Газета «Новости медицины и фармации» 8-9(282-283) 2009

До настоящего времени тонзилл­эктомия остается одной из наиболее распространенных операций в оториноларингологии: она составляет от 20 до 75 % среди всех оториноларингологических хирургических вмешательств [5, 7].

Выбор метода анестезии при этой операции давно является предметом дискуссий. При выполнении тонзиллэктомии используется четыре вида обезболивания: местная анестезия, общая анестезия, гипноз, электро­иглоукалывание [2, 4].

Большинство сторонников местной анестезии при тонзиллэктомии отмечают ее простоту и доступность [14, 17]. До сих пор в большинстве отоларингологических стационаров применяют такую анестезию, несмотря на то что она не обеспечивает должной степени обезболивания и не устраняет стрессового воздействия на психику пациента. Кроме того, в 3–5 % случаев при операциях на глотке под местной анестезией отмечаются различные осложнения [1, 13, 16]. Они обусловлены повышенной чувствительностью к местным анестетикам и протекают в виде общих анафилактоидных и токсических реакций. Первое место среди них занимают отек Квинке, отек гортани, расстройства дыхания в виде апноэ, токсический шок, приводящие при неоказании своевременной помощи к клинической смерти. На втором месте среди осложнений местной анестезии стоят первичнотоксические повреждения мозга, сопровождающиеся эпилептиформными судорогами, гемипарезами и расстройствами дыхания [6, 8].

Описаны также реактивные проявления в зеве в виде отека и кровоизлияний в области мягкого неба и дужек, гипопаратиреоз и другие тяжелые осложнения, связанные с резорбтивным действием местных анестетиков при выполнении тонзиллэктомии [9, 11].

Сторонники использования общего обезболивания при тонзиллэктомии считают, что проведение операций под общей анестезией более безопасно, так как при этом применяются менее токсичные дозы анестетиков, дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздувной манжеткой, проводится мониторинг гемодинамических показателей и дозированное введение анальгетиков [3, 6, 10, 12, 15].

Целью исследования являлся выбор оптимальной анестезии при оперативных вмешательствах на глотке.

Материалы и методы

С 2002 по 2008 годы в ЛОР-клиниках Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького были прооперированы 597 больных с различными заболеваниями глотки. Из них 53,9 % (322) составляли пациенты с хроническим тонзиллитом. По поводу аденоидных вегетаций были прооперированы 204 (34,1 %) больных, доброкачественных и злокачественных новообразований глотки — 27 (4,5 %), парафарингеальных флегмон — 36 (6,0 %), инородных тел в глотке — 3 (0,5 %) пациентов.

5 больных (1,0 %) были прооперированы в ургентном порядке в связи с послеоперационным кровотечением из глотки.

Возраст больных составлял от 3 до 68 лет.

Под местной анестезией были прооперированы 210 (35,2 %) пациентов, под общим обезболиванием — 387 (64,8 %).

Показаниями к проведению общей анестезии являлись тяжелая интоксикация с синдромом полиорганной недостаточности (больные с парафарингеальными флегмонами), расстройства дыхания (больные с новообразованиями глотки, парафарингеальными флегмонами, инородными телами в глотке), прогрессирующий ДВС-синдром (пациенты с кровотечениями из глотки), наличие у больных метатонзиллярных осложнений хронического тонзиллита в виде миокардита, хронического нефрита, ревматизма, а также эмоционально лабильное состояние (пациенты с аденоидными вегетациями, гипертрофией небных миндалин и хроническим тонзиллитом).

Использовался эндотрахеальный наркоз в сочетании с малыми дозами анальгетиков, атарактиков и мышечных релаксантов: 1% раствором барбитуратов в дозе 6–7 мг/кг массы тела, фентанилом (0,001 мг/кг), диазепамом (0,2 мг/кг) и наркотаном (0,02 мг/кг).

