Газета «Новости медицины и фармации» 10(284) 2009

По данным ВОЗ, за последние 20 лет имеет место тенденция к росту числа заболеваний печени, ведущих к повышению показателя смертности населения. Сегодня в мире количество людей с различной гепатобилиарной патологией превышает 2 млрд. В разных странах СНГ ежегодно регистрируется от 500 тыс. до 1 млн человек с хроническими заболеваниями печени. Этому способствуют увеличение уровня распространенности гепатовирусных инфекций, особенности ритма жизни современного человека: стрессы, неправильный режим питания, злоупотребление алкоголем, рост численности пациентов с метаболическим синдромом, другие хронические заболевания. Особую роль в увеличении патологии печени играет неконтролируемый прием большого количества лекарственных препаратов.

Основным направлением в лечении хронических диффузных заболеваний печени является этиологическое — использование лекарственных средств, воздействующих на причину возникновения патологического процесса. Одной из составляющих патогенетической терапии являются препараты, которые принято объединять понятием «гепатопротекторы». К этой группе относят лекарственные средства, повышающие функциональную способность клеток печени к синтезу, дезинтоксикации и выведению биологических продуктов, поддерживающие устойчивость гепатоцитов к патогенным воздействиям (в том числе алкоголя) и способствующие сохранению и восстановлению структуры и функции гепатобилиарной системы [3]. Эти препараты стабилизируют гомеостаз печеночной паренхимы:
— активизируют внутриклеточный обмен веществ и работу ферментных систем печени;
— подавляют перекисное окисление липидов и разрушение клеточных мембран;
— связывают свободные радикалы;
— стимулируют синтез белка и регенеративно-репаративные процессы.

К числу таких препаратов принадлежит Карсил^® Форте, производимый болгарской фармацевтической компанией «Софарма».

Карсил^® Форте содержит 163,6–225,0 мг сухого экстракта плодов расторопши пятнистой, что эквивалентно 90 мг силимарина, определенного по силибинину методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (этот метод утвержден Европейской фармакопеей).

Более 2000 лет в народной медицине использовали целебные качества расторопши пятнистой, и только в XX в. ученые раскрыли ее тайны, исследовав биохимический состав. Сегодня расторопша — одно из самых изученных растений, активные компоненты которого обладают гепатопротекторными свойствами.

В 60-х годах прошлого столетия было показано, что силимарин представляет собой комплекс флавоноидов силибинина, силикристина и силидианина. Считают, что среди них основным активным ингредиентом является силибинин, на долю которого приходится 80–90 % экстракта [2]. Согласно фармакокинетическим исследованиям, после однократного приема внутрь силимарин быстро всасывается в пищевом канале, достигая максимальной концентрации в крови через 30–60 мин. При регулярном приеме постоянный уровень в крови устанавливается на вторые сутки. Силимарин накапливается преимущественно в печени и почках, не связывается с нуклеиновыми кислотами. Большая часть силимарина обнаруживается в цитоплазме гепатоцитов, в то время как в ядрах его концентрация в 100–200 раз меньше. После приема силимарина внутрь в дозе 500 мг период полувыведения из крови не превышает 6,3 ч, С_max — 340 нг/мл [4]. Комплекс флавоноидов метаболизируется в печени путем конъюгации с глюкуроновой и серной кислотами, не влияя на микросомальную систему окисления, поэтому совместное применение с другими препаратами не отражается на их фармакокинетике и фармакодинамике. В то же время при флавоноидной недостаточности метаболизм лекарств в печени ослабляется. Силимарин выделяется в основном с желчью; незначительное количество — с мочой. Глюкурониды и сульфаты силимарина, находящиеся в желчи, попадают в кишечник, где расщепляются ферментами кишечной микрофлоры. Образующийся при этом силимарин вновь реабсорбируется. Таким образом, создается энтерогепатическая циркуляция препарата, сохраняющаяся еще некоторое время после завершения курса лечения.

