Газета «Новости медицины и фармации» 10(284) 2009

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни. В частности, сегодня средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 75–80 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным и равняется примерно 48–50 годам. Таким образом, практически треть жизни женщины проходит в климактерическом периоде или климактерии [7].

Климактерий — это период жизни женщины, характеризующийся общими возрастными инволюционными нарушениями в организме, на фоне которых происходят возрастные изменения репродуктивной системы [9]. Климактерический период в определенной степени служит проявлением общих механизмов старения и является в известной степени уникальным периодом, поскольку в его реализации задействованы как физиологические, так и патологические механизмы. Естественность, физиологичность климактерия определяется тем, что закономерное возрастное выключение репродуктивной функции реализуется в определенном возрасте у каждой женщины. В свою очередь, патологический характер климактерия связан с наблюдающимся при этом стойким нарушением гомеостаза, приводящим в конечном счете к ослаблению жизнедеятельности организма.

В норме у женщин в постменопаузе изменения деятельности различных систем обеспечивают адекватную реакцию для реализации адаптационного поведения организма. Однако возникновение даже минимальных нарушений в центральных регулирующих механизмах на фоне возрастных нарушений деятельности гипоталамуса и лимбической системы может служить основой для дезадаптации организма («срыва адаптации») в окружающей среде, то есть проявлением болезни, как это отмечается при возникновении климактерического синдрома. В этом случае любой раздражитель приводит к кризису адаптационных механизмов и возникновению патологических реакций разной интенсивности и длительности [13].

Непосредственной причиной развития климактерия является угасание функции гонад с соответствующим снижением уровней половых гормонов (эстрогенов, прогестинов, андрогенов) и повышением содержания гонадотропинов (ЛГ, ФСГ). В то же время фундаментом, определяющим преимущественное течение данного периода по физиологическому или патологическому типу, служит состояние адаптационно-компенсаторных процессов в ЦНС. В связи с этим среди наиболее частых клинических проявлений климактерического синдрома отмечаются именно нарушения деятельности мозга, связанные с ослаблением его адаптационных возможностей.

К упомянутым нарушениям следует отнести [7]:
— когнитивные;
— психоэмоциональные;
— вегетативно-регуляторные;
— астенические;
— болевые;
— цереброваскулярные;
— психосоциальные.

Отдельно следует остановиться на когнитивных нарушениях в течение климактерического синдрома — во многом из-за определенной недооценки их значимости в развитии данной патологии практическими врачами-гинекологами.

Упомянутые когнитивные нарушения проявляются прежде всего снижением памяти, умственной работоспособности и продуктивности, способности к планированию деятельности, а также скорости переключения. Особенно стрессогенным для женщин является ухудшение памяти, нередко расцениваемое ими как начало старческой деменции. Однако в подавляющем большинстве случаев эти нарушения памяти не являются истинными, то есть имеющими нейродегенеративную природу, а носят функциональный характер и являются обратимыми. Важно помнить, что нарушения памяти при климаксе также нередко связаны с расстройствами внимания на эмоциональной почве.

В итоге когнитивные нарушения становятся не просто одним из симптомов в рамках климактерического синдрома, а, приобретая роль мощного стрессогенного фактора, провоцируют и усугубляют возникающий срыв адаптации, то есть становятся важным звеном патогенеза данной патологии.

Не меньшее значение в данной ситуации приобретают и психоэмоциональные расстройства, нередко доминирующие в клинической картине, — депрессивные, истерические, тревожные, ипохондрические, фобические реакции [12], и связанные с психоэмоциональными психовегетативные расстройства (как перманентные, так и пароксизмальные).

Отдельного упоминания заслуживает частое развитие при климактерии болевых синдромов различного генеза (как чисто психогенных, так и связанных с патологической реакцией на естественные болевые ощущения, в частности с локализацией в половых органах). Данные болевые синдромы могут существенно ухудшать психоэмоциональное состояние женщины и сопутствующую тревожно-депрессивную симптоматику.

Наконец, весьма актуальной с медицинской и медико-социальной точек зрения является выраженная астенизация — физическая и психическая — в рамках климактерического синдрома. Согласно современным представлениям, астенический синдром можно рассматривать как патологически измененную реакцию адаптации нервной системы в ответ на физические и психические перегрузки, экзо- или эндогенные интоксикации, сосудистые расстройства и т.д., а также на возрастные изменения процессов нейрогуморальной регуляции. Именно астения и связанные с ней нейрометаболические нарушения в значительной степени формируют фундамент дальнейших функциональных изменений в деятельности мозга, приводящих в итоге к развитию психоэмоциональных и психосоциальных расстройств.