Пациентов интубировали и переводили на ИВЛ. Защиту нижних дыхательных путей осуществляли манжеткой эндотрахеальной трубки и глубокой тампонадой глотки. Оротрахеальная интубация была выполнена у 97 (25,1 %), назотрахеальная — у 283 (73,1 %) больных. У 7 (1,8 %) пациентов мы были вынуждены предварительно выполнить трахеостомию и провести интубацию трахеи через трахеостому, так как у них отмечались анатомические особенности, препятствующие выполнению прямой ларингоскопии и интубации через естественные дыхательные пути.

Потенцирование анестезии осуществляли закисно-кислородной смесью 2 : 1, во время гемостаза — 1 : 1, в редких случаях дополнительно вводили калипсол в половинной от вводной дозе. Поддержание миорелаксации осуществляли болюсным введением дитилина в дозе 0,5–1 мг/кг в зависимости от этапа операции.

В тех случаях, когда у пациентов отмечалась исходная гипертензия, анестезию проводили, сочетая наркотические анальгетики с ингаляцией наркотаном. Газообмен обеспечивали по общепринятым методикам.

Операции проводили в горизонтальном положении больного на спине с несколько запрокинутой головой, которое предусматривало расположение хирурга у изголовья больного и обеспечивало наилучший осмотр всех отделов глотки. Для обеспечения хирургического доступа накладывали расширитель глотки, состоящий из роторасширителя и шпателя, который подвешивали на опоре стола. Иногда в силу анатомических или технических особенностей шпатель, язык и интубационная трубка ограничивали осмотр глотки. В таких случаях мы производили дополнительную коррекцию положения инструментов. Ход операции под общим обезболиванием не отличался от такового под местной анестезией.

По окончании оперативного вмешательства при отсутствии кровотечения и после восстановления сознания, основных защитных рефлексов, адекватного спонтанного дыхания через эндотрахеальную трубку больных экстубировали. После экстубации проводили ингаляции кислородной смесью в течение 2–7 минут и с восстановленным сознанием и адекватным дыханием пациентов доставляли из операционной в палату интенсивного наблюдения ЛОР-клиники, где они находились под наблюдением анестезиолога.

Результаты и обсуждение

В группе больных, оперированных под местной анестезией, у 3 пациентов (0,77 %) в первые минуты после введения местного анестетика развились аллергические реакции в виде отека Квинке.

У 5 больных (1,3 %) наблюдались токсические реакции на введение местного анестетика, которые проявлялись коллаптоидным состоянием, судорогами и расстройствами дыхания, у 2 из них возникла острая остановка дыхания. В условиях операционной им была оказана неотложная помощь, направленная на купирование аллергических реакций и восстановление дыхания и кровообращения. Больные были интубированы и переведены на ИВЛ с последующим наблюдением и лечением в отделении интенсивной терапии.

В подавляющем большинстве случаев кровотечение в процессе операции останавливалось самостоятельно. Однако у 32 больных, оперированных под местной анестезией, для его остановки потребовалась диатермокоагуляция. У пациентов, прооперированных под общим обезболиванием, сочетание используемых препаратов не влияло на время свертывания крови, длительность кровотечения и объем интраоперационной к ровопотери. Средняя кровопотеря составляла около 170 мл.

Интубационные эндотрахеальные трубки иногда доставляли определенные неудобства в глотке. Применение армированных трубок предотвращало их сдавление и перегибы. Наиболее удобной оказалась эндоназальная интубация трахеи, открывающая широкий доступ к операционному полю. Общая анестезия с ИВЛ, защищенность дыхательных путей открывали широкий обзор операционного поля и позволяли хирургу работать спокойно и взвешенно, избегая излишних травм.

Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.

Выводы

1. Использование общего обезболивания при хирургических вмешательствах на глотке делает их более безопасными и значительно уменьшает вероятность развития аллергических и токсических реакций, массивных интраоперационных кровотечений, устраняет психоэмоциональное напряжение больного, особенно в детском возрасте.

2. Общая анестезия с ИВЛ, защищенность дыхательных путей открывают хирургу широкий обзор операционного поля и позволяют ему работать, избегая неоправданной травматизации тканей.