Газета «Новости медицины и фармации» 8-9(282-283) 2009

Как известно, человек отличается от животного тем, что производит. Производство услуг (в данной статье речь пойдет о медицинских услугах) в огромной степени состоит из производственных отношений, возникающих между клиентом (он же пациент) и теми, кто эту услугу оказывает. Здесь автор попытается проанализировать эти отношения и понять, почему между ними возникает столько трений, учитывая нынешнее состояние украинского общества.

Медицинская услуга имеет особенности, очень сильно отличающие ее от других услуг, которые люди оказывают друг другу. Попытаемся их сформулировать.

1. Объектом услуги является организм самого заказчика (клиента), то есть пациент одновременно является и объектом, и субъектом услуги. Нередко возникает ситуация, когда само дальнейшее существование субъекта медицинской услуги зависит от результата оказания этой услуги (смерть пациента).

2. Непредсказуемость последствий оказания медицинской услуги. Мы сейчас знаем в десятки раз больше о строении и физиологии тела человека, чем знал великий Пирогов, и в тысячи раз больше, чем знал не менее великий Гален. Смертность от большинства болезней и травм удалось снизить до таких величин, которые и не снились врачам еще в начале 20-го века. Но до сих пор медицина не может добиться того, чтобы медицинская манипуляция или введение препарата одному человеку давали точно такой же результат у любого другого человека. Наши тела разные, они отличаются друг от друга еще не познанными деталями физиологии на молекулярном уровне, причем разные настолько, что вступают в действие законы теории вероятности. Любые попытки организовать бездумное конвейерное производство медицинских услуг до сих пор заканчивалось более или менее большим процентом неудач, причем процент был тем больше, чем с большим апломбом и самоуверенностью пытались организовать такой конвейер.

3. Клиент часто сам не осознает, что нуждается в медицинской услуге. Особенно ярко это проявляется в психиатрии, где искреннее желание пациента лечиться является скорее исключением, чем правилом. Такая же ситуация наблюдается в педиатрии, где пациент в силу возраста не представляет себе ни потребности в лечении, ни последствий такого лечения. В этих случая субъект и объект медицинской услуги разделяются, то есть услугу заказывает один человек, а за последствия расплачивается своим здоровьем совершенно другой.

4. Для достижения одного и того же видимого результата у разных пациентов, как правило, требуются совершенно разные усилия (продолжение пункта № 2, но с точки зрения врача). Как вариант — принципиальная невозможность достижения определенного результата у некоторой группы пациентов. Все еще существует масса заболеваний или их сочетаний, при которых полное излечение невозможно, но пациент будет упорно считать, что речь идет просто о некомпетентности данного врача и что следует просто поискать другую больницу.

5. Убежденность клиента (пациента) в том, что ему обязаны бесплатно оказать услугу по первому его требованию (вывернутый на­изнанку пункт № 3). Особенность именно постсоветского общества. Причем зачастую клиент требует оказать ему услугу не в силу объективной необходимости, а потому, что он считает, что он в ней нуждается. Вы видели когда-нибудь парикмахера, который отказался стричь клиента, потому что считает, что ему сейчас стричься не нужно? Забавно, но именно это очень часто приходится делать порядочному врачу, который таким образом защищает интересы пациента даже вопреки его воле.

6. Неудачные последствия оказания медицинской услуги, как правило, нельзя исправить. Очень часто случается так, что даже если видимых последствий нет, это не означает, что организм пациента после оказания услуги остался таким, каким был до нее. Непоправимые последствия неудачно оказанной медицинской услуги могут обернуться катастрофой через много лет, в самый неожиданный момент.

7. Выраженная зависимость конечного качества медицинской услуги от огромного количества факторов, не находящихся в компетенции врача, а также пациента. Простейший пример: ни пациент, ни врач не виноваты в том, что нет бензина для кареты скорой помощи, что она пробивается сквозь дорожные пробки, что ее подрезают, даже когда она идет со спецсигналом. Но у нас никому в голову не придет предъявить судебный иск за качество лечения доставленного этой скорой пациента (или даже за его смерть) городским властям, которые не справляются с финансированием подстанции скорой и транспортными проблемами на городских магистралях.

