Газета «Новости медицины и фармации» 10(284) 2009

«β₂-агонисты, бронхиальная астма и смертность — классический треугольник аллергологии (результаты Кокрейновского обзора 2008 г.)» — именно так трагично и угрожающе назвали свою публикацию в тематическом выпуске газеты «Новости медицины и фармации» («Аллергология, пульмонология, иммунология») В.А. Феклин, А.И. Кожемяка, В.А. Клименко, Л.М. Адарюкова (Харьковский национальный университет, Харьковский областной детский аллергоцентр).

Не припомню, когда ранее в специальных медицинских изданиях появлялись заголовки, подобные этому. Такого рода лозунгами чаще всего пестрит пресса известного цвета, спецкоры которой, выхватив из непростых будней медицины тот или иной факт или поступок, раздувают пожар в воображении оцепеневших от ужаса читателей, формируя неприятие и недоверие к «черствым» и «малограмотным» врачам и к нашей медицине в целом. Усиливает эффект и подзаголовок статьи «β₂-агонисты и смертность» — «Исторический ракурс». Кровь стынет! Я был искренне удивлен. Тем более, статья принадлежала авторам из г. Харькова, медицинские школы которого исторически отличались взвешенностью, высоким уровнем компетентности и коллегиальности. И вдруг такие страхи! Я стал внимательно вчитываться, анализировать, сопоставлять — и вновь искренне расстроился. Авторы публикации явно попали впросак, и если не внести ясность, то она способна нанести определенный вред, ввести в заблуждение врачей, а это уже опасно.

Начну с того, что хотя Кокрейновский обзор и напечатан в 2008 г., сведения, на которых он строится, давно устарели, они уже неоднократно обсуждались, а многое даже преподается в медицинских университетах начиная с 3-го курса. Данные, на которых выстраивается «треугольник смерти», — в основном из 60–80-х годов прошлого столетия. Я нашел в обзоре всего лишь 4 ссылки на публикации, которые увидели свет после 2000 г., причем 2 из них — это работы 2004 и 2005 годов, а на календаре нынче вроде бы как 2009 год.

Желающие могут прочитать оппонируемую статью и убедиться в этом. Я же позволил себе, несмотря ни на что, в тезисном стиле изложить ключевые положения обзора.

В июле 2008 г. был опубликован Кокрейновский обзор «Регулярное применение сальметерола при бронхиальной астме: серьезные побочные эффекты» (Christopher, Cafes, Matfehew, Cates). Прошу заметить какое толерантное и не паническое название. Авторы проанализировали 26 исследований, в которых сравнивались сальметерол и плацебо, и 8 исследований, сопоставляющих сальметерол и сальбутамол (альбутерол); исследования включили 62 630 пациентов с бронхиальной астмой (в том числе 2380 детей); в 6 исследованиях не было получено серьезных побочных реакций, вместе с тем отмечено:
1) достоверное увеличение нефатальных серьезных побочных реакций при сопоставлении сальметерола и плацебо;
2) при регулярном применении сальметерола один дополнительный нефатальный побочный эффект отмечается через 28 недель у каждого 188-го пациента;
3) отсутствие достоверного роста нефатальных серьезных побочных реакций по сравнению с сальбутамолом;
4) смертность от всех причин была несколько выше (но статистически недостоверно) при сопоставлении сальметерола и плацебо;
5) в двух больших исследованиях (SNS, SMART) в группе пациентов, принимавших сальметерол и не получавших базисную терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС), отмечено достоверное повышение риска смертности от астмы по сравнению с сальбутамолом и плацебо;
6) существующих данных недостаточно для сопоставления данных у детей и взрослых. У детей не было получено достоверного увеличения фатальных и нефатальных серьезных побочных реакций при сравнении сальметерола и сальбутамола.

Вот, пожалуй, и все. Так в чем же драматизм ситуации? Что нового, до сих пор не известного описали авторы? Что послужило основанием для устрашающего воззвания (цитирую: «Они заставляют нас сегодня пересмотреть алгоритм назначения сальметерола при бронхиальной астме при проведении базисной терапии. Следует признать нецелесообразным применение монотерапии сальметеролом и еще раз пересмотреть показания к длительному назначению сальметерола в комбинации с ингаляционными кортикостероидами»)? Эту цитату я постараюсь прокомментировать поподробнее, так как налицо некомпетентность авторов и сделанный ими вывод может ввести в заблуждение врачей.

О том, что β₂-агонисты пролонгированного действия не должны приниматься в качестве монотерапии, знает каждый уважающий себя врач, не говоря уже о пульмонологах и аллергологах. И мне непонятно мнение В.А. Феклина и соавторов, которые утверждают, что большинство больных бронхиальной астмой в Украине получают β₂-агонисты пролонгированного действия в чистом виде.

Смею заметить, что пульмонологи Украины уже в течение 10 лет работают в рамках утвержденных Министерством здравоохранения Украины приказов, в которых даны четкие, конкретные рекомендации по лечению бронхиальной астмы. Нынешний, третий по счету государственный согласительный документ — Приказ № 128 МЗ Украины — принят в 2007 году, и в нем, как и в предыдущем Приказе № 499, принятом в 2003 г., подчеркивается, что β₂-агонисты пролонгированного действия должны приниматься только в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами, а их самостоятельное использование не рекомендуется. Идео­логия украинских согласительных документов во многом совпадает с рекомендациями Европейского респираторного общества и консенсусами, принятыми в большинстве стран Европы. Ни в одном из них не сказано, что β₂-агонисты должны применяться в монотерапии, наоборот, подчеркивается, что это недопустимо. Что же касается комбинированной терапии (β₂-агонисты пролонгированного действия + ИГКС), то именно с ней связывают громадный прогресс в борьбе с бронхиальной астмой.

