Газета «Новости медицины и фармации» 10(284) 2009

Один из важных социально значимых разделов терапии — это кардиология. По-прежнему остается актуальным предупреждение, эффективное лечение, улучшение прогноза и качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются основной причиной смертности в Украине. Они широко распространены среди населения, а их диагностика и лечение в современных условиях являются актуальной проблемой.

«Современные подходы к лечению и профилактике хронических сердечно-сосудистых заболеваний» — под таким названием 19 февраля 2009 года в г. Луганске была проведена научно-практическая конференция, организованная совместно ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» и Областным управлением здравоохранения Луганской государственной администрации. Конференцию открыл председатель Ассоциации терапевтов Луганской области, д.м.н., профессор Б.А. Ребров.

С первым докладом на тему «Вторичная профилактика ишемической болезни сердца при сахарном диабете» выступил заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца, д.м.н., профессор В.И. Волков.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — наиболее частое осложнение сахарного диабета (СД) и главная причина смерти больных диабетом. Поскольку нормализация гликемии предотвращает развитие и прогрессирование микрососудистых осложнений СД, следует стремиться к достижению нормогликемии при лечении пациентов с СД 2-го типа. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, целевые значения показателей гликемии составляют: гликозилированный гемоглобин — меньше 7 %, глюкоза натощак в капиллярной плазме — 5,0– 7,2 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды — меньше 10,0 ммоль/л. При этом первичной целью гликемического контроля является гликозилированный гемоглобин.

В отличие от относительно слабого вклада интенсивного контроля гликемии в снижение частоты сердечно-сосудистых событий при сахарном диабете, коррекция липидных нарушений у больных диабетом, согласно данным целого ряда исследований, способствует значительному уменьшению макрососудистых осложнений сахарного диабета.

Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2008 г., рекомендуемые целевые уровни показателей липидного обмена при лечении больных СД составляют: ХС ЛПНП — меньше 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП — больше 1,1 ммоль/л, триглицериды — меньше 1,7 ммоль/л. Первичной мишенью при лечении дислипидемии у больных СД является ХС ЛПНП.

Препаратами выбора для снижения ХС ЛПНП при СД являются статины. Результаты проведенных клинических испытаний убедительно свидетельствуют о том, что терапия статинами полезна больным СД 2-го типа, даже если у них нет клинических признаков ИБС или высокого уровня ХС ЛПНП. Лечение больных СД 2-го типа статинами безопасно и существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Статины рекомендуются большинству больных СД 2-го типа (за исключением редких случаев, когда индивидуальный риск сердечно-сосудистых осложнений достаточно низок). При этом дозы статинов должны быть больше, чем у пациентов без СД.

Уровень АД у больных СД не должен превышать 130/80 мм рт.ст. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, пациентам с гипертензией или без нее, но с любым сердечно-сосудистым фактором риска (семейный анамнез ИБС, дислипидемия, микроальбуминурия или курение), следует назначать ингибитор АПФ для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

Одним из важных направлений не только вторичной, но и первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений при СД является применение антитромбоцитарных препаратов, в первую очередь аспирина. Аспирин должны получать все больные СД с установленным диагнозом ИБС. В качестве первичной профилактики аспирин показан больным СД 2-го типа с высоким сердечно-сосудистым риском: пациентам старше 40 лет или при наличии других факторов риска. Клопидогрель больным СД рекомендуется назначать в дополнение к аспирину при тяжелой, прогрессирующей ИБС или при непереносимости аспирина.

Бета-блокаторы необходимо применять у больных, перенесших инфаркт миокарда, для снижения смертности. Неселективные β-блокаторы без вазодилатирующей активности (пропранолол) и типичные β1-селективные адреноблокаторы (атенолол, метопролол) усиливают инсулинорезистентность периферических тканей и способствуют развитию дислипидемии, поэтому их следует избегать в лечении больных СД. Высокоселективные β-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а β-блокаторы с вазодилатирующей активностью, такие как небиволол, карведилол, способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, оказывать нефропротекторный эффект, в связи с чем этим препаратам следует отдавать предпочтение при лечении больных СД или МС. При этом идеальным β-блокатором для больных СД с полным правом можно считать карведилол, преимущества которого определяются его α1-блокирующими свойствами.