Вышеперечисленные особенности медицинских услуг приводят к тому, что когда наши граждане оказываются, если можно так сказать, по разные стороны больничной койки, причем один на ней лежит, а второй (в белом халате) пытается его лечить, то у обоих возникают характерные поведенческие стереотипы, обусловленные их ролями в производственном процессе, экономическими причинами, их социальным статусом, полученным образованием, а также прошлым опытом в советской системе здравоохранения.

Первое. Из своего опыта знаю, что отношения врача и пациента значительно доверительнее, когда их общение (а тем более, лечебный процесс) происходит вне больницы. Сама наша больница пугает пациента, лишает его личного пространства и привычной обстановки, привычной одежды, привычного режима питания. Кроме того, советская больница еще и пахнет (вы понимаете, что я имею в виду). Для врача больница — это его привычный дом, но пациент здесь находится в состоянии обороны и делит окружающих на своих (таких же товарищей по несчастью) и чужих (всех, кто носит белый халат). В итоге мы имеем яркую картину психологической враждебности нашей больницы к пациенту и его посетителям. Вывод: чем меньше дней пациент пробудет в нашей больнице, тем менее выраженный стресс от лечения он получит. С другой стороны, врач, общающийся с пациентом у него дома (если только это не скорая), не испытывает от этого никакого стресса, наоборот, он перестает куда-то бежать, у него появляется дополнительное время на пациента, и пациент сразу же чувствует изменившееся отношение к себе. Понятно, что оперировать все равно придется в больнице, но всемерно сократить пребывание в нашей больнице — огромное психологическое облегчение для пациента. И совершенно правы те частные клиники, которые обставляют свои холлы и кабинеты в стиле домашнего офиса, а не в современном стеклянно-модерновом банковском стиле, а то еще и в сплошном белом кафеле, навевающем живые воспоминания о советском общественном туалете.

Второе. Пациент, измученный навязчивой рекламой фармацевтических препаратов, подсознательно начинает ожидать от врача попыток ему что-то продать, естественно, с наценкой «за доставку». И для недоверия у него есть все основания. Грубые, топорные попытки продать пациенту то, что ему в данном случае не нужно (а товаром может быть как препарат, так и обследование и даже ненужный осмотр у другого специалиста), приводят к тому, что пациент перестает доверять даже тем предложенным мерам, которые будут признаны совершенно необходимыми любым консилиумом. Вывод: чем меньше врач, общаясь с пациентом, будет пытаться продавать (неважно что: себя как специалиста, свой метод лечения или диагностики, новый препарат, свою клинику), тем большее доверие он получит и тем больше шансов, что этот пациент вообще будет выполнять его назначения. В противном случае этот клиент немедленно начнет искать другого врача и, без сомнения, найдет. Врачу в данном случае приходится делать непростой выбор: потерять некоторую сумму денег от клиники или фармкомпании, зато приобрести лучшую рекламу (удачно пролеченного пациента), либо, положив эту сумму в карман (крохи, по мировым меркам), потерять часть своей репутации. Только нужно помнить, что недоверие к одному врачу пациент сразу же начинает переносить на все медицинское сообщество.

Третье. Как только пациент и врач начинают взаимодействовать, между ними сразу же начинается психологическое соревнование: кто кого оставит в убытке. Пациент намерен при малейшей возможности получить услугу бесплатно (консультация, то есть ответы на вопросы клиента, — это уже услуга). Подсознательно пациент понимает, что медицинская услуга не может быть бесплатной, но предыдущий опыт в бесплатной советской медицине дает ему призрачную надежду проскользнуть «между струйками». Пациент просит: «Доктор, помогите!», а доктор на самом деле слышит: «Доктор, дай мне денег!», ибо врач зачастую уже включен в производственный процесс, сопровождающийся теневыми финансовыми потоками, и оказать услугу бесплатно (в том числе иногда и просто проконсультировать) может только за свой счет, то есть прямо или косвенно вынув деньги из своего кармана. Таким образом, пациент пытается наказать врача за его доброту, не понимая, что наказанный врач начнет накапливать негатив, и не только по отношению к нему, но и ко всем последующим пациентам. Вывод: пациент, пытающийся наказать врача за его доброту, в конечном итоге накажет сам себя, ибо условия изначально не равны: обманутый врач имеет способы компенсировать свой убыток, пациент же свой убыток (здоровье) не компенсирует никогда.