Вышеупомянутые расстройства, в свою очередь, способствуют формированию психосоциальных нарушений. В период климактерия отмечены трудности адаптации, повышается чувствительность к социальному стрессу, появляются затруднения в контактах, социальная изоляция, замкнутость, возникают профессиональные трудности, семейные проблемы. Все это приводит к существенному снижению качества жизни женщины, провоцирует страх перед данным этапом жизни, способствует формированию сопутствующей неврологической и соматической патологии.

Для того чтобы обеспечить адекватную терапию климактерического синдрома, необходимо вкратце коснуться конкретных механизмов дезадаптационных процессов в ЦНС в данном периоде. Особенно важно подчеркнуть, что эти механизмы свойственны естественному, физиологическому старению, однако, усиливаясь в рамках климактерического синдрома, способствуют развитию уже патологических изменений в мозге, усугубляющих гормональный дефицит и формирующих порочный круг, лежащий в основе клинической манифестации упомянутых изменений.

В основе развития данных нарушений в ЦНС лежат сдвиги как на нейрональном, так и на системном уровне.

Важнейшую роль в процессах старения мозга и, соответственно, снижения его адаптационного потенциала играют нарушения деятельности нейрона, в частности ослабление энергетических процессов (биосинтез макроэргических фосфатов, окислительное фосфорилирование и т.д.) и биосинтеза белка, нарушения проницаемости мембран, активация свободнорадикальных процессов и др. [1, 14, 26]. Отмеченные сдвиги непосредственно определяют нарушения когнитивной и психоэмоциональной сферы, вегетативный дисбаланс и т.д.

С другой стороны, при старении в целом и при климактерическом синдроме в частности возникает дисбаланс в активности различных нейромедиаторных систем мозга.

Так, достаточно хорошо известен феномен ослабления катехоламинергической нейромедиации на фоне относительной активации серотонинергических процессов в период климактерия, что приводит к рассогласованию деятельности катехоламин- и серотонинергических систем и способствует развитию как вегетативных (приливы, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений), так и психоэмоциональных (психастения, перепады настроения) симптомов [12, 13]. До недавнего времени меньше внимания уделялось изменениям холинергической системы в рамках климактерического синдрома. Однако сейчас все большая роль в развитии центральных симптомов при данной патологии, в частности когнитивных нарушений, отводится ослаблению холинергических процессов [19]. Согласно последним данным, естественное возрастное снижение активности холинергических процессов усугубляется нарастающим эстрогенным дефицитом, что способствует повышению риска развития деменций у женщин с выраженным климактерическим синдромом [18, 19].

Кроме того, необходимо упомянуть о том, что возрастные рамки развития климактерического синдрома коррелируют с формированием атеросклеротических изменений сосудов головного мозга и начальными проявлениями цереброваскулярной недостаточности как одной из наиболее характерных форм возрастзависимой патологии. Отмеченные нарушения приводят к развитию той или иной степени хронической ишемии мозга, играющей важнейшую роль в проявлениях когнитивной, психоэмоциональной, вегетативной и астенической симптоматики в период климактерия.

Таким образом, патогенез психоневрологических патологических проявлений в рамках климактерического синдрома достаточно сложен и включает в себя как нейрометаболические, так и нейромедиаторные и сосудистые нарушения, тесно связанные между собой в патогенетическом плане. Поэтому при разработке фармакотерапевтических подходов к лечению данного состояния важно учитывать следующие обстоятельства:
1) необходимость воздействия на центральные нейрональные и системные механизмы старения мозга и патогенеза климактерического синдрома;
2) необходимость применения средств с комплексным механизмом действия, минимизирующих вынужденную в данной ситуации полипрагмазию;
3) необходимость максимальной безопасности проводимой фармакотерапии;
4) возможность совместного назначения препаратов нейро- и психотропного типа действия совместно с гормональной заместительной терапией и соматотропными средствами (минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия).

В максимальной степени перечисленным требованиям соответствует назначение ноотропных средств.

Как известно, в основе действия ноотропов на ЦНС лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный [3, 16]. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, а некоторые из них непосредственно оказывают нормализующее влияние на психоэмоциональную сферу.

Далее. Известна роль ноотропных средств в нормализации нарушенных при различных формах патологии корково-подкорковых взаимосвязей, определяющих полноценность регуляции эмоциональной сферы и вегетативных функций. В настоящее время является доказанным участие ноотропов в обеспечении деятельности как коры головного мозга, так и лимбико-ретикулярного комплекса, и в частности гиппокампа [3, 29]. Таким образом, применение ноотропов в условиях климактерического синдрома можно рассматривать как комплексное, интегральное воздействие на центральные механизмы развития данного синдрома в отличие от большинства других используемых в данном случае нейро- и психотропных средств (седативные, анксиолитики, антидепрессанты), оказывающих влияние только на отдельные составляющие возникающего регуляторного дисбаланса. Кроме того, многие из этих средств по сравнению с ноотропами являются весьма проблемными в плане безопасности и развития многих нежелательных побочных реакций, что в условиях полипрагмазии, в той или иной степени неизбежной при климактерическом синдроме, существенно повышает риск проводимой фармакотерапии.