С докладом на тему «Особенности антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста с нарушением метаболизма глюкозы» выступила заведующая отделом научно-организационной работы, д.м.н. Л.Б. Ушкварок.

Гипертензия и сахарный диабет являются традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Две трети пациентов с эссенциальной гипертензией, посещающие клиники, имеют нарушения метаболизма глюкозы. Так, по данным исследования J. Garcia-Puig et al., 2006, из 420 включенных в исследование пациентов с эссенциальной гипертонией уже существовавший диабет имел место у 13,6 % больных, новые случаи диабета были выявлены у 11,2% пациентов, резистентность к инсулину — у 9,0 %, нарушенный уровень глюкозы натощак — у 10,9 %, нарушенная толерантность к глюкозе — у 21,9 %, нормальный метаболизм глюкозы отмечался у 30,7 %, тогда как неклассифицированными остались 2,7 %.

Следует отметить, что распространенность нарушений уровня глюкозы натощак возрастает вместе с увеличением систолического АД и возрастом. Повышение уровня гликолизированного гемоглобина увеличивает риск смертности и кардиоваскулярных заболеваний. Так, при повышении уровня гликолизированного гемоглобина на 1 % риск смерти от всех причин увеличивается на 24 % среди мужчин и 28 % среди женщин, риск кардиоваскулярных заболеваний увеличивается на 21 % как среди мужчин, так и среди женщин, риск развития хронической сердечной недостаточности возрастает среди мужчин на 25 %, среди женщин — на 20 % (K.T. Khaw et al., 2004).

Следует особо подчеркнуть, что лица с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), сахарным диабетом, заболеваниями почек относятся к категории со значительно повышенным кардиоваскулярным риском.

Оценка кардиоваскулярного риска и применения антигипертензивных и гиполипидемических препаратов были проведены в Tromso study (I. Hartz, I. Njolstad, A.E. Eggen, 2005). В возрасте 60 лет и старше у мужчин и 70 лет и старше у женщин почти все участники исследования были идентифицированы как лица с высоким риском, с установленным ССЗ, сахарным диабетом или 10-летним риском по SCORE более 5 %. В подгруппе первичной профилактики в возрасте 45–64 лет 42 % мужчин нуждались в назначении антигипертензивной и/или гиполипидемической терапии, тогда как реально ее получали 12 %. Среди лиц 65–79 лет более чем 90 % целесообразно было бы назначить антигипертензивную и/или гиполипидемическую терапию, тогда как реально ее получали менее 30 %. Таким образом, применение Европейских руководств по профилактике ССЗ в клинической практике будет способствовать удвоению количества лиц, принимающих сердечно-сосудистые препараты для первичной профилактики. Причем данное увеличение наиболее значительно будет выражено среди мужчин и пожилых.

Пожилые люди имеют больший риск развития метаболического синдрома (МС), который потенциально повышает риск различных хронических заболеваний. В проспективных исследованиях показано, что МС увеличивает риск сахарного диабета 2-го типа до 52 %.

По данным Фрамингеймской когорты, наличие МС является мощным предиктором впервые выявленного диабета (его вклад составляет 62 % у мужчин и 47 % у женщин). Комбинация факторов риска МС, не включая повышенный уровень глюкозы крови (≥ 5,6 ммоль/л), способствует пятикратному увеличению риска диабета 2-го типа.

Антигипертензивное лечение больных с систолическо-диастолической или изолированной систолической артериальной гипертензией в возрасте > 60 лет способствует достоверному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для многих пожилых пациентов необходимо два или более препарата для эффективного контроля АД. Медикаментозное лечение должно учитывать факторы риска, специфику поражения органов-мишеней и сопутствующие сердечно-сосудистые и другие заболевания, которые часто встречаются у людей пожилого возраста.