Четвертое. Пациент уверен, что, попробовав лечиться у нескольких врачей, он в конце концов всегда найдет того, чье лечение поможет. Иногда пациент просто хочет услышать «второе мнение», но часто это становится привычкой. Эта психологическая уверенность во взаимозаменяемости врачей играет с ним плохую шутку, ибо он верит, что к каждому новому врачу он приходит таким же, каким он пришел к первому. На самом деле его болезнь прогрессирует, вдобавок он накапливает в себе все последствия предыдущих, зачастую несовместимых, неудачных лечений. Грамотный врач это знает, и если к нему приходит «отказник» со стажем, то к такому пациенту он относится c гораздо большим подозрением, чем к впервые обратившемуся. Он знает, что от него можно ожидать парадоксальных реакций на, казалось бы, рутинные назначения, кроме того, он подозревает наличие «подводных камней», послуживших причиной предыдущих отказов коллег. Пациент не понимает, почему с каждым новым врачом отношение к нему все хуже и хуже и каждый новый отказ звучит все быстрее и быстрее. Врачу очень трудно признаться пациенту в том, что он не может на 100 % предсказать результаты своего лечения. Вывод: чем меньше пациент настроен менять врачей, чем больше он лоялен к своему врачу, тем лучше для пациента.

Пятое. Опытный врач, проработавший много лет в медицине неотложных состояний, знающий, что жизнь его пациентов находится буквально на кончиках его пальцев, приобретает несколько философский склад ума, особенно в том, что касается жизни и смерти. Пациент не может понять, как врач, только что потерявший пациента, не бьется в истерике, а продолжает спокойно оказывать помощь следующему. Врач, годами осознающий, что от его рутинных решений зависит жизнь пациента, сам со временем начинает верить в свое всесилие, психологически возвышаться над немедиками, и пациенты это прекрасно чувствуют, воспринимая это как профессиональную спесь. В средние века, к неудовольствию церкви, часто наблюдалось некоторое обожествление образа удачливого врача, часто он на самом деле выполнял функции Бога, определяя, кому жить, а кому — нет. Воспитанные атеистами современные врачи богами себя уже не чувствуют, но и не воспринимают смерть пациента как вселенскую катастрофу. Медицинский конвейер упорно обтесывает врача под себя. Спокойно анализируя неудачу с данным пациентом, врач пытается вынести уроки для следующего. Пациент, наоборот, видя такого спокойного врача, совершенно напрасно считает его коновалом, которому плевать на жизнь человека. Вывод: пациент, который считает, что врач должен быть таким же эмоциональным, как и он сам, рискует выбрать неправильного специалиста. Работа врача (и это непросто признать) состоит не в эмоциональных переживаниях по поводу тяжелого положения пациента, а в том, чтобы спокойно проанализировать ситуацию и вовремя принять единственно верное решение. Пациент, который помогает своему врачу быть спокойным, получит гораздо лучший результат, чем тот, который сидит под дверями операционной и к каждому вышедшему бросается с криком: «Ну, как он (она)?», в то время как медсестры начинают ходить по коридору зажмурившись, потому что нет сил смотреть ему в глаза.

Шестое. Пациент инстинктивно старается закончить диалог с врачом как можно быстрее, так как у него «аллергия» на белый халат, нашу больницу и вообще на все, что связано с болезнью и лечением. Врач такого «убегающего» пациента воспринимает как не желающего лечиться, как сомневающегося в его, врача, профессионализме. Такой пациент наносит врачу жестокую обиду. По его представлениям, пациент должен забрасывать его вопросами, уточнять дозы, режим, сроки лечения и т.д. и т.п. Именно таким ему представляется нормальный пациент. Вывод: пациент, не стесняющийся спрашивать своего врача обо всем, что ему непонятно, получит в целом лучший результат лечения, и не только потому, что лучше поймет, как врач собирается его лечить, но и потому, что врач будет относиться к нему как к «идеальному» пациенту из учебника и постарается лечить его «идеальным» образом, то есть так, как положено по науке, а не на бегу.

Седьмое. Уверенность пациента в том, что чем больше званий и должностей у врача, тем лучше будет результат лечения. Пациент забывает о том, что чем больше у человека в белом халате руководящих обязанностей, тем меньше времени он может посвящать практическому лечению пациентов. Магическая табличка на двери «к.м.н.» или «д.м.н.» — это бренд, который пытаются продать пациенту, и только от пациента зависит, как его оценивать. Что вы скажете о заслуженном летчике, который руководит большим авиапредприятием, но сам садится за штурвал раз в месяц? Он может быть прекрасным человеком в быту, классным руководителем, но не страшно ли вам будет садиться к нему в самолет?