Теперь хочу акцентировать внимание читателей и авторов обзора на бронхиальной астме у детей, так как последние, судя по выходным данным, имеют к ней прямое отношение. Никогда ранее не позволял себе освещать эти проблемы, так как я около 30 лет занимаюсь «взрослой» пульмонологией. Но если детские аллергологи из Харькова и их коллеги из Харьковского национального медицинского университета (может, среди них есть и «взрослые» пульмонологи) так смело судят обо всем, то я вынужден поделиться с ними и своими знаниями. Исходящие от вас предостережения явно запоздали и на сегодня не актуальны. В Украине еще в 2005 году начал обсуждаться, а в 2006 году был издан Приказ № 17 «Про впровадження протоколів діагностики та лікування алергічних хвороб у дітей», в котором на странице 12 черным по белому изложено, как лечить БА у детей и ни слова, представьте себе, о монотерапи β₂-агонистами — только об их комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Не удивлюсь, если вас не впечатлит этот документ; тогда убедительно вас прошу, ознакомьтесь с консенсусом по педиатрической бронхиальной астме Practical Allergology (PRACTALL), который вышел в 2008 году и был поддержан Европейской академией аллергии и клинической иммунологии (ЕААС) и Американской академией аллергии, астмы и иммунологии (ААААІ), и где указывается, что комбинированная терапия обеспечивает высокий уровень контроля над течением БА. Аналогичной точки зрения придерживаются авторы национальной программы России «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», принятой в 2008 г.

С моей точки зрения, для детских аллергологов и пульмонологов страны было бы значительно полезнее ознакомиться с положениями перечисленных выше документов, чем пугать их обзорами, данные которых уже давно перестали быть актуальными.

Увлекшись подробностями Кокрейновского обзора, авторы пропустили новость, которая еще в 2005 году была обнародована в медицинской литературе, а также через Интернет, что согласно рекомендациям FDA β₂-агонисты пролонгированного действия должны приниматься только в сочетании с ингаляционными кортикостероидами. Следовательно, только безграмотный врач может назначить их в монотерапии. Что же касается комбинации β₂-агонистов с ингаляционными кортикостероидами, то имеется множество работ, демонстрирующих их высокую безопасность и эффективность. А мнение относительно того, что комбинация сальметерол/флютиказон опасна из-за сальметерола, мягко говоря, не выдерживает никакой критики.

Для подтверждения этого приведу несколько примеров. Одним из самых назначаемых в мире комбинированных препаратов для лечения БА является Серетид, в состав которого входят сальметерол и флютиказон.

До недавнего времени он был единственным на рынке Украины из препаратов данного класса, несколько позже был зарегистрирован еще один комбинированный препарат, сочетающий в себе будесонид и формотерол. Эти препараты как у нас, так и в большинстве стран мира рекомендованы для лечения бронхиальной астмы, в том числе и у детей. В доступной мне литературе я не находил экстраполяций относительно того, что если в комбинацию входит β₂-агонист пролонгированного действия, то это лекарство в целом опасно для человека. Наоборот, известно, что данные доказательного уровня по безопасности флютиказона/сальметерола позволили глобальной инициативе по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA), Британскому торакальному обществу, Национальному институту здоровья США (NIHA) рекомендовать комбинированные препараты в качестве предпочтительной базисной терапии, когда применение только противовоспалительной терапии не позволяет достигнуть контроля над астмой. В частности, в GINA 2008 сказано: «Добавление ингаляционных β₂-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β₂-агонистах и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над астмой у большого числа больных и на меньшей дозе ингаляционных глюкокортикостероидов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикостероидами».

И последнее, чтобы развенчать вашу реплику относительно пересмотра показаний к назначению сальметерола в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Начиная с 2000 года в США сальметерол/флютиказон был назначен 106 млн больных.

Во всем мире данные о побочных реакциях включаются в ежегодные отчеты по фармакобезопасности, исходя из которых вносятся изменения в инструкции и пересматриваются показания к назначению лекарств. Пока там тихо, зато у нас, с вашей точки зрения, может возникнуть классический «треугольник смерти». Не возникнет, будьте спокойны!

Эпидемия пересмотров поразила нашу страну. Пересматривают Конституцию, межгосударственные договоренности, границы! Наше медицинское сообщество лишь недавно приобщилось к мировой практике работы по протоколам. Причем пульмонологи («взрослые») сделали это одними из первых в стране. Одними из первых в стране украинские пульмонологи регулярно их дополняют. Непросто идет процесс внедрения протоколов в повседневную практику врачей разных специальностей. Поэтому считаю, что если есть сомнения и тревоги относительно того или иного алгоритма лечения, то они должны быть серьезно аргументированы и обсуждены. А обзоры, которые идут вразрез с принятыми международными и национальными согласительными документами, авторы должны сопровождать не паническими заголовками, а трактовками, всесторонне обоснованными с позиций медицины, основанной на доказательствах.