Антигипертензивное лечение у больных сахарным диабетом. Для снижения АД могут применяться все эффективные и хорошо переносимые препараты. Часто необходима комбинация из двух или больше препаратов. Снижение АД также оказывает протекторный эффект на развитие и прогрессирование поражения почек. При этом дополнительный протекторный эффект можно получить при применении блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)). Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы должны быть обязательным компонентом комбинированного антигипертензивного лечения, и им отдают предпочтение при использовании монотерапии. При наличии микроальбуминурии следует назначать медикаментозное лечение также и тогда, когда исходный уровень АД находится в высоком нормальном диапазоне. Предпочтение должно отдаваться использованию блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, корторые обладают выраженным антипротеинурическим эффектом. Стратегия лечения должна рассматривать воздействие на все факторы сердечно-сосудистого риска.

Явные и возможные противопоказания к использованию антигипертензивных препаратов представлены в табл. 1.

В соответствии с Руководством Европейского общества кардиологов, 2007 г., при сахарном диабете с гипертензией или нефропатией показано назначение ИАПФ.

Первым шагом антигипертензивной терапии у пожилых пациентов старше 55 лет являются антагонисты кальция (Рекомендации Британского общества по гипертензии).

Препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией, суправентрикулярными нарушениями ритма, ИБС (стабильная стенокардия), сахарным диабетом, патологией почек, хронической обструктивной болезнью легких является верапамил — недигидропиридиновый антагонист кальция.

Сегодня в Украине доступен комбинированный препарат, содержащий ингибитор АПФ и недигидропиридиновый антагонист кальция (трандолаприл 2 мг/верапамил СР 180 мг). Следует отметить, что дополнительно к снижению АД трандолаприл также снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов после инфаркта миокарда (исследование TRACE), имеет преимущества для пациентов с сердечной недостаточностью и в отношении новых случаев сахарного диабета даже у пациентов с невысоким риском со стабильной ИБС и сохраненной функцией левого желудочка (исследование PEACE), достоверно снижает риск прогрессирования микроальбуминурии (P = 0,01) у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом (исследование BENEDICT). Верапамил СР также снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость у пациентов со стенокардией и после инфаркта миокарда (исследования APSIS и DAVIT II), снижает ЧСС у пациентов с гипертонией (исследование VAMPHYRE), снижает протеинурию, тогда как дигидропиридиновые антагонисты кальция — нет, снижает гиперактивность симпатической нервной системы у пациентов с гипертонией (исследование VAMPHYRE).

Больше преимуществ от лечения таким комбинированным препаратом в отличие от применения других комбинаций антигипертензивных средств получат пациенты с диабетом/метаболическим синдромом, с протеинурией или хронической почечной недостаточностью, с ИБС, пациенты с/без сердечной недостаточности/дисфункции левого желудочка, пациенты с повышенной ЧСС и гиперактивностью симпатической системы.

В докладе старшего научного сотрудника отдела артериальной гипертензии, к.м.н. В.В. Божко «Артериальная гипертензия и нарушение пуринового обмена» было отмечено, что в эпидемиологических исследованиях конца ХХ века было показано, что в странах с развитой экономикой все больше людей страдают от нарушений пуринового обмена (гиперурикемия и подагра). В различных регионах гиперурикемия встречается в 5–22 % случаев, подагра — в 0,5–3 % случаев. Нарушения пуринового обмена отмечаются у 25 % больных с артериальной гипертензией (АГ), у 75 % больных с тяжелой АГ и у половины больных, принимающих диуретики. Гиперурикемия и подагра чаще (в 7–20 раз) встречаются у мужчин, чем у женщин. Однако в последние годы отмечается значительное повышение частоты подагры у женщин, особенно в период менопаузы.