Не предпочтете ли вы ему летчика, который ничем не руководит, но делает 6 успешных рейсов в неделю? Пациент не задумываясь доверяет свое здоровье и жизнь бренду вместо того чтобы найти того, кто имеет самый большой практический опыт лечения именно его болезни. Пациенту полезно помнить о том, что врач, пытающийся сделать вид, что он с одинаковым успехом может лечить все, на самом деле обманывает его.

Восьмое. В последнее время у нас появилась особая категория пациентов — так называемые профессиональные пациенты. Термин возник на Западе и обозначает людей, специально приходящих к врачу на прием, чтобы подставить его, предъявить ему судебный иск и на этом заработать. За рубежом суммы исков достигают астрономических величин, а уж если и адвокат с ними в доле, то они очень быстро становятся преуспевающими людьми. Проблема в том, что такой человек очень быстро примелькается (у врачей тоже есть свой беспроводный телеграф) и такого пациента уже никто не примет. Это может оказаться действительно больной человек, но усиливающий свои симптомы (аггравант), или практически здоровый человек, имитирующий, иногда со знанием дела и великолепной актерской техникой, симптомы заболевания (симулянт). И подставляет врача он очень грамотно, да так, что ни один судмедэксперт не сможет достоверно утверждать, что пациент злонамеренно извратил назначения врача или предоставил ему о себе ложную информацию. Если за вами как за пациентом уже тянется шлейф судебных исков (в данном случае уже неважно, справедливых или нет), то будьте готовы к подозрительному взгляду врача. И если вы действительно решили лечиться у данного врача, ваша первая задача — тактично убедить его в том, что вы не собираетесь его подставлять.

Девятое. Пациент, с ходу предлагающий врачу плату за лечение в государственной клинике, особенно дежурной фразой «доктор, я ничего не пожалею» или «в долгу не останусь», совершает большую ошибку. На это уже давно никто не реагирует. Но еще большая ошибка — если пациент на первом приеме начинает метать купюры на стол врачу. С точки зрения врача, ничем, кроме провокации с последующим привлечением его к ответственности, это быть не может. Во-первых, точно денег не возьмут, во-вторых, и лечить не будут. Под любым предлогом от вас постараются избавиться и передать кому-нибудь другому. Никакая предложенная вами сумма не стоит его карьеры врача и долгих лет, потраченных на образование и получение опыта. Если уж вы решили жить в условиях рынка, психологически правильным будет передать деньги всем участникам вашего лечения, причем в соответствии с их реальным трудом и отношением к вам. Помните, что лечащий врач — не единственный человек, который вас лечил, и ваше выздоровление — результат их совместных усилий. Лучше это сделать при выписке, а не сразу после операции, когда исход еще не ясен никому, включая оперирующего хирурга. И еще: только наедине, а иначе нарветесь на грубость. Никто не хочет оказаться очередной жертвой кампании по борьбе с коррупцией в медицине. Никогда не платите за заведомо незаконные действия медперсонала, не разрушайте свой образ честного пациента. Тогда серьезнее будет отношение к вам со стороны медиков.

Понимание психологии поведения врача очень важно для современного пациента, желающего получить наилучший возможный результат. Никому не хочется лечить пациента, который мало того, что скандалит, склонен к истерике, не выполняет назначений врача, но и просто не хочет понимать проблем врача, а у него их ох как много, особенно при нынешнем обилии руководящих документов, которым врач обязан следовать под страхом дисциплинарного (а иногда и уголовного) наказания. Данная статья не претендует на экспертную полноту всех психологических проблем взаимодействия современного врача и пациента, полное представление о них можно получить, только побывав несколько раз как в шкуре пациента, так и шкуре врача. Медработники, когда заболевают, могут отчетливо представить себе, что испытывает пациент, но пациент без медицинского образования никогда не сможет полностью понять психологию врача, разрывающегося между своим всесилием и ответственностью за все, когда он стоит за операционным столом, и полным бесправием и бессилием, когда он соприкасается с нашим государством. Но чем больше усилий приложит пациент к попыткам понять своего врача, тем лучше будет результат его лечения, тем менее раздраженными будут медработники и тем спокойнее и увереннее будет сам пациент.