Важнейшим механизмом действия ноотропов является их влияние: 1) на биосинтетические процессы в мозге, то есть стимуляция процессов биосинтеза белковых структур в различных регионах ЦНС; 2) на энергетические процессы в мозге, то есть улучшение под их влиянием процессов энергообеспечения, тканевого дыхания, накопления макроэргических соединений; 3) на нейромедиаторные процессы в мозге, то есть нормализация нарушенного при различных негативных воздействиях баланса нейромедиаторов [6].

Классические препараты ноотропов, несмотря на наличие более или менее выраженного вазотропного компонента действия, все же не обладают достаточно выраженным эффектом в отношении нормализации мозгового кровообращения, что является необходимым условием комплексного нейротропного воздействия при климактерическом синдроме. Поэтому особое значение в данной ситуации приобретает использование специфических вазотропных средств.

В основе эффектов вазотропных препаратов лежит прямое влияние на сосудистую стенку. Ряд лекарственных средств данной группы обладает направленным действием в отношении сосудов головного мозга. Под влиянием вазотропов либо просто наблюдается вазодилатация, либо реализуется комплексное вазорегулирующее действие, устраняющее явления сосудистого спазма, нормализуется вязкость крови, кислородтранспортная функция эритроцитов, улучшается метаболизм в сосудистой стенке. В результате вазотропы, в свою очередь, обладают в определенной степени и ноотропным эффектом, улучшая обменные процессы в нейронах и оказывая фармакопрофилактическое действие в отношении развития всего комплекса психопатологической симптоматики в период климактерия.

В итоге наиболее желательным инструментом воздействия на расстройства адаптации ЦНС при климактерическом синдроме является применение лекарственного средства, обладающего комплексным, сбалансированным и равно эффективным ноотропным и вазотропным действием.

Здесь следует подчеркнуть, что препараты антидепрессантов и анксиолитиков, достаточно широко применяемые в гинекологической практике, не могут рассматриваться в данном качестве в силу относительной узости своего клинико-фармакологического спектра (воздействие на депрессивную либо тревожную симптоматику), неблагоприятного во многих случаях влияния на когнитивные функции, а также из-за нередко значимых психотропных и соматических побочных эффектов, существенно ограничивающих возможности данных средств. Поэтому упомянутые препараты следует оценивать лишь в качестве инструментов сопутствующей терапии при выраженных тревожных или депрессивных проявлениях в рамках климактерического синдрома, отдавая приоритет именно ноотропному и вазотропному воздействию.

Одним из препаратов, характеризующихся своеобразным комплексным ноотропным, нейрометаболическим и особенно нейромедиаторным эффектом в сочетании с мощным вазотропным действием, является винкамин (Оксибрал), который по своим клинико-фармакологическим параметрам может рассматриваться сегодня как препарат выбора в реализации стратегии нейрофармакотерапии в период климактерия. Являясь натуральным соединением, Оксибрал обладает разносторонними и своеобразными фармакологическими эффектами в отношении ЦНС.

Прежде всего следует упомянуть о нейрометаболическом действии Оксибрала как основе его благоприятных когнитивных, психоэмоциональных, антиастенических и цереброваскулярных эффектов. Фундаментом поликомпонентного нейрометаболического действия Оксибрала являются прежде всего антигипоксические и антиоксидантные эффекты. Известно, что нарушения энергообеспечения нейронов и активация образования свободных радикалов играют важную роль в патогенезе возрастных и стресс-зависимых сосудистых нарушений в головном мозге [4, 5]. Оксибрал улучшает синтез макроэргических фосфорных соединений (АТФ, АДФ) и повышает устойчивость нейронов к гипоксии, связанной с ослаблением мозгового кровотока [10, 24]. Таким образом, Оксибрал эффективно воздействует на основные звенья повреждения мозга при климактерическом синдроме как характерной возраст-зависимой патологии.

Нейромедиаторные механизмы действия Оксибрала связаны со стимуляцией адренергических и холинергических процессов в ЦНС [4, 22], то есть именно тех нейромедиаторных систем, деятельность которых в наибольшей степени ослабляется при старении и климаксе [2, 14, 19] и играет ведущую роль в развитии психоэмоциональных и когнитивных нарушений.