На более чем 21 тыс. пациентов в исследованиях The Chicago Industry Heart Study, Framingham study, Nippon data, National Health and Nutrition Epidemiologic Study (NHANES) и др. было показано, что у больных АГ повышение уровня мочевой кислоты повышает риск сердечно-сосудистых событий, фатальных сердечнососудистых событий и общей смертности у мужчин и женщин. В ряде исследований (The Worksite Treatment Program, PIUMA Study) повышение уровня мочевой кислоты свыше 369 мкмоль/л приводило к достоверному повышению общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых событий. Более того, повышение на 1 мг/дл уровня мочевой кислоты в ходе терапии приводило к увеличению на 32 % количества кардиоваскулярных событий, что было сопоставимо с увеличением на 46 мг/дл общего холестерина или на 10 мм рт.ст. систолического АД. Все это привлекает повышенное внимание исследователей к проблеме гиперурикемии. И в свете ужесточения критериев для больных метаболическим синдромом (дислипидемия: общий холестерин > 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1 ммоль/л у мужчин, 1,2 ммоль/л у женщин, триглицериды > 1,7 ммоль/л; глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л; абдоминальное ожирение — окружность талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин) последние рекомендации Европейской ассоциации ревматологов предлагают считать уровень мочевой кислоты 369 мкмоль/л верхней границей нормы независимо от пола пациента.

В генезе АГ при подагре участвуют:
— почечные механизмы (уратная нефропатия);
— стимуляция симпатической нервной и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем;
— гипертрофия сосудистой стенки;
— инсулинорезистентность;
— увеличение реабсорбции натрия и повышение периферического сосудистого сопротивления.

В свою очередь, АД оказывает достоверное влияние на состояние пуринового обмена (уровень мочевой кислоты и оксипуринола в крови, их клиренс, активность ксантиноксидазы, аденозиндезаминазы, 5-нуклеотидазы).

Поэтому к проблеме лечения больных с гиперурикемией следует относиться шире, нежели просто снижать уровень мочевой кислоты в крови.

Основные требования к антигипертеизивной терапии у больных с нарушением пуринового обмена следующие:
— начало лечения с минимальных доз одного препарата;
— использование препаратов продолжительного действия для достижения суточного эффекта при одноразовом приеме;
— при неудовлетворительном эффекте переход к препаратам другого класса после предварительного увеличения дозы первого средства;
— использование оптимальных комбинаций препаратов для достижения максимального эффекта и минимализации нежелаемых проявлений.

Антигипертензивные средства, применяемые при подагре, должны положительно влиять на состояние пуринового и липидного обменов, чувствительность тканей к инсулину и не воздействовать отрицательно на имеющуюся нефропатию.

Зачастую больные с клиническими проявлениями подагры применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а все НПВС имеют высокую степень сродства к белкам плазмы крови, в основном к альбумину. Являясь органическими кислотами, НПВС способны вытеснять из связи с белком другие препараты и занимать их место. Вытеснение же НПВС из связи с белками приводит к увеличению концентрации его фармакологически активной свободной фракции и, соответственно, к повышению токсических эффектов, а также нарушает фармакокинетику самого препарата. Поэтому при выборе лекарственного средства следует учесть этот факт: предпочтение препаратам, которые имеют низкую связь с белками плазмы крови, оставляя это «вакантное место» для НПВС.

Основные группы антигипертензивных препаратов:

1. Бета-адреноблокаторы (БАБ). Предпочтение следует отдавать селективным БАБ без внутренней симпатомиметической активности (бисопролол, небиволол, бетаксолол), также α-β-блокатору карведилолу в связи с их позитивным влиянием на симпатоадреналовую (САС) и ренин-ангиотензиновую системы (РАС), отсутствием нефротоксического эффекта, возможностью снижать уровни провоспалительных цитокинов, антиоксидантным эффектом. При параллельном применении НПВС необходим контроль за дозами БАБ, потому что НПВС снижают эффективность БАБ.