Силимарин относят к категории малотоксичных веществ. В терапевтических дозах он не оказывает негативного действия на организм человека.

Механизм гепатопротекторного действия силимарина обусловлен мембраностабилизирующим, антиоксидантным и метаболическим эффектами. При повреждении печени различного генеза (вирусного, алкогольного, лекарственного и т.п.) происходит повышение выработки свободных радикалов, которое сопровождается повреждением митохондрий гепатоцитов. Нарушение процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях сопровождается развитием энергетического дефицита и гибелью клеток. Избыток соединений перекисного окисления также играет важную роль в фиброгенезе, активируя звездчатые клетки печени и усиливая продукцию внеклеточного матрикса.

Антиоксидантный эффект обусловлен наличием фенольной структуры в молекуле силибинина, благодаря чему он взаимодействует с активными формами кислорода и свободными радикалами в печени, превращая их в менее агрессивные соединения. Кроме того, препарат активирует собственные системы защиты тканей от продуктов перекисного окисления (глутатионредуктазу и супероксиддисмутазу), что способствует предотвращению разрушения клеточных структур. Показано, что in vitro антиоксидантная активность силимарина в 10 раз выше по сравнению с таковой токоферола [1]. Силимарин защищает от действия подобных агентов не только клетки печени, но и клетки крови, повышая их осморезистентность.

Недавние исследования in vitro показали, что силимарин может обладать противовоспалительными свойствами за счет подавления синтеза провоспалительного лейкотриена В4 в купферовских клетках. Силимарин препятствует тканевому воспалению также путем ингибирования миграции нейтрофилов, купферовских клеток, синтеза лейкотриенов и образования простагландинов. При его использовании уменьшается проницаемость мембран, клинически отмечается снижение уровней печеночных трансфераз, γ-глутаминтрансферазы. Кроме того, получены данные о способности силимарина снижать содержание холестерина и липопротеидов низкой плотности в крови при дислипидемии [6].

Важной направленностью метаболического действия силимарина является способность стимулировать синтез белков и поддерживать процесс регенерации гепатоцитов. Силимарин индуцирует синтез РНК; при этом скорость транскрипции ДНК в малигнизированных клетках, а также скорость их деления не повышаются, что исключает возможность стимуляции опухолевого роста. При действии этанола нейтрализует его негативное влияние на печень, стимулируя синтез фосфатидилхолина.

Некоторые исследования предполагают, что силимарин тормозит развитие фиброза. Антифибротический эффект этого препарата состоит из прямого и опосредованного действия. Прямой антифибротический эффект обусловлен стимуляцией фермента коллагеназы, расщепляющей компоненты соединительной ткани в пространстве Диссе. При пероральном приеме у крыс силимарин дозозависимо снижает накопление коллагена. Опосредованное влияние достигается в результате связывания продуктов перекисного окисления, купирования очагов некроза гепатоцитов и снижения активности звездчатых клеток, продуцирующих компоненты соединительной ткани. In vitro силимарин блокирует пролиферацию купферовских клеток и снижает выделение трансформирующего фактора роста β.

Механизм защитного действия силимарина при алкогольных поражениях печени объясняется его способностью блокировать выработку ацетальдегида (токсичного промежуточного продукта, образующегося в процессе метаболизма этилового спирта), а также его антиоксидантной активностью. Силибинин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотропных ядов. Это свойство лежит в основе его лечебного действия при отравлении разнообразными ядовитыми веществами, в частности α-аманитином (ядом бледной поганки). Применение силимарина в дозе 20–48 мг/кг массы тела в сутки показано в качестве антидотной терапии при отравлении бледной поганкой. С этой же целью силимарин назначают при поражениях печени, вызванных ишемией, радиацией, перегрузкой железом, четыреххлористым углеродом и парацетамолом [1, 6, 8].

В клиническом исследовании, цитированном в обзоре Saller и соавт., 2001 г., пациентов с алкогольным заболеванием печени и повышенными уровнями трансаминаз распределяли на две группы: одной из них был назначен силимарин, а второй — плацебо [5]. В группе с силимарином наблюдали статистически значимое понижение уровней S-SGPT (S-ALAT) и S-SGOT (S-ASAT) по сравнению с плацебо. Уровни общего сывороточного и связанного билирубина уменьшились в большей степени у лечившихся силимарином по сравнению с плацебо, но различия не были статистически значимыми. Гистологические исследования показывали нормализацию тканевых изменений чаще у пациентов в группе с силимарином, чем в группе плацебо. Сделан вывод о возможности применения силимарина в качестве дополнительного средства для лечения алкогольной болезни печени [10].

При алкогольной болезни печени назначение силимарина в дозе 420 мг/сут в течение 6 мес. способствовало значительному увеличению активности супероксиддисмутазы в энтероцитах и лимфоцитах (при исходно сниженных значениях), повышению активности глутатионпероксидазы и содержания веществ с сульфгидрильными группами в сыворотке. Одновременно имело место существенное снижение концентрации веществ, проявляющих свойства окислителей (малонового диальдегида и др.) в сыворотке крови. Это свидетельствует об увеличении антиоксидантного потенциала тканей [7]. Длительное назначение препарата (около 6 мес.) способствует снижению активности цитотоксического звена (содержания цитотоксических лимфоцитов CD8+) и продукции γ-глобулинов [6]. 

Для замедления прогрессирования поражения печени при хроническом вирусном гепатите С до стадии цирроза предложена «тройная антиоксидантная схема», в состав которой вместе с силимарином входят тиоктовая кислота и селен [5]. По мнению B.M. Berkson и соавт., такая терапия способствует подавлению воспалительно-некротической реакции в печени, торможению развития фиброза и снижает риск злокачественной трансформации гепатоцитов. 

При внутрипеченочном холестазе у беременных применение силимарина позволяет достичь уменьшения выраженности кожного зуда и улучшения показателей печеночного комплекса [1, 6]. Все приведенные эффекты имеют до конца не изученные механизмы.

Недавно был проведен систематический обзор 700 научных публикаций, посвященных использованию силимарина как стандартизированной смеси флавоноидов [9]. В результате анализа представленных публикаций был сделан вывод о естественном воздействии силимарина на организм человека и его высокой клинической эффективности благодаря сочетанию выраженного гепатопротекторного действия и хорошего профиля безопасности. ВОЗ включила расторопшу пятнистую (Silybum Marianum) — силимарин — в «Монографию ВОЗ по избранным медицинским растениям» со следующими основными терапевтическими показаниями: вспомогательное лечение острого и хронического гепатита и цирроза, вызванного алкоголем, лекарствами и токсинами [11].

Применение Карсила^® Форте, содержащего 90 мг силимарина в 1 капсуле, показано:
— при хронических заболеваниях печени (хронических гепатитах, циррозе печени, жировой дегенерации печени вследствие перенесенного вирусного гепатита);
— при токсических поражениях печеночной паренхимы (хроническом алкоголизме, интоксикации галогенизированными углеводородами, ядом бледной поганки, соединениями тяжелых металлов и некоторыми лекарственными средствами);
— при нарушениях липидного обмена;
— при приеме потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов

Благодаря более высокому содержанию силимарина (90 мг в 1 капсуле) всего 1–2 капсул Карсила^® Форте в сутки достаточно для лечения поражений печени легкой и умеренной степени. Это, значительно уменьшает вероятность пропустить очередной прием препарата в течение дня.

Применение Карсила^® Форте способно существенно повысить приверженность к лечению пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Карсил^® Форте — это новая страница хорошо известного и востребованного препарата на основе силимарина:
— воздействует на несколько патогенетических звеньев повреждения печени;
— содержит повышенное количество силимарина — 90 мг в 1 капсуле;
— удобен в применении — всего 1–2 капсул в сутки достаточно для лечения поражений печени легкой и умеренной степени.