Наконец, Оксибрал обладает комплексным вазотропным эффектом, не уступающим по своей широте и мощности классическим препаратам данной группы и направленным на стабилизацию мозгового кровотока в различных регионах головного мозга, улучшение мозговой микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови [17, 23].

В результате реализации отмеченных механизмов действия под влиянием Оксибрала наблюдается улучшение функционирования когнитивной сферы (память, внимание, восприятие новой информации и т.д.), психоэмоционального баланса, повышение психической и физической работоспособности, уменьшение явлений психастении, тесно коррелирующее с улучшением самооценки пациентками своего состояния и качества проведенного лечения.

Важнейшим достоинством Оксибрала в капсулах следует назвать хороший уровень безопасности. Было доказано, что Оксибрал хорошо переносится пациентами, не обладая биологической, гематологической токсичностью и побочным действием на почки и печень [8].

Таким образом, Оксибрал с точки зрения своих клинико-фармакологических эффектов представляет собой оптимальный ноотропный препарат для лечения когнитивных, психоэмоциональных и астенических расстройств в рамках климактерического синдрома. Это кажется особенно актуальным в связи с распространенностью представлений о достаточности применения эстрогенной заместительной терапии для коррекции упомянутых расстройств. В то же время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что положительное влияние эстрогенов на когнитивные и психоэмоциональные функции отмечается только на начальных, но не на более поздних стадиях менопаузы [21, 28].

Поэтому в целом саму по себе эстрогенную заместительную терапию не следует рассматривать как инструмент коррекции психоневрологической симптоматики при климактерическом синдроме. С этой целью в рамках комплексной терапии на ранних стадиях менопаузы целесообразно применение ноотропов на фоне эстрогенов, а на более поздних — применение только ноотропных средств.

Особо следует отметить, что в ряде случаев при климактерическом синдроме возникает необходимость применения помимо ноотропов и вазотропов лекарственных средств с целью воздействия на центральные регуляторные механизмы, ответственные за поддержание психоэмоционального и вегетативного баланса, — на нормализацию адаптогенного потенциала организма путем коррекции нарушенного баланса межцентральных взаимоотношений, то есть препаратов — «стабилизаторов» и «гармонизаторов» функций ЦНС на различных уровнях структурно-функциональной организации мозга (системном, клеточном, молекулярном).

В этом плане все большее внимание в последнее время привлекают магнийсодержащие препараты.

Важнейшая физиологическая роль магния связана с его центральным действием. Магний служит естественным антистрессовым фактором, тормозя развитие процессов возбуждения в центральной нервной системе и снижая чувствительность организма к внешним воздействиям. Механизмы данных эффектов определяются способностью магния стабилизировать нейрональные мембраны и нормализовать их фосфолипидный состав и проницаемость для различных ионов [20].

В настоящее время доказана роль недостаточности магния в развитии самых разнообразных форм психосоматической патологии, в частности артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нейроциркуляторной дистонии (НЦД), а также в развитии церебральных сосудистых кризов и сопряженных с ними психогенных синдромов — психастении, депрессии, тревоги, фобий, когнитивных нарушений [11, 20, 27]. Учитывая частоту развития вышеперечисленных форм психосоматики на фоне климактерического синдрома, возможность фармакопрофилактического воздействия препаратов магния при климаксе представляется достаточно обоснованной. Особого внимания в связи с этим заслуживает сочетание магния с витамином В6 (пиридоксином), обладающим хорошо известным нейро-, кардио- и гепатотропным действием, а также потенцирующим физиологические эффекты магния.

Одним из перспективных комбинированных лекарственных средств, содержащих магний и пиридоксин, является препарат Магвит В₆.

Магвит В₆ представляет собой кишечнорастворимые таблетки, в состав которых входит 470 мг магния лактата дигидрата (эквивалентного 48 мг Mg²⁺) и 5 мг пиридоксина (витамина В₆). Его применение позволяет обеспечить высокую степень биодоступности упомянутых ингредиентов, длительность сохранения максимальных концентраций магния в плазме. Наконец, Магвит В₆ является наиболее экономически доступным препаратом подобного рода.

Таким образом, комбинированная терапия препаратами ноотропного и вазотропного типа действия (Оксибрал) в сочетании с нейротропными вегетостабилизаторами и адаптогенами (Магвит В₆) позволяет обеспечить комплексное нейрофармакологическое воздействие на все центральные звенья развития психопатологической, психовегетативной и психастенической симптоматики при климактерическом синдроме. В этом плане фармакотерапевтический и фармакопрофилактический потенциал рассмотренных средств в гинекологии представляется весьма многообещающим.

Статья опубликована
при поддержке компании
«ГлаксоСмитКляйн»