2. Антагонисты кальция. Обладают нефропротекторным влиянием, расширяют афферентные артериолы, позитивно влияют на агрегацию тромбоцитов, обладают мягким противовоспалительным эффектом. Показаны пролонгированные антагонисты кальция.

3. Ингибиторы АПФ. Положительно воздействуют на САС и РАС, уменьшают инсулинорезистентность, обладают нефропротекторным эффектом (воздействуют на эфферентные артериолы нефрона). При этом следует помнить, что ИАПФ могут повышать частоту побочных эффектов аллопуринола (лейкопения), поэтому при параллельном применении данных препаратов необходим контроль за показателями крови. При совместном применении ИАПФ и НПВС необходим контроль за дозами препаратов.

4. Диуретики. Подагра — это противопоказание к назначению данного класса антигипертензивных препаратов.

5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препаратом выбора среди данной группы может служить лосартан из-за своего гипоурикемического и урикозурического эффектов. Снижать уровень мочевой кислоты способны и прочие представители группы АРА II — кандесартан, ирбесартан, валсартан. Однако этот эффект у них не такой выраженный, как у лосартана.

Гиперурикемия — сильный, независимый и модифицируемый предиктор сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (АГ, ИБС, ХСН, метаболический синдром/СД 2-го типа). Повышение уровня мочевой кислоты у больных АГ, несмотря на адекватный контроль АД, увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. У больных АГ, метаболическим синдромом и СД 2-го типа с гиперурикемией предпочтение следует отдавать метаболически нейтральным препаратам, а также препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты (с урикозурическим эффектом). При параллельном применении НПВС необходимо учитывать синергизм и антагонизм лекарственных взаимодействий препаратов.

В докладе старшего научного сотрудника отдела клинической фармакологи и фармакотерапии, к.м.н. С.Н. Пивовара «Современные подходы к терапии хронической сердечной недостаточности» были освещены основные положения Рекомендаций Европейского научного общества кардиологов и Европейской ассоциации по хронической сердечной недостаточности (2008 г.) по диагностике и лечению больных с острой и хронической сердечной недостаточностью.

Согласно данным рекомендациям, ХСН — это клинический синдром, при котором пациент имеет следующие симптомы: жалобы — одышка в покое или при нагрузке, утомляемость, отеки ног; физикальные признаки: тахикардия, третий сердечный тон, сердечные шумы, тахипное, хрипы в легких, плевральный выпот, набухание яремных вен, периферические отеки, гепатомегалия; объективные признаки структурных нарушений сердца в покое: Эхокардиоскопия — дилатация полостей сердца, снижение ФВ ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ, повышение концентрации натрийуретического пептида. Отмечено, что многие больные ХСН имеют одновременно признаки систолической и диастолической дисфункции миокарда в покое или при нагрузке. Пациенты с диастолической ХСН имеют симптомы заболевания при сохраненной ФВ ЛЖ (> 45–50 %). Сохраненная систолическая функция ЛЖ присутствует у 50 % больных с ХСН.

Наиболее частыми этиологическими факторами ХСН являются такие, как ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии (рубрика включает в себя и миокардит), применение ряда лекарственных средств, токсины, эндокринные заболевания, факторы питания, инфильтративные заболевания.

Отмечено, что согласно схеме диагностики и классификации ХСН с учетом сывороточного уровня мозгового натрийуретического пептида, диагноз ХСН правомочен только в том случае, если уровень вышеуказанного пептида превышает 400 пг/л. В противном случае необходимо применение диагностического алгоритма, направленного на поиск других заболеваний, приводящих к одышке, отечному синдрому.

Алгоритм лечения больных с ХСН с позиций доказательной медицины приведен в табл. 2.

Внедрение научных разработок ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины» в практическое здравоохранение является важным направлением деятельности учреждения.

Для практического здравоохранения Луганской области было рекомендовано для внедрения 46 научных разработок Института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.