001 %) — E.сoli со сниженными ферментативными свойствами, кокковые формы, изредка грибы, протей.

У больных с тяжелыми ожогами уже на 3-и–4-е сутки после травмы развивается глубокий дисбиоз кишечника вследствие нарушения соотношения аэробной и анаэробной микрофлоры с преобладанием анаэробной, вплоть до полного отсутствия бифидо- и лактобактерий. Причем у 88,2 % больных нарастало количество условно-патогенной микрофлоры и появлялись измененные E.coli (табл. 2). У больных высевались Klebsiella, Enterobacter, Proteus vulgaris и P.mirabilis, Citrobacter, St.aureus, дрожжеподобные грибы рода Candida albicans, которые были выявлены как в виде монокультур (41,2 %), так и в виде ассоциаций (58,8 %). Из них 19,2 % — ассоциации двух видов условно-патогенных микробов, 39,6 % — ассоциации трех видов. Полноценные E.сoli заменялись их атипичными вариантами (лактозонегативные, гемолизирующие).

При дисбактериозе ІІІ степени (по И.Н. Блохину) условно-патогенные бактерии проникают из толстого кишечника в тонкий и могут появляться в других органах и тканях. При этом усиливаются токсические, инвазивные и другие патогенные свойства этих бактерий. В патологический процесс вовлекаются гепатобилиарная система и поджелудочная железа, возникает дефицит ферментов и желчных кислот, что усугубляет синдромы мальдигестии и мальабсорбции, нарушает белковый, углеводный и жировой обмен. Условно-патогенные микробы активно включаются в процессы метаболизма и конкурируют с макроорганизмом за утилизацию питательных компонентов, что еще больше усугубляет нарушение питания. Бактериальные аминокислотные метаболиты (индол, скатол) имеют значение в патогенезе воспалительных и язвенных процессов. Микробное декарбоксилирование пищевого гистидина увеличивает количество гистамина в организме, а снижение продукции гистаминазы поврежденной слизистой оболочкой кишечника в сочетании с накоплением гистамина способствует развитию аллергических реакций. Макромолекулы непереваренной пищи становятся аллергенами и вызывают дермоинтестинальный синдром (вариант аллергодерматоза).

К 9–11-м суткам состояние микробиоценоза кишечника остается неудовле­творительным. Увеличивается пестрота условно-патогенных бактерий, которые высеваются примерно в тех же количествах, что и ранее. Общей особенностью бактерий является резистентность к антибиотикам. Агрессия аэробной микрофлоры приводит к развитию ассоциированного дисбиоза и диарейного синдрома.

Лечение кишечного дисбактериоза у больных с ожоговой болезнью включает санацию кишечника, восстановление нормальной микрофлоры с применением пробиотиков (дуфлак, бактисубтил, лактобактерин и др.), стимулирование реактивности организма, диетотерапию. Антибактериальную терапию проводят исходя из чувствительности микробов и минимального влияния на симбионтную флору (энтероседив, интетрикс, нитроксолин, невиграмон). Показано также применение нистатина, леворина или дифлюкана. Хорошо зарекомендовало себя применение бактериофагов.

Применение Энтеросгеля играет важную роль для устранения интоксикации и подготовки внутренней среды кишечника до назначения пробиотиков (табл. 3). Отмечается благоприятный сдвиг в качественном составе микрофлоры: исчезают ассоциации с 3 и более видами, а ассоциации из 2 видов встречаются реже (16,6 против 29,4 %). Количественно микроорганизмы высеваются соответственно контрольной группе.

На фоне обширного раневого процесса, истощения гуморальных и клеточных факторов неспецифической резистентности и неадекватного иммунного ответа усиливаются интоксикационный и астеноневротический синдромы. Развитие дисбиоза усугубляет течение болезни, что связано с дальнейшим угнетением факторов естественной и иммунологической реактивности.

Известно, что патогенная микрофлора и продукты ее метаболизма усиливают процессы апоптоза НГ периферической крови. На фоне функциональной недостаточности и токсического повреждения НГ явления апоптоза — одна из основных причин развития аутоагрессивных реакций при ожоговой травме, т.к. утилизация апоптических НГ осуществляется за счет фагоцитоза (табл. 4). При недостаточной утилизации данные продукты оказывают значительное аутосенсибилизирующее действие на клетки иммунной системы.

Применение энтеросорбции у больных основной группы позволяет снизить токсическую нагрузку на НГ — основное звено системы естественной детоксикации организма (табл. 5), что приводит к уменьшению доли апоптически измененных НГ. И даже на фоне продолжающихся апоптических процессов субкомпенсированное функционирование НГ способствует адекватной утилизации клеточного материала, что снижает вероятность развития аутоагрессивных реакций.

При этом кишечные этиопатогены являются причиной нарушений презентации антигенов клетками иммунной системы (табл. 6). Так, при сочетанном развитии стафилококкового сепсиса и дисбактериоза тяжелой степени В-клетки блокируются протеином А стафилококка и кишечным сиалопротеином и на длительное время становятся толерантными к различным антигенам, однако выявляют высокую активность по отношению к аутоантигенам организма. В то же время большая часть всех иммуноглобулинов может быть связана с суперантигенами данных этиопатогенов, из-за чего иммуноглобулины теряют способность участвовать в реакциях гуморального иммунитета. Следствием этого является развитие иммунных дисфункций, которые, с одной стороны, обусловлены нарушением функционирования звена противоинфекционного иммунитета, а с другой — развитием аутоагрессивных реакций по отношению к собственным антигенам.

Применение Энтеросгеля у больных основной группы способствует снижению токсической нагрузки на иммунокомпетентные клетки, что обусловливает оптимизацию их функционального ответа на митогенные стимуляторы (табл. 7). Такая тенденция снижает риск развития аутоагрессивных реакций у данной группы больных.

При изучении активности лимфоцитов в АРОЛ (показатель активности аутоиммунных реакций) установлено, что цельная аутологичная сыворотка обладает выраженным стимулирующим действием. Полученные результаты свидетельствуют о накоплении в сыворотке крови больных с ожогами аутоантител, которые обладают способностью адсорбироваться на поверхности эритроцитов и как участвовать в прямом повреждении эритроцитов, так и стимулировать аутоиммунные реакции, связанные с активностью специфически сенсибилизированных лимфоцитов (табл. 8).

Применение энтеросорбции способствует уменьшению аутоагрессивных факторов в периферической крови, что снижает выраженность аутоиммунных реакций вследствие уменьшения стимулирующего действия аутологичной сыворотки крови и аутосенсибилизации лимфоцитов (табл. 9).

Выводы

1. Развитие дисбактериоза II–III степени у больных с тяжелыми ожогами является одной из основных причин формирования дисфункций в системе контроля и регуляции иммунного ответа и развития аутоагрессивных реакций.

2. Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами и дисбиозом: а) позволяет добиться коррекции анаэробной резидентной микрофлоры на 20–40 %, а аэробной и факультативно-аэробной — на 40–60 %, при этом восстанавливается антагонизм по отношению к возбудителям кишечных инфекций и вирусам; б) уменьшает токсическую нагрузку на фагоцитирующие и иммунокомпетентные клетки, что сохраняет их функциональную активность на субкомпенсированном уровне, а также устраняет аутоагрессивные факторы и снижает активность аутоиммунных